HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 5772-00535
FECHA HORA 13:44:36
28 3 2022 CODIGO DEL ASEGURADO 2-19891295 NRO. HISTORIA CLÍNICA 90827

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

5772 CENTRO MATERNO INFANTIL SANTA LUZMILA II 7634 HOSPITAL SERGIO E. BERNALES

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA-GINECOLOGÍA GENERAL CONSULTA EXTERNA-GINECOLOGÍA GENERAL

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
19891295 CONSTANTINA QUISPE BENDEZU

FECHA NACIMIENTO 16/07/1951 EDAD 70 Año(s) 8 Mes(es) 12 día(s) SEXO FEMENINO CELULAR 993097580

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

JR.LOS GLADIOLOS 121 JUNIN HUANCAYO EL TAMBO

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

PAC MUJER DE 7O AÑOS, REFIERE QUE HACE MASDE 2 AÑOS NOTA BULTO POR LA VAGINA, EL CUAL PROTUYE EN FORMA COMPLETA, REFIERE ADEMAS
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO,G4P4004, ANTECEDENTES DE VARICES EN MIEMBROS INFERRIORES, NO DIABETES , NO HIPERTENSION ARTERIAL,

ANAMNESIS

(T°) 37.00 (PA) 110/78 (FR) 21 (FC) 88

PACIENYE EN APARENTE ESTADO GENERAL, RESTO DIFERIDO POR SER PACIENTE DE ATENCION REMOTA

EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 N812 - PROLAPSO UTEROVAGINAL INCOMPLETO TIPO: DEFINITIVO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA

PARA TRATAMIENTO QUIRURGICO TELEFONO DE PACIENTE 993097580

DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

ALFREDO SALOMON DURAND ESTRADA ALFREDO SALOMON DURAND ESTRADA

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO GINECO-OBSTETRA MEDICO GINECO-OBSTETRA

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE