HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 1009-02078
FECHA HORA 10:13:24
1 9 2023 CODIGO DEL ASEGURADO 2-45075058 NRO. HISTORIA CLÍNICA 45075058

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

1009 ULIACHIN 979 HOSPITAL REGIONAL DR. DANIEL ALCIDES CARRION GARCIA

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA MEDIC. DE REHAB. / MEDICINA FÍS.Y REHAB.-REHABILITACIÓN FÍSICA

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
45075058 OCTAVIO CASTAÑEDA JIMENEZ

FECHA NACIMIENTO 11/02/1986 EDAD 37 año(s) 6 mes(es) 18 día(s) SEXO MASCULINO CELULAR 964449250

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

JR. ZINC 1 URB CIUDAD REAL DE MINAS PASCO PASCO CHAUPIMARCA

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

PACIENTE SOLIICTA SU REFERENCIA PARA CONTINUAR SUS SESIONES EN MEDICINA FISICA Y REHABILTACIONANTECEDENTE HOPSITALIZADO EN UCI POR
PANCREATITITIS CRONICA

ANAMNESIS

(T°) 37.00 (PA) 90/60 (FR) 22 (FC) 74

AR SIN ALTEARCIONESACV SIN ALTERACIONESMI SIN ALTERACIONESSNC SIN ALTERACIONES

EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 K861 - OTRAS PANCREATITIS CRÓNICAS TIPO: REPETIDO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA

SS CONTINUAR TTO POR LA ESPECILAIDAD

DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO MEDICINA DE REHABILITACIÓN

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

ABEL NEMESIO BLANCO CAMPOS ABEL NEMESIO BLANCO CAMPOS

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO CIRUJANO GENERAL MEDICO CIRUJANO GENERAL

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE