HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 2085-02015
FECHA HORA 22:33:27
7 7 2023 CODIGO DEL ASEGURADO 2-76484691 NRO. HISTORIA CLÍNICA 79463

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

2085 ACLAS LOS ALGARROBOS 2084 HOSPITAL DE LA AMISTAD PERU - COREA SANTA ROSA II-2

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA-CARDIOLOGÍA

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
76484691 CARLOS ENRIQUE SULLON FERIA

FECHA NACIMIENTO 22/07/1999 EDAD 23 año(s) 11 mes(es) 21 día(s) SEXO MASCULINO CELULAR 915233153

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

ANGAMOS LAMBAYEQUE CHICLAYO CHICLAYO

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

PACIENTE B24, CON BUENA ADHERENCIA, QUIEN REFIERE PRESENTA DOLOR PRECORDIAL DESDE HACE 4 MESES, DE FORMA INTERMITENTE. ULTIMO
EPISODIO HACE 3 DIAS.TIENE ANTECEDENTES DE FAMILIARES QUE FALLECIERON CON DIFERENTES TIPOS DE CANCER.

ANAMNESIS

(T°) 36.50 (PA) 110/70 (FR) 16 (FC) 88

LUCIDO ORINETADO EN TIEMPO , ESPACIO Y PERSONA. APARENTEMENTE REGULAR ESTADO GERENAL,APARENTE REGULAR ESTADO DE HIDRATACION,
APARENTEMENTE REGULAR ESTADO DE NUTRICIÓN.TORAX Y PULMONES. MV PASA BIEN X ACP. NO RUIDOS AGREGADOS.CARDIOVASCULAR: RUIDIOS
EXÁMEN FÍSICO CARDIACOS RITMICOS REGULARES. NO SOPLOS.

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 I209 - ANGINA DE PECHO, NO ESPECIFICADA TIPO: PRESUNTIVO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA

DOLOR PRECORDIAL, NECESITA EVALUACION Y EKG

DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO CARDIOLOGÍA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

MONICA DEL ROSARIO VENTURA ACOSTA BLANCA VICTORIA ABAD DE VITE

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO CIRUJANO GENERAL ENFERMERA (O)

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO DE ENFERMEROS DEL PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE