Machine Translated by Google

ASQ Guía de bolsillo para Análisis

de raíz de la causa
Machine Translated by Google

También disponible en ASQ Quality Press:

Análisis de causa raíz: herramientas y técnicas simplificadas, segunda

edición Bjorn Andersen y Tom Natland Fagerhaug

Análisis de Causa Raíz y Mejora en el Sector Salud:

Una guía paso a paso
Bjørn Andersen, Tom Natland Fagerhaug y Marti Beltz

Caja de herramientas para la mejora de procesos empresariales, segunda edición

björn andersen

Mapeo de procesos de trabajo, segunda edición

Bjørn Andersen, Tom Natland Fagerhaug, Bjørnar Henriksen y Lars E.
Onsøyen

La guía de bolsillo para la mejora de la calidad de ASQ: historia básica, conceptos,

herramientas y relaciones Grace L. Duffy, editora

La caja de herramientas de calidad, segunda

edición Nancy R. Tague

Análisis de causa raíz: el núcleo de la resolución de problemas y la acción

correctiva Duque Okes

La guía de bolsillo ASQ para el certificado Six Sigma Black Belt TM

Kubiak

Manual de mejora de la calidad, segunda edición División de

gestión de calidad de ASQ y John E. Bauer, Grace L. Duffy, Russell T. Westcott,
editores

Mejora de procesos utilizando Six Sigma: una guía DMAIC

carnero shankar

El Manual del Gerente Certificado de Calidad/Excelencia Organizacional, Cuarta

Edición Russell T. Westcott, editor

Análisis de modo y efecto de falla: FMEA de la teoría a la ejecución,

segunda edición DH Stamatis

Para solicitar un catálogo gratuito de publicaciones de ASQ Quality Press, llame al

8002481946 o visite nuestro sitio web en [Link]
Machine Translated by

ASQ Guía de bolsillo para Análisis de r

Bjorn Andersen y
Tom Natland Fagerhaug

Prensa de calidad ASQ

Milwaukee, Wisconsin
Machine Translated by

Sociedad Estadounidense para la Calidad, Quality Press, Milwaukee, WI 53203

© 2014 por ASQ Todos los derechos reservados. Publicado 2013.

Impreso en los Estados Unidos de América.

18 17 16 15 14 13 54321

Datos de catalogación en publicación de la Biblioteca del Congreso

Andersen, Bjorn.

Guía de bolsillo de ASQ para el análisis de causa raíz / Bjørn Andersen y Tom Natland Fagerhaug.

páginas cm

ISBN 9780873898638 (guía de bolsillo: papel alcalino)

1. Gestión de la calidad total. 2. Resolución de problemas. 3. Control de calidad. I. Fagerhaug, Tom,

1968 II. Título.
HD62.15.A528 2013 658.4'013—

dc23

2013034268

Ninguna parte de este libro puede ser reproducida de ninguna forma o por ningún medio, ya sea

electrónico, mecánico, fotocopiado, grabado o de otro modo, sin el permiso previo por escrito del editor.

Editor de adquisiciones: Matt T. Meinholz

Editor gerente: Paul Daniel O'Mara

Administrador de producción: Randall Benson

Misión de ASQ: La Sociedad Estadounidense para la Calidad promueve la excelencia individual,

organizacional y comunitaria en todo el mundo a través del aprendizaje, la mejora de la calidad y el

intercambio de conocimientos.

Atención librerías, mayoristas, escuelas y corporaciones: Los libros, videos, audio y software de ASQ Quality

Press están disponibles con descuentos por cantidad con compras al por mayor para uso comercial,

educativo o educativo. Para obtener información, comuníquese con ASQ Quality Press al 8002481946, o

escriba a ASQ Quality Press, PO Box 3005, Milwaukee, WI 53201 3005.

Para realizar pedidos o solicitar información de membresía de ASQ, llame al 8002481946.

Visite nuestro sitio Web en [Link]/qualitypress.

Impreso en papel libre de ácido

Machine Translated by

Contenido

Lista de Figuras y Tablas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . viii

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix

Sección I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Análisis de raíz de la causa..................................................................1 La
causa raíz..................................................................3 Eliminación de la
causa raíz......................................................5 El Proceso
RCA.......................................................................6 pasos del análisis de causa

raíz................................................6 La logística de un análisis de causa

raíz............................12

Sección II. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Paso 1: Definir el Evento...........................................................15 Propósito

del Paso 1................................................................15 Subpasos en el
Paso 1.............................................................16 Lista de verificación para
el paso 1...........................................................30 Paso 2: Encuentre las
causas..................................................................30 Propósito del Paso
2...............................................................30 Subpasos en el Paso
2.............................................................31 Lista de verificación para el
paso 2...........................................................42

en
Machine Translated by
nosotros Contenido

Paso 3: encuentre la causa raíz...................................................43

Propósito del Paso 3..............................................................43
Subpasos en el Paso 3............................................................44
Lista de verificación para el paso 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
65 Paso 4: Encuentre la(s) solución(es)........................................66
Propósito del Paso 4..............................................................66
Subpasos en el Paso 4............................................................67
Lista de verificación para el paso 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
77 Paso 5: Actúe..................................................................78
Propósito del Paso 5..............................................................78
Subpasos en el Paso 5............................................................79
Lista de verificación para el paso 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
91 Paso 6: Medir y Evaluar.................................................92
Propósito del Paso 6..............................................................92
Subpasos en el Paso 6...........................................................92
Lista de verificación para el Paso 6.........................................................98

Sección III..................................................................................99 RCA

Ejemplo............................................................................99 Descripción
general............................................................................99 Definir
el Evento................................................................101 Buscar
causas.......................................................................101 Intento
1...........................................................................102 Encuentre la
causa raíz...................................................102 Buscar
soluciones............................................................110 Toma
acción................................................................110 Medir y
Evaluar.................................................110 Intento
2...........................................................................111 Encuentre la
causa raíz...................................................111 Buscar
soluciones............................................................113
Actúe................................................................114 Medir y
Evaluar.................................................114
Conclusión......................................................................................115
índice..........................................................................................119
Machine Translated by

Lista de
Figuras y Tablas

Figura 1 Niveles de causa...........................................................4

Figura 2 Pasos del análisis de causa raíz.....................................7

tabla 1 Pasos del análisis de causa raíz.....................................9
figura 3 Plantilla de mandato del equipo RCA................................19
Tabla 2 Plantilla de composición del equipo RCA..........................20
Tabla 3 Ejemplo de diagrama de Gantt..............................................23
Tabla 4 Plantilla de diagrama de Gantt..............................................24
Figura 4 DescripEcnicóunepsrteacdiseasdaetilsefavcecnitóon. .d.e.l c. [Link]. n. t.e......2. 6. .[Link]. u. r.a. 529
Figura 6 MapeoSdíme bnoivloesleds.e.l d. i.a.g.r.a.m.a. .[Link]................. ...3.2.F. [Link]. .7.
. . . 34 Figura 8 EjemFipgluorade9 dEijaegmrapmloaddeedfilaugjor.a.m.a. .[Link]. a.
.d.e...................................................................................................................35
pescado. . . . . .d.e. .[Link]. c. a. d. o. . .4.0. F. [Link]. .1.0. P. .la.n.ti4l1a Fdiegudria
1r1amEajedmepleospdiena árbol de causa pyoerfqeucétos.. . . . . . . . . . . . . 4. 7. .[Link]. u. r.a.
.1251EFjeigmuprlao 1d3e Ecjienmcoplo de árbol de fallas. 54

Tabla 5 Datos del estudio de gatos.......................................................55

Machine Translated by viii
Machine Translated by
viii Lista de Figuras y Tablas

Figura 14 Ejemplo de diagrama de Pareto................................................56

Figura 15 Plantilla de diagrama de Pareto.............................................57
Figura 16 Ejemplo de gráfico de dispersión..............................................59
Figura 17 Plantilla de gráfico de dispersión..............................................60
Figura 18 Ejemplo de histograma..................................................62 Figura 19
Plantilla de histograma..................................................62 Figura 20 Ejemplo
de diagrama de concentración del problema..............64 Tabla 6 Ejemplo de
principios de “Pqour équnéo”n. o. ”.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 7. 6. 7P5laPnltail natildlae
dmeaptrriizncdiepieosfu“Peorzro
Tabla 7
de impacto..................................81
Figura 21
Figura 22 Ejemplo de matriz de esfuerzo de impacto..................................83
Figura 23 Ejemplo de análisis de campo de fuerza..................................85
Figura 24 Plantilla de análisis de campo de fuerza..................................85
Figura 25 Ejemplo de plan de implementación/propuesta de proyecto. 88
Figura 26 Diagrama de disposición del proceso...........................................102
Figura 27 Recogida de datos..........................................................104 Hoja de
Tabla 8
control de muestreo simplificado............................105 Hoja
Tabla 9
de verificación de datos ponderados para muestreo. . . . . .
105 Figura 28 Histograma de la tira de película. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
107 Figura 29 Imágenes de la extrusora CMHSB. . . . . . . . . . . . . . . . . .
109 Figura 30 Línea de conversión Análisis de los cinco porqués. . . . . . . . . .
111 Figura 31 Geometría de la herramienta de extrusión.......................................112
Machine Translated by

Introducción

El propósito de esta guía es brindarle

¡Bienvencidoonoacilmaiegnutíoaddeefábcoillsaicl coespoarsaoberleaenl
áalritseisdedelacraesuoslaucriaóínz! de problemas, con un enfoque
específico en la identificación y eliminación de las causas
fundamentales de los problemas. Esta es una habilidad que
absolutamente todo el mundo debería dominar, independientemente
del sector en el que trabaje, la formación académica que tenga y el
puesto que ocupe en la organización.
Esperamos que esta guía de bolsillo pueda contribuir a difundir un
poco más esta habilidad en el mundo.
Anteriormente hemos publicado dos libros tradicionales sobre
el tema del análisis de causa raíz. Uno, una introducción a RCA,
está en su segunda edición. El otro trata específicamente de RCA
en el sector de la salud. Ambos fueron diseñados para
proporcionar instrucción práctica y consejos sobre cómo realizar
análisis de causa raíz de la vida real. Parece lógico dar el
siguiente paso y proporcionar una guía de bolsillo que se base en
estos libros. Los puntos fuertes de una guía de bolsillo son varios:
presentación
compacta del material, un formato práctico y fácil acceso a plantillas
para herramientas, por nombrar solo algunos. Lectores que están familiar
Machine Translated by

ix
Machine Translated by
X Introducción

con los libros originales encontrará un valor adicional en esta guía de

bolsillo.

La guía se divide en tres secciones principales:

1. La sección uno proporciona una breve introducción al análisis

de causa raíz y describe el proceso de RCA.

2. La sección dos presenta los seis pasos del proceso RCA en

detalle y describe los subpasos y las herramientas y técnicas
disponibles que se utilizan para lograr cada uno de ellos.

3. La sección tres concluye la guía dando una

ejemplo de un proyecto RCA de una empresa
manufacturera.

Una guía de bolsillo basada en un libro "adecuado" es, por definición,

una versión condensada del original, y nuestro objetivo para la
adaptación ha sido preservar una descripción completa del proceso
de RCA de principio a fin. A menudo vemos que los proyectos RCA
potencialmente exitosos fallan cuando los equipos avanzan demasiado
rápido y pasan por alto las piezas del rompecabezas o no logran
completar el proyecto mediante la implementación de soluciones y
mejoras. Creemos que esta visión completa del proceso es importante.
Otro objetivo ha sido hacer lo más accesible posible las diversas
herramientas y técnicas que constituyen una parte importante de las
habilidades de RCA. Notará que brindamos un pequeño preámbulo o
discusión sobre las herramientas, sino que brindamos instrucciones
"similares a recetas". Si siente la necesidad de comprender más sobre
partes del proceso RCA o los enfoques empleados en las diversas
etapas, le sugerimos nuestro libro Análisis de la causa raíz:
herramientas y técnicas simplificadas, segunda edición, ASQ Quality
Press, 2006.
Machine Translated by

Sección I

ANÁLISIS DE RAÍZ DE LA CAUSA

Todas las organizaciones experimentan variaciones no deseadas y

A sus consecuencias Dichos problemas existen dentro de una amplia

gama de alcance, persistencia y gravedad en diferentes industrias.
Algunos problemas causan molestias menores, otros conducen a la pérdida
de clientes o dinero, y otros pueden ser una cuestión de vida o muerte.
Cualquiera estará de acuerdo en que, en la mayoría de los casos, es
preferible prevenir los problemas que afrontar sus consecuencias.

Los problemas recurrentes se destacan como "pulgares doloridos" que

más necesitan esfuerzos de prevención, y el análisis de la causa raíz puede
ser la clave. Ejemplos de problemas incluyen:

•Un aserradero sufría periódicamente severos problemas de

precisión al cortar madera a las dimensiones especificadas.
Los expertos propusieron varias teorías sobre las causas,
pero los problemas persistieron. Después de evaluar
minuciosamente la situación, las partes asignadas para
identificar las razones de las desviaciones encontraron que la causa era

1
Machine Translated by
2 Sección I

temperatura y humedad del aire muy variables debido a una

unidad de aire acondicionado que funciona mal.

•Variación dimensional entre portalámparas de

ciertos proveedores causaron una gran cantidad de
reelaboración para un fabricante de lámparas. Se estimó que
los ajustes necesarios para garantizar una instalación adecuada
costarían más de $200,000 al año. Mientras tanto, el gerente de
compras estaba satisfecho consigo mismo porque había logrado
reducir los costos de compra en alrededor de $50 000 el año
anterior al comprar a los proveedores que ofrecían el precio más
bajo.

Si bien los términos causa raíz y análisis de causa raíz se han convertido
en parte de nuestra jerga comercial, ambos tienen más significado de lo
que cabría esperar y ambos pueden variar ampliamente con respecto a
cuán integrales se perciben. Para empezar, el análisis de causa raíz se
puede practicar y se practica como uno de los dos extremos y todos los
matices intermedios:

• Puede ser un ejercicio superficial, tedioso, basado en

formularios, posterior a un evento adverso realizado para
satisfacer algún requisito burocrático, robando tiempo y recursos
que deberían haberse gastado haciendo un trabajo real y sin
marcar ninguna diferencia en términos de resultados comerciales.
cuando deberíamos haber despedido al autor de la mala práctica.

•Puede ser un ejercicio motivador, gratificante y creativo

iniciado porque un gerente o empleado astuto y receptivo
descubrió la vulnerabilidad en una práctica y reunió a un equipo
para cambiar el proceso y así prevenir futuras consecuencias
negativas de la recurrencia del problema.
Machine Translated by
Análisis de raíz de la causa 3

En términos de alcance y extensión de un proyecto RCA, puede haber

una gran variación. Un par de colegas pueden completar fácilmente un
ejercicio de análisis de causa raíz limitado en unos pocos días, cambiando
una práctica defectuosa y resolviendo un problema. El proyecto típico
dura algunas semanas e involucra a un pequeño equipo de RCA. Casos extremo

pueden durar meses o incluso un año, pero abordan problemas muy

complejos que a menudo requieren inversión, cambios organizacionales
y capacitación antes de que desaparezca la causa raíz. Un tipo especial
de proyecto RCA se activa en los casos en que se han producido
accidentes graves con daños severos a la infraestructura, lesiones o
muerte; estos a menudo adquieren la naturaleza de una
"investigación" (como en una investigación de tipo policial). Aunque este
último tipo es quizás demasiado riguroso para encajar dentro del proceso
de RCA que describimos en esta guía de bolsillo, la intención es que el
proceso funcione para cualquier tipo de RCA, desde rápido y limitado
hasta largo y completo.

La causa principal

Debajo de cada problema hay una causa. Cuando intente resolver un

problema, considere este enfoque de dos pasos:

1. Identificar la causa (o causas) del problema.

2. Encuentre formas de eliminar estas causas y evitar que se

repitan.

Dependiendo del problema, este enfoque puede parecer engañosamente

simple. De hecho, es fácil subestimar el esfuerzo que a veces se necesita
para encontrar las causas de un problema. Sin embargo, una vez que
haya establecido las verdaderas causas, eliminarlas suele ser una tarea
mucho más fácil. Por lo tanto, identificar la causa de un problema es
primordial. Para hacer las cosas más complicadas, un
Machine Translated by
4 Sección I

El problema es a menudo el resultado de múltiples causas en diferentes

niveles (ver Figura 1). Esto significa que unas causas afectan a otras causas
que, a su vez, crean el problema visible. Las causas se pueden clasificar como
una de las siguientes:

• Síntomas. Estos no se consideran causas reales, sino signos de

problemas existentes.

• Causas de primer nivel. Causas que conducen directamente a

un problema.

Problema visible Síntoma

causa de primer nivel

Causa de alto nivel

Raíz
causa

Figura 1 Causa niveles.

Machine Translated by
Análisis de raíz de la causa 5

• Causas de nivel superior. Causas que conducen a causas de

primer nivel. Aunque no causan directamente el problema, las
causas de alto nivel forman eslabones en la cadena de
relaciones de causa y efecto que finalmente crean el problema.

Algunos problemas tienen causas compuestas, donde los factores se

combinan. La causa de más alto nivel de un problema se denomina causa
raíz; es “el mal en el fondo” lo que pone en marcha cadenas de causa y
efecto.

Eliminación de la causa raíz

Entonces, ¿cómo se asegura de que un problema, una vez que ha causado

un evento grave, no vuelva a ocurrir la próxima semana o el próximo mes?
¿Simplemente esperas que haya sido una cadena única de eventos que
nunca volverán a suceder? La respuesta es, por supuesto, eliminar la
causa raíz. Otros enfoques pueden brindar algún alivio temporal, pero
nunca producirán una solución duradera.

•Si atacas y eliminas solo los síntomas, el

la situación puede empeorar. El problema seguirá ahí, pero ya no
habrá un síntoma fácilmente reconocible que pueda ser
monitoreado.

•La eliminación de las causas de primer nivel o de nivel superior puede

aliviar temporalmente el problema, pero la causa raíz

eventualmente encontrará otra forma de manifestarse en forma
de otro problema.

Actualmente no existe una definición comúnmente aceptada de análisis de

causa raíz. En términos generales, describe “un proceso para identificar los
factores básicos o causales que subyacen a la variación
Machine Translated by
6 Sección I

en el desempeño.” El significado del término análisis de causa raíz va desde la descripc

las causas de los problemas y eliminarlos.

EL PROCESO RCA

Llevar a cabo un análisis de causa raíz implica una secuencia de pasos.

Los nombres de los pasos y los subpasos varían entre los usuarios, y
hemos optado por describirlos en función de su acción más clave.
Al esforzarnos por la simplicidad, presentamos el proceso en este libro
como un enfoque de seis pasos. Como revelarán los capítulos
siguientes, hay subpasos dentro de cada uno de estos, pero creemos
que limitar los pasos principales a seis facilitará la comprensión y el
recuerdo del proceso.

Pasos del análisis de causa raíz

Brevemente, un RCA típico sigue una serie de seis pasos (Figura 2):

1. Definir el evento, describiendo sucintamente el evento o

desviación que desencadenó la RCA.

2. Encuentre las causas, proponiendo una gama tan amplia

de posibles causas del problema como sea posible.

3. Encuentre la causa raíz, acercándose al culpable principal.

4. Encuentre soluciones para resolver el problema y evitar que

el evento vuelva a ocurrir.
Machine Translated by
El proceso RCA 7

5. Tomar acción, implementando soluciones para asegurar

que las cosas sigan así.

6. Medir y evaluar para determinar si el

la(s) solución(es) funciona(n) y resolvió el problema.

Paso 1 Paso 2 Paso 3

Encuentra las causas Encuentre la causa raíz

Etapa 4
Paso 5 Paso 6
Encontrar soluciones)
Tomar acción Medir y
evaluar

Figura 2 Pasos del análisis de causa raíz.

Machine Translated by
8 Sección I

La Tabla 1 proporciona más información sobre los seis pasos,

detallada bajo estos encabezados:

• Propósito. Esta columna proporciona palabras clave para describir por

qué el paso se incluye en el proceso de RCA. Para algunos pasos,
probablemente haya propósitos adicionales, pero hemos tratado de
limitar las listas a los más importantes.

• Salida. Enumera los principales "productos" que deberían resultar de

la ejecución de un paso, nuevamente limitado a los elementos clave.

• Característica. Este es un intento de indicar si cada paso es

típicamente de naturaleza analítica o creativa.
Quizás sea un poco ambicioso etiquetar cada paso como uno u otro;
algunos pasos exhibirán ambas características.
Sin embargo, esto identifica el principal modo de pensar de un paso.

• Porcentaje de duración. Este es probablemente el más

impreciso de todas las columnas. Es prácticamente imposible
proporcionar estimaciones generales y precisas de cuánto tiempo
tomará un paso en el proceso de RCA; la duración variará
dramáticamente dependiendo del tipo de evento o problema que se
trate. Estas son estimaciones para un proyecto RCA “típico”.

• Factores de éxito. Esta columna incluye factores clave que deben

observarse para completar con éxito un paso.

• Herramientas. Las herramientas básicas presentadas en

esta guía se pueden utilizar en cada etapa del proceso de RCA.
Libros más completos sobre RCA incluirán herramientas
adicionales.
T1Pdadcraeanaeílsá[Link]

[Link]

Paso

lise•odAqtnoesseuvsdacoeeoulnguscúchrraeadsdoeoss p••ppuaaqreedeacatornaarozcntaioirsemrnpliacymoieoaAltrtianoupgrbrnenContlroerunCcR•ereeleOlal•dpluPpdaeD ar

causas pumvigdp•Cua2rEnc•[Link]óuocieplambnesorrlrliamnpeolstrsareanrder

Objetivo

• Ldpieosstaibles ••dlorebnemoeplyinAlóuoaCilqcreepiPR•EpdnD ctao

causas

Producción

Característica

Analítico
Creativo

Duración

51–0 %de

Fdéaxeicttoores
aypseleyelpsdspncrpoc•vScred•ueNuc1ota1oebre•Aaeeeger0seuo5bnranacrcebeia–lscsbtoaecertacaifilzedivesmisrócseasanaconmirt/aesnte

• Dd•GE•Odlaesqcelaialdcynaeltadeea•onSaeuby•iSme•oEern•gelvSbdcpusjéreismemqeerbnureprsalptaeoeuniveóileppcemvgivtdsocsopocooóartaíatasoufasnniilmccaeiocóaincoinóens

d•mDdf•An•Llide•Eadudpeiilaeavtuegesepooelgvpraseiriaacsoanmamadaao

(Continuado)

Herramientas
T1Pdadcraeanaeílsá[Link]

[Link] [Link]ízcsuaentra

soluciones

Paso

sqle r•Dfaaoluaiiílmecsuztcienbiñóaleon(es) clqleaeíealdnbzsreovuearvuarvDll•pea tao/mrarriebduea a

causa

Objetivo

s•Ddlaoeluscriópnc(ieósn) c•Ddlaraíe szsacripción

Producción

Característica

Analítico
Creativo

Duración

ma23•lMcan0eaaalnnlmtítteeaicaner
%de

psnr•Aalllaceouaoatoarsrmmséabvasreer te lenadrcomosatrsoaantlnczuoeíeaN•apdrc riarardo

Fdéaexicttoores
y

p•Dfd•E•E•lrLidu•eiEcid•Eln“aqnlnsevajlpuoPpevsdtloacngucocecieforsolasv•modaIoaoeeaaqse•iueroé”Pnrcos1ropia2•Isllaesrácqmuveuucnprnvbr5lii5atemuoioubesacoavar–ebsaclietpsisolcrtideneoaauaatiioilaóoeneósnucvtsrndesnericavoarasrsasard

dcdáde•Cy•Cp•odÁfe•edrAPeva•Gad•aHob•inelPeregnliaurborlcisrnraáqráslsooepteaosltufialiobnoemtoscélstgriseorsasraimaócmanióna

(Continuado)

Herramientas
T1Pdadcraeanaeílsá[Link]

[Link] edir [Link]úa

evaluar

Paso

rSlaeldisee•aEmel•efRsiemo•Cqelsip(Rvcsepuruáeaau)ClvocsrleeceyiuiAsriamaróeaeazrncreor(tnoetsa)da(s) seclauácrcbdnmineti(rsns)tarsareozeoaiceaatlrmpualrnmdoG•eI•pla

Objetivo

pcrar•S•Imdepronooesrnaoblooudlyrlecvomeimeócertnao(es) s•Imolpulceimóne(netsa)do

Producción

Característica

Analítico Analítico

Duració n

elds51a•Scleveoa–0(rneasítula)iucaoócnió(ens) %de

Fdéaexicttoores
apdeéycep•Nsdnoleelxreesoroicrtairlmoyoaaresarcaostrioado tqqcsptdpe•Spy5ru5a•uIuraeeannaoe–e0messrbdvccasoarbioieeájilssoauntnoectesnrater

•Epilstoutodio a•Cfduneaeárlmizspoais •mEidmesaftpuriaezcrtzoo

Herramientas
Machine Translated by
12 Sección I

También debemos señalar que, aunque esto se presenta como un

proceso lineal y secuencial, en realidad, a menudo habrá casos de pasos
superpuestos y bucles en los que es necesario repetir los pasos anteriores
y hacer más trabajo antes de continuar.

La logística de un análisis de causa raíz

Como ejemplo, lo siguiente representa una organización típica de un
proyecto de análisis de causa raíz:

•Se forma un pequeño equipo para llevar a cabo la causa raíz

análisis.

•Los miembros del equipo se seleccionan de la empresa

proceso/área de la organización que experimenta el problema,

complementado por un gerente de línea con autoridad de
decisión para implementar soluciones, un cliente interno del
proceso con problemas y, posiblemente, un experto en mejora
de la calidad en el caso de que los otros miembros del equipo
tengan poca experiencia con este tipo de trabajo.

•El análisis dura unos dos meses, con tiempo

distribuidos relativamente uniformemente entre la definición
y comprensión del problema, la lluvia de ideas sobre posibles
causas, el análisis de causas y efectos y la concepción de una
solución.

•Durante este período, el equipo se reúne al menos semanalmente,

a veces dos o tres veces por semana. Las reuniones se
mantienen cortas, un máximo de dos horas, y debido a que las
reuniones están destinadas a ser de naturaleza creativa, la
agenda es bastante imprecisa.
Machine Translated by
El proceso RCA 13

•A una persona se le asigna el papel de asegurarse de

que el análisis progrese; otras tareas se asignan a
varios miembros del equipo.

• Una vez que se ha diseñado la solución y se ha tomado la

decisión de implementarla, puede tomar desde un día
hasta varios meses antes de que se complete el cambio,
dependiendo de lo que esté involucrado en el proceso
de implementación.
Machine Translated by Google
Machine Translated by

Sección II

PASO 1: DEFINE EL EVENTO

T
El primero de los seis pasos en el análisis de causa raíz es
definir el evento, describiendo sucintamente la desviación que
activó el RCA. Según nuestra experiencia, es importante abordar este
paso correctamente porque es vital que el equipo tenga una comprensión
común del evento antes de continuar con el resto del proceso de RCA.

Propósito del Paso 1: Definir el Evento

•El propósito general de este paso es proporcionar una
punto de partida inequívoco para el proceso de análisis de la causa raíz

mediante la determinación del alcance del problema.

•El paso incluye organizar el equipo de RCA y crear un plan de

proyecto realista.

•Los resultados de esta fase son una definición del problema, una
equipo de RCA y un plan de proyecto.

15
Machine Translated by
dieciséis Sección II

Factores de éxito para este paso

•Ser específico y objetivo; es decir, llamar a las cosas

por sus nombres reales y no tenga miedo de discutir
temas delicados

• No hay especulación sobre qué causó el evento, esto

viene más tarde.

•Composición relevante del equipo, asegurando el acceso a

conocimiento requerido y propiedad del proceso y las
soluciones

•Un horario que equilibre las ambiciones y el tiempo, lo que permite

para un debate suficiente

•No culpar ni especular “de quién es la culpa”.

fue"

Subpasos en el Paso 1: Definir el Evento

a. Activar el proceso RCA, es decir, lanzar oficialmente el
proyecto RCA.

[Link] y organizar el equipo RCA. esto puede parecer

algo burocrático, pero el mandato es importante para proporcionar
al equipo la autoridad necesaria para recopilar pruebas y datos,
proponer soluciones y actuar.
Organizar también implica dotar de recursos, es decir, nombrar a
los miembros del equipo y garantizar su disponibilidad.

C. Planificar el proyecto RCA definiendo las tareas a

realizarse, por quién, cuándo y definir hitos.

[Link] el evento en detalle; esto es probablemente lo

más exigente de estos subpasos.
Machine Translated by
Paso 1: Definir el Evento 17

1a: Activar el proceso RCA

Hasta cierto punto, desencadenar el proceso RCA no es un paso per se; ocurre
un evento y crea la necesidad del análisis.
Por otro lado, alguien en la organización debe dar un paso al frente y lanzarlo
formalmente. Quién es ese “alguien” depende del evento; podría ser un gerente
de unidad, un administrador, un gerente de calidad, etc.

Fuentes de activación

Un proceso típico de RCA podría desencadenarse por una variedad de

fuentes:

•Disparadores internos: empleados que observan malas prácticas o alguien

que ha presenciado un evento

•Activadores externos: clientes, proveedores, medios u otras partes

interesadas

•Disparadores del sistema: revisiones, encuestas o auditorías

•Incidentes específicos: lesiones de empleados/clientes o

muertes, daños al equipo u otros eventos que excedan un límite
predeterminado

Ejemplos

desencadenantes Un importante minorista y fabricante de productos para el

hogar se entera de que cierta mampara de ducha de vidrio a veces se rompe.
Varios factores pueden conducir al inicio de un proceso de RCA:

•Un empleado en el mostrador de servicio se encuentra con un cliente

cuya mampara de ducha se ha roto y donde el niño más pequeño
tiene varias lesiones por vidrios.
Machine Translated by
18 Sección II

•Un empleado que trabaja con estadísticas de devoluciones

ve una cantidad de sucesos similares en todo el mundo y
cree

que la probabilidad de lesiones relacionadas es significativa.

Con base en esta información, el jefe del departamento de servicio al cliente

inicia un proceso de RCA.

1b: Mandar y Organizar el Equipo RCA

Con base en estos subpasos, se debe desarrollar un mandato claro y

conciso en conjunto con la política organizacional. El mandato debe definir
la autoridad, la responsabilidad y los objetivos del equipo, siendo estos
últimos típicamente identificar la causa raíz y recomendar cómo eliminarla.
La Figura 3 ilustra una plantilla de mandato de equipo.

Composición del equipo RCA

Un equipo típico de RCA debe estar compuesto por los siguientes participantes:

•Un líder de equipo que tenga conocimientos sustanciales sobre el

evento y autoridad en la organización

•Un facilitador, que debe tener experiencia en la

conducción RCA y equipos facilitadores

•Miembros del equipo, normalmente un máximo de seis

Consulte la Tabla 2 para conocer la plantilla de composición del equipo.

Machine Translated by
Paso 1: Definir el Evento 19

Mandato del equipo RCA

Fecha Firma:

Evento a investigar:

Objetivos para la RCA:

1.
2.
3.

Autoridad del equipo:

1.

2.
3.

Responsabilidades del equipo:

1.

2.
3.

Condiciones especiales:

Figura 3 Plantilla de mandato del equipo RCA.

T2PdcdeRaoleqaCbmlunlAi
[Link]ón
[Link]

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
MiemfbarcoilitaLdídoerr
Role

Nombre

Organizativo

unidad

Posición

Celoercrteróonico

Teléfono
Machine Translated by
Paso 1: Definir el Evento 21

Criterios de los miembros del equipo RCA

Los miembros del equipo RCA deben compartir las siguientes características:

•Tiempo para participar activamente y de todo corazón en el trabajo.

•Conocimiento sobre la organización y el proceso donde ocurrió el

evento, y capacitación en análisis de causa raíz.

•Motivación, es decir, deseo de eliminar el problema y generar mejoras.

Una persona seleccionada en contra de su voluntad es un miembro
inadecuado de una RCA
equipo.

•La capacidad de cooperar, escuchar y comunicarse; El análisis de causa

raíz suele ser un esfuerzo de equipo que no es adecuado para un
participante introvertido.

•Credibilidad y respeto en la organización, para asegurar el impacto a

la hora de presentar los resultados del proyecto y proceder a la
implementación efectiva de las mejoras.

1c: Planificar el Proyecto RCA

Una vez que se establecen el mandato y la composición del equipo, es hora

de planificar el proyecto. El plan debe reflejar tanto las ambiciones internas
como los requisitos externos (si corresponde). Con base en estas expectativas
y requisitos, se debe desarrollar un plan detallado que defina tareas,
responsabilidades, recursos, secuencia e hitos. El plan del proyecto
generalmente se visualiza por medio de un diagrama de Gantt. En la medida
de lo posible, recomendamos que el plan se base en los pasos y subpasos de
este libro.
Machine Translated by
22 Sección II

diagramas de Gantt

Probablemente el 95 por ciento de todos los planes de proyectos se realizan con

diagramas de Gantt, un buen indicador de que es una herramienta útil. El objetivo
principal de un diagrama de Gantt es representar las tareas del proyecto y el
cronograma y proporcionar la base para monitorear el progreso.
Los pasos para crear un plan de proyecto con un diagrama de Gantt (usando
papel, hoja de cálculo o software dedicado) se muestran aquí:

1. Enumere todas las tareas o actividades.

2. Para cada actividad, defina la última fecha de finalización

y la fecha de inicio más temprana, la duración y cualquier
dependencia de otras actividades.

3. Coloque las tareas en un diagrama de Gantt vacío, con el

línea de tiempo que refleja la duración total del proyecto.

4. Programe actividades dibujando barras que correspondan a

la duración de las actividades.

5. Use diamantes para representar hitos en el plan.

Ejemplo de diagrama de

Gantt Una empresa manufacturera experimentó un aumento significativo en las

solicitudes de licencia por enfermedad de los empleados. Se reunió un equipo de
proyecto y se delineó un plan usando un diagrama de Gantt (Tabla 3). La tabla 4
es una plantilla de diagrama de Gantt.
[Link] a

#Actividad

evaluar My edir Tacocmioanes Esonlcuocniotrna lEcraaaníuczu lEcaansucusa Dneevento

ers) saentre esntra

Actividad

RDW9111e1u11384s5r67apcoinósnable

de de
Debbie Debbie
John
Rayo

2semanas 2semanas 3semanas 2semanas

1semana 1semana
[Link] a

#Actividad

Actividad

Responsable

Duración
Machine Translated by
Paso 1: Definir el Evento 25

1d: Describa el evento en detalle

Probablemente el subpaso más desafiante es llegar a una descripción

detallada, precisa y sin ambigüedades del evento.
La descripción debe abordar como mínimo lo siguiente:

•¿Cuál es el evento?

•¿Cuándo ocurrió?

•¿Dónde ocurrió?

•¿Quien estaba involucrado?

• ¿Ha sucedido antes? Si es así, ¿con qué frecuencia?

•¿Cuáles fueron las consecuencias del evento?

Algunos consejos sobre esta tarea: proporcione detalles específicos en

lugar de síntomas, elimine los sesgos derivados de las emociones
personales o la participación en el evento, y mantenga las causas
sospechosas fuera de la declaración del evento.

Encuentra el núcleo

El objetivo de este ejercicio es pasar de un “gran problema peludo” a una

descripción precisa y objetiva del evento, como se ilustra en la Figura 4.

Considere la diferencia entre estas dos afirmaciones con respecto a

las citas en el taller de reparación de ventanas que demoran más de lo

planeado:

•Solución: Reservar más tiempo para cada cliente (automóvil).

•Suceso: Cliente no notificado con antelación sobre las diferentes

opciones en cuanto a nueva luna delantera en coche.
Machine Translated by
26 Sección II

“Problema peludo”

Descripción precisa del evento.

Figura 4 Descripción precisa del evento.

Ambos describen una situación en la que cambiar una ventana delantera lleva

demasiado tiempo. Dependiendo de cómo se describa el problema, el remedio

adquiere una naturaleza bastante diferente.

eliminar el sesgo

Una descripción precisa de un evento depende de la eliminación de prejuicios y

emociones. Es importante evitar pensar en las causas en esta etapa. Tanto el equipo

de RCA como las partes interesadas albergarán emociones y puntos de vista sobre lo

sucedido, especialmente aquellos afectados por el evento. El RCA debe esforzarse

por eliminar el sesgo centrándose en el problema y esforzándose continuamente por

la objetividad.

Recolectar datos

Al pasar de un "gran problema peludo" a una descripción precisa, puede utilizar uno

de varios enfoques para recopilar información y datos. Hemos elegido dos que
consideramos las más universales para este fin: la entrevista y la encuesta.
Machine Translated by
Paso 1: Definir el Evento 27

Entrevista. Cuando desea recopilar información verbal, las entrevistas

son un enfoque poderoso. El objetivo principal de las entrevistas es
recopilar información de los involucrados en el evento, ya sea directa o
indirectamente. Las entrevistas se pueden utilizar en diferentes etapas
del proceso de RCA. Los pasos principales en el uso de entrevistas son
los siguientes:

1. Elaborar una guía de entrevista.

2. Pruebe las preguntas para eliminar la ambigüedad.

3. Haga una cita con las personas que desea entrevistar.

4. Asegúrese de tener privacidad y de que no lo molesten

durante la entrevista.

5. Haga las preguntas y asegúrese de que se entiendan.

6. Registrar las respuestas, digitalmente o por escrito.

7. Si corresponde, obtenga la confirmación del entrevistado de

que las respuestas se entendieron correctamente.

Encuesta. Cuando desee recopilar datos sobre las actitudes, sentimientos

u opiniones de las personas, las encuestas son un método útil. El
objetivo principal de las encuestas es recopilar datos de un gran número
de encuestados. En el análisis de la causa raíz, el uso más común de
las encuestas incluye la recopilación de datos sobre la satisfacción del
paciente y la actitud de los empleados de las unidades donde ocurrió un
evento. Los pasos para llevar a cabo una encuesta suelen ser los
siguientes:

1. Defina el objetivo de la encuesta y qué

se requiere información para lograr este objetivo.
Machine Translated by
28 Sección II

2. Decida cómo se realizará la encuesta: escrita (por correo

postal, electrónico o en línea) o verbal (por teléfono o en
persona).

3. Desarrolle el cuestionario y pruébelo con empleados que no

participan en la encuesta.

4. Identifique la muestra de encuestados y envíeles la

encuesta.

5. Recopile los datos de acuerdo con el enfoque elegido y

analícelos.

Ejemplo de encuesta. Una tienda de computadoras se había

especializado en vender a compradores no calificados, algunos de
los cuales tocaban una computadora por primera vez. Muchos clientes
requirieron mucha asistencia y orientación técnica durante las
primeras semanas posteriores a la compra y muchos se quejaron de
su experiencia de compra. Para determinar qué causó estos
problemas, la tienda desarrolló una encuesta de satisfacción del
cliente; enviaron un cuestionario simple (Figura 5) a cada comprador
seis semanas después de la compra, junto con un sobre de devolución
con franqueo pagado. Para alentar a las personas a devolver el
cuestionario, la tienda agregó los nombres de los encuestados a un
sorteo por $1,000 en software. La encuesta arrojó alrededor de 150
cuestionarios completados. Después de que los funcionarios de la
empresa reunieran y analizaran los datos, quedó clara la causa de la mayor insa
Machine Translated by
Paso 1: Definir el Evento 29

Encuesta de satisfacción del cliente

Para mejorar el servicio que le brindamos, estamos realizando una pequeña

encuesta sobre su experiencia al comprarnos una computadora. Le agradeceríamos

mucho que se tomara el tiempo para completar este cuestionario.

Indique sus respuestas marcando las casillas correspondientes.

Pobre
Excelente

123456

1. En general, ¿cómo calificaría su

compra en nuestra tienda? . . . . . . . . . . . . . . . .

2. ¿Cómo calificaría los siguientes

aspectos de nuestro servicio?

Selección de hardware y accesorios

informáticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.

Precios de herrajes y accesorios. . . . . . . . . .

Selección de software. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

El conocimiento y la capacidad del

vendedor para ayudarlo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tiempo de entrega del equipo que compraste. .

Calidad de las instrucciones y manuales. . . . .

Soporte técnico durante la instalación. . . . . . .

Soporte técnico después de la primera instalación. . . . .

Confiabilidad del equipo. . . . . . . . . . . . . .

.
Sí No
3. ¿Recomendaría nuestra tienda a otros?
<30 >30
4. ¿Cuál es tu edad?

5. ¿Cuál es tu género? Macho femenino

¡MUCHAS GRACIAS!
Machine Translated by
Figura 5 Encuesta de satisfacción del cliente.
Machine Translated by
30 Sección II

Lista de verificación para el paso 1: Definir el evento

M El proceso RCA se ha iniciado oficialmente.

MUn mandato inequívoco para el proceso RCA y

equipo ha sido producido.

Se ha designado un equipo de RCA con la competencia y

los recursos suficientes.

Se ha desarrollado un plan detallado de MA que incluye

responsabilidades, recursos, secuencia e hitos.

MA descripción detallada, precisa e inequívoca de

se ha realizado el evento.

MCuando sea relevante, los datos requeridos sobre el evento tienen

sido recolectado.

PASO 2: ENCUENTRA LAS CAUSAS

Esta sección presenta los pasos detallados de la segunda fase del proceso
de RCA, que gira en torno a generar una descripción general de las
posibles causas que llevaron al evento que se investiga.

Propósito del Paso 2: Encontrar Causas

•El propósito principal del Paso 2 es generar como

una lista lo más extensa posible de las posibles causas que
podrían haber llevado o contribuido a la ocurrencia del evento.

Esto asegurará un buen punto de partida para el ejercicio de

identificación de la causa raíz.
Machine Translated by
Paso 2: encontrar causas 31

Es importante asegurarse de que esta lista de posibles causas

incluya ideas y aportes de todas las partes interesadas que puedan
tener conocimiento sobre el evento y sus causas. Esto es crítico por al
menos dos razones: evita pasar por alto causas posiblemente
importantes y contrarresta cualquier tendencia a la resistencia a
soluciones futuras.

Factores de éxito para este paso

•Tener acceso a cantidades suficientes de antecedentes y

evidencias sobre el evento o problema.

•Generar un conjunto de causas potenciales lo más amplio

posible.

•Permitir el pensamiento libre y creativo. Frenar el entusiasmo y

el “pensamiento loco” de la gente hará que este paso fracase.

•No se permite clasificar/filtrar las sugerencias. Esta es una regla

de oro de la lluvia de ideas y ciertamente se aplica aquí; si
permite la crítica o la eliminación de ideas durante la fase
creativa, la gente naturalmente se reprimirá y las ideas se
perderán.

Subpasos en el Paso 2: Buscar causas

a. Mapear la secuencia de actividades (proceso) dentro de la cual

se llevó a cabo el evento

b. Mapeo de alto nivel del contexto del evento y el proceso en el

que ocurrió

c. Lluvia de ideas sobre una amplia gama de posibles causas del

evento, ya sea a través de una lluvia de ideas regular o con la
ayuda de un diagrama de espina de pescado
Machine Translated by
32 Sección II

2a. Mapear el Evento

El proceso de mapeo existe dentro de una organización que puede estar

compuesta por varias entidades; tiene stakeholders y opera en un
entorno condicionado por diferentes factores contextuales (económicos,
incentivos, regulaciones, etc.). En realidad, hay dos niveles de mapeo
involucrados (Figura 6); primero, el evento en sí mismo se representa
como un objeto encapsulado y, en segundo lugar, los factores que
rodean el proceso que se estaba realizando cuando ocurrió el evento:

•Los límites alrededor del evento se definen en

Paso 1 del proceso de RCA.

•El evento tuvo lugar en una secuencia de actividades (a menudo

denominado proceso).

•Deben entenderse los pasos que conducen al evento y que se

llevan a cabo después del evento.

Factores Factores ambientales

Partes interesadas
contextuales

Evento

Figura 6 Mapeo de niveles.

Machine Translated by
Paso 2: encontrar causas 33

diagrama de flujo

Este mapeo de procesos casi siempre se realiza mediante diagramas de flujo y

siguiendo unos sencillos pasos:

1. Reúna a los empleados que trabajan en el proceso en una sala de

reuniones con pizarra blanca y muchas notas adhesivas de diferentes
colores.

[Link] los puntos de inicio y finalización del proceso, así como los
límites entre procesos paralelos.

[Link] las principales actividades o tareas realizadas durante el

proceso (a veces es útil comenzar con el resultado final y trabajar hacia
atrás).

4. Crear notas adhesivas en diferentes colores para representar

actividades, productos, documentos y otros elementos del proceso.

5. Mapee el proceso moviendo las notas alrededor de la

tablero hasta que reflejen la imagen más realista del proceso en cuestión.

6. El papel de estraza es útil en caso de que el diagrama de flujo del

proceso sea demasiado grande para poder leerlo fácilmente en una
página estándar.

Símbolos de diagramas

de flujo Las personas utilizan una variedad de símbolos diferentes cuando

construyen diagramas de flujo. Algunos están aceptados más universalmente
que otros, y algunos están estandarizados en varios paquetes de software para
diagramas de flujo. Lo alentamos a ponerse de acuerdo sobre un conjunto de
símbolos entendidos en su organización, y proporcionamos algunos ejemplos
de símbolos comunes en la Figura 7.
Machine Translated by
34 Sección II

Paso de proceso Mostrar

Decisión Preparación

Documento Manual de operación

Datos Almacenamiento interno

Figura 7 Símbolos del diagrama de flujo.

Ejemplo de diagrama
de flujo Una pequeña empresa de ingeniería, Leaner & Smarter,
había crecido significativamente el último año y, por lo tanto,
tenía que describir mejor su sistema de gestión y los procesos
subyacentes. Además, los nuevos clientes exigían que Leaner
& Smarter obtuviera un certificado ISO 9000 dentro del próximo
medio año para poder presentar ofertas. Leaner & Smarter
analizó y documentó sus procedimientos, comparándolos con
los requisitos de ISO, y descubrió que su procedimiento para el
control disciplinario (DIC) debía actualizarse. Reunieron a sus
ingenieros e idearon el procedimiento básico que se muestra en la Figura
Machine Translated by
Paso 2: encontrar causas 35

Preparación previa a la

ingeniería

realizar tareas de ingenieria

Realice la autocomprobación

de acuerdo con la lista de verificación

DE ACUERDO

Guarde la autocomprobación
completada como un registro

Realizar control de disciplina.

(DIC) de acuerdo con la lista de control

¿Está

bien el DIC?

Guarde la autocomprobación
completada como un registro

Documentación

de autocomprobación

Figura 8 Ejemplo de diagrama de flujo.

Machine Translated by
36 Sección II

2b: Mapeo de alto nivel

Una vez mapeado el proceso que contiene el evento, a menudo se

dará cuenta de que otros factores que rodean el proceso afectan
tanto al proceso como al evento bajo investigación. Estos se pueden
descubrir a través de un mapeo de nivel superior, cuyo propósito es
comprender los problemas y las fuerzas que influyen en el proceso:

• Partes interesadas. Personas externas o internas o

organizaciones con un interés creado en el proceso (por
ejemplo, pacientes, organismos reguladores, familias,
proveedores de servicios o equipos, compañías de seguros
y empleados)

• Factores contextuales. Factores que definen las

condiciones marco para el proceso (por ejemplo,
situación financiera, disponibilidad de recursos e
incentivos que impulsan ciertos tipos de comportamiento)

• Factores ambientales. Factores que describen la

entorno en el que se realiza el proceso (por ejemplo,
temperatura, nivel de esterilidad, utilización de la capacidad
y estrés)

Factores contextuales y ambientales

Los factores contextuales y ambientales pueden parecer bastante

abstractos y difíciles de relacionar. Podrían serlo, pero el propósito
de este ejercicio es simplemente poner palabras a los problemas
que de alguna manera dan forma e influyen en el proceso y el
entorno donde tuvo lugar el evento.
Machine Translated by
Paso 2: encontrar causas 37

Ejemplos de factores contextuales y ambientales

Habiendo visto un número cada vez mayor de casos en los que el uso de
suplementos herbales por parte de los pacientes causó complicaciones
quirúrgicas como sangrado, arritmia cardíaca y otras complicaciones, un
equipo del hospital discutió otros factores que influyeron en estos
casos:

•Falta de recursos, especialmente de enfermería, para realizar

entrevistas perioperatorias.

•Preferencia de las enfermeras por involucrarse en cirugía

procedimientos en lugar de preparaciones perioperatorias.

•Las entrevistas perioperatorias a menudo se realizan como

entrevistas telefónicas, pero los entrevistadores disponen de pocos
lugares tranquilos y adecuados para realizar las entrevistas, lo que
les motiva a que sean lo más breves posible.

• Barreras idiomáticas entre los entrevistadores y los pacientes que

carecían de conocimientos de inglés, lo que dificultaba la formulación
de preguntas y la comprensión de las respuestas.

• Falta de conocimiento de la industria y de la organización

con respecto a las complicaciones asociadas con los suplementos no
aprobados por la FDA.

•Renuencia de los pacientes a revelar la cantidad y el tipo de

suplementos de venta libre que utilizan.
Machine Translated by
38 Sección II

2c: Lluvia de ideas sobre posibles causas

La lluvia de ideas es posiblemente la “herramienta” más utilizada en las

organizaciones de todo el mundo. Como tal, probablemente sea bien
conocido por muchos lectores. El propósito de la lluvia de ideas es
simplemente generar tantas ideas como sea posible, incluidas las "ideas
locas", sobre las posibles causas del evento que se analiza. Los pasos son:

1. Adquiera una pizarra o un rotafolio para registrar las ideas.

[Link] la palabra a los participantes para el lanzamiento de

ideas, animando a todos a participar.

[Link] cada idea lanzada, utilizando la misma redacción

que la propuesta original.

4. No discuta, critique o evalúe ideas durante

la sesión.

5. Permita que el flujo de ideas se estanque una vez porque

por lo general se recuperará de nuevo; cerrar el proceso cuando
surjan pocas ideas nuevas.

[Link] ideas clasificándolas en grupos de

relevancia decreciente.

Diagrama de espina

de pescado El diagrama de espina de pescado es una herramienta que se

utiliza para comprender las relaciones entre un problema o evento y sus
causas (Figura 10). Es una técnica que ayuda a la lluvia de ideas. El enfoque
sigue estos pasos:

1. Usando una pizarra o una superficie similar, coloque el evento en

el extremo derecho de una flecha grande.
Machine Translated by
Paso 2: encontrar causas 39

2. Identifique las principales categorías de causas y escríbalas en las líneas

que parten de la flecha grande.

3. Avance a través de la tabla, una categoría principal a la vez.

tiempo, y haga una lluvia de ideas sobre todas las posibles causas,
colocándolas en las ramas correspondientes.

4. Utilice descripciones breves y sucintas de las causas. Escriba las causas

que pertenecen a más de una categoría en todas las ramas relevantes.

Ejemplo de diagrama de espina de

pescado Una empresa que opera servicios de televisión por cable había experimentado

un alto y constante ausentismo de los empleados, especialmente en el departamento

de instalación y servicio. Además de costarle mucho dinero a la compañía, este

ausentismo enfureció a los clientes porque las conexiones no se realizaron en el

tiempo acordado y los problemas tardaron un tiempo inaceptablemente largo en

corregirse.

Se construyó un diagrama de espina de pescado que contenía muchas ideas

sobre por qué el ausentismo era tan alto (Figura 9). Los resultados llevaron a la

empresa a considerar programas de capacitación, sistemas de recompensas y la

calidad de las herramientas y equipos utilizados por el personal de servicio.

tdAreambbaijeonte

pconafianza

iCnto emrnpaetitividad

Peteerqleqaurubsiiavovjoonccaaaddao

mpreouscypaonsabilidad

Bmaojaral

Empleados

ednetfriceineantmeiento

Mdeafinctieennitmeiento

edsqeurviipcoio

Ddoeipfíecrilar

mpeoqucuyoipo

prebsreupuesto
Gestió n

prácticas

Msidreesactloempaensas

preotcroaalimentación

dAeembspelentaidsmoso
 Ambiental

asuntos

Fhaucmtoarneoss

Equipo

asuntos

Cdmypeuréoetcosetdisooonsses

Información

asuntos

Liderazgo

asuntos

Externo
factores
Machine Translated by
42 Sección II

Lista de verificación para el paso 2: encontrar las causas

M El esfuerzo por encontrar las causas comenzó solo después de que el

evento o problema había sido definido con precisión.

Se ha mapeado el proceso que contiene el paso o actividad donde ocurrió

el evento.

M Los participantes en el mapeo del proceso incluyeron personas

involucradas en la realización del proceso, y también personas que
entregaron información, recibieron información y la administraron.

M Se han mapeado los stakeholders del proceso y se han analizado sus

expectativas.

M Factores contextuales que definen el entorno en el que

se está realizando el proceso han sido entendidos.

Se han entendido los factores ambientales que definen las condiciones

bajo las cuales se lleva a cabo el proceso.

M Se han realizado lluvias de ideas sobre las posibles

causas del evento, sin ninguna crítica o discusión de ideas tal como
fueron lanzadas.

M Las ideas para las posibles causas se han discutido y agrupado de

acuerdo con la supuesta relevancia para el evento que se analiza.

M El equipo de RCA está contento de que todos los posibles

se han identificado las causas y está listo para salir de esta etapa del
proceso para proceder a buscar la causa raíz.
Machine Translated by
Paso 3: encuentre la causa raíz 43

Paso 3: encuentre la causa raíz

Esta sección presenta los pasos detallados de la tercera fase del proceso
de RCA, que se enfoca en identificar finalmente la causa raíz real.

Propósito del Paso 3: Encuentre la Causa Raíz

•Ser capaz de permanecer con este cambio de pensamiento, de

creativo a analítico

•Mantener el rumbo y resistirse a declarar el éxito

demasiado temprano

•Asegurar un clima abierto en el equipo de RCA, donde las

causas y las conexiones se discutan abiertamente y se
llamen como son

Factores de éxito en este paso

•Creatividad versus análisis. Si tuvo éxito en el paso anterior,

después de haber encontrado un amplio conjunto de posibles
causas, ahora es más fructífero concentrarse en analizarlas
y seleccionarlas hasta la causa raíz real en lugar de reabrir
la discusión para una mayor lluvia de ideas.

•No declarar el éxito demasiado pronto. En algunos casos,

cree que se ha encontrado la causa raíz, cuando en
realidad hay más niveles de causa debajo de ella. A veces
puede ser

bastante difícil saber dónde trazar la línea; a menudo

encontramos que los equipos de RCA se detienen demasiado pronto.
Machine Translated by
44 Sección II

• Profundice más allá de la culpa individual y aborde las condiciones

que permitieron que ocurriera el evento. Habrá situaciones en
las
que las causas intermedias o incluso fundamentales se reduzcan

a errores humanos, olvidos, falta de habilidades, etc.

Especialmente en tales casos, es fundamental encontrar la causa
raíz en el sistema que no admite las debilidades humanas y crea
condiciones propicias para el error humano.

Subpasos en el Paso 3: Encuentre la Causa Raíz

a. Categorizar y agrupar las posibles causas del paso 2

b. Construya un árbol de causas y eventos

c. Analizar posibles causas para identificar la causa raíz

d. Recopilar los hallazgos y revisar el árbol de causas y eventos.

Algunos eventos son más fáciles de analizar que otros; si el árbol de

causa y efecto del paso 3b ya revela la causa raíz, no hay necesidad de
recorrer todos los subpasos.

3a: Categorizar y agrupar posibles causas

En la mayoría de las RCA, si no en todas, la lista de posibles causas

contiene una amplia variedad que incluye problemas técnicos, fallas de
procedimiento, factores humanos, elementos sistémicos como dinero o
incentivos, etc. El análisis es mucho más fácil si primero pone algo de orden
en la lista. Esto se hace a través de dos operaciones:

• Categorizar las posibles causas en subconjuntos lógicos

(los posibles subconjuntos se describen a la derecha).

•Agrupar posibles causas que parezcan similares,

superpuestas o relacionadas de otra manera.
Machine Translated by
Paso 3: encuentre la causa raíz 45

Tenga en cuenta que el esfuerzo de categorización a menudo

conduce a la identificación de algunas posibles causas nuevas. Esto
es bastante natural y deben incluirse en el análisis.

Categorías de causas posibles

Hay muchas maneras de categorizar las causas posibles. Hemos
encontrado que la siguiente lista genérica es útil:

• Cuestiones ambientales. Factores causales encontrados

en el ambiente donde ocurrió el evento tales como
temperatura, ruido, desorden.

• Problemas de equipo. Errores o problemas con todo tipo de

equipo que se esté utilizando.

• Métodos y procesos. Cuestiones relativas a la

diferentes procesos y procedimientos que se ejecutan en
la organización.

• Factores humanos. Todas las cuestiones relacionadas con el

esfuerzo humano o la intervención en un proceso.

• Problemas de liderazgo. Causas derivadas de la

el clima y la cultura creados por la dirección de la
organización.

• Problemas de información. Causas vinculadas a

falta de información o información errónea.

• Factores externos fuera de control. Cualquier causa que esté

fuera del control de la organización, por ejemplo, clima,
regulaciones, huelga de proveedores.
Machine Translated by
46 Sección II

3b: Construya un árbol de causas y eventos

Un árbol de causas y eventos se utiliza para analizar varias formas en

que pueden ocurrir problemas y eventos en un sistema. Usamos algo
del mismo enfoque aquí, principalmente para crear una visión general
de dónde se encuentra el análisis en esta etapa. El propósito de este
ejercicio es:

•Realizar una primera poda de las posibles causas

•Crear una primera visión de las conexiones jerárquicas entre las

posibles causas identificadas

•Permitir una representación visual de las categorías y grupos de

posibles causas encontradas

Ejemplo de árbol de causas y

eventos Después de que un paciente del hospital desarrollara una úlcera

por presión, se ordenó a un equipo de RCA que investigara el evento. El

equipo ideó una serie de posibles causas y se dio cuenta de que

estaban parcialmente relacionadas; crearon un árbol de causa y efecto
(Figura 11) para comprender los vínculos entre las posibles causas. El
árbol mostró múltiples vínculos y ayudó a orientar al equipo de RCA en
la dirección de las posibles causas fundamentales.
 Eleuddefpsp riíreeanstieón.
Elpneaosctiaebnate

epcpvoosarmicluolaróbdoigliicdaad

striantar
Depresión

Latoecoimpinerliaeucvspdn rónmetidaeot
Elpdenlicanenoofgnseeorrsmotnlaaó[Link]ía

Eltfpeaanltacíiaente

daepetito

Pexapcieerinmteentado

Pcnoaáncuiseentaes

stenusinndeasondosoncomtláloólatcbsoeouincocsise

tdcraealtnacmeriento

Presión

úlcera

Lafnhsesaoiaodmdbbuoiírlcaiaeada

Elnlireieiucoioluqdeaoueeozpalavpilelecsqsp cóaerteadratntr o

lapdpaiceaelolcinedincteionar

Elfpsralalaaeianmnpicfsioelearisrnaimctrieeornaar

frecuentemente

laehnefriedramera
Nslspdpaieooegolusítiicócaionamiento
Lrdeevhfmoareneásfrtdceisaduarrmasesonetríeas
lainmovilidad shrsooaelncmodíaansales

Rpreecsourtpeusestarios
Machine Translated by
48 Sección II

3c: Analizar las causas posibles para encontrar la causa raíz Hasta

ahora, hemos presentado el proceso RCA como bastante lineal y gradual.

Cuando llega a este punto, el camino a seguir está determinado por el evento en
cuestión y las posibles causas descubiertas. El propósito de este subpaso es
profundizar en las posibles causas y enfocarse en la causa raíz. Esto normalmente
se hace mediante el uso de diversas herramientas y técnicas de análisis. A
veces un análisis es suficiente; a menudo se deben aplicar varias herramientas.
La selección de herramientas útiles es extensa; aquí te presentaremos algunos
de ellos:

•Cinco porqués • Gráficos de dispersión

•Árboles de fallas •Histogramas

•Análisis de Pareto •Diagramas de concentración de

problemas

Elegir su herramienta

¡Nos damos cuenta de que proporcionar varias herramientas alternativas para

esta tarea puede ser confuso! En primer lugar, permítanos asegurarle que muy
a menudo encontrará que ninguno de estos es necesario para usar. Si encuentra
que las posibles causas que ha encontrado son claras y apuntan en la dirección
de una causa raíz, considérese afortunado y siga adelante.

Si, por el contrario, ve la necesidad de investigar más a fondo las posibles

causas, una de estas técnicas podría ser útil.
Aquí hay algunas pautas para elegir entre ellos:

•Cinco porqués es la más fundamental de todas las herramientas de

análisis de causa raíz. Si no usa nada más, use esta técnica.
Machine Translated by
Paso 3: encuentre la causa raíz 49

•Si ha identificado un gran número de posibles causas, y

especialmente si estas parecen pertenecer a diferentes
“ramas” de cadenas de causa y efecto, un árbol de fallas
puede ser bastante útil para visualizar las ramas.

•Si hay una dimensión geográfica en el evento

y sus causas (es decir, las ocurrencias del evento están
dispersas en un área, o las causas se encuentran aquí y allá),
un diagrama de concentración de problemas puede ayudar a
identificar patrones o concentraciones de problemas.

•Si algunas de las posibles causas que identifique van más allá de lo
que el equipo de RCA o incluso la institución pueden solucionar,

un análisis de rango de control puede determinar qué causas

atacar para obtener el máximo beneficio.

Técnica de los cinco

porqués La técnica de los cinco porqués, también conocida como el

gráfico de por qué, es el equivalente en el campo de la gestión de la
calidad al taladro de un dentista; su naturaleza inherente es penetrar más
y más profundamente en "donde duele", es decir, las causas fundamentales
subyacentes. Su objetivo principal es preguntar constantemente "¿Por
qué?" para asegurarse de no detenerse antes de descubrir la verdadera
causa raíz. Utiliza los siguientes pasos:

1. Determinar el punto de partida—aquí un supuesto

causa raíz—y escríbala en la parte superior de un rotafolio o
pizarra.

2. Pregunte: "¿Por qué ocurrió la causa raíz?" Si surge una

respuesta que es en sí misma una causa que conduce a la
supuesta causa raíz, no se ha encontrado la verdadera causa
raíz, sino solo una causa próxima.
Machine Translated by
50 Sección II

3. Coloque la nueva causa debajo de la raíz asumida

originalmente causa.

4. Repita la pregunta "por qué", continuando hasta que no haya nuevos

resultados de respuesta. Lo más probable es que la última respuesta
sea la causa raíz real. (A partir del evento original, a diferencia de
una causa raíz asumida, este método a menudo requiere cinco
rondas de por qué hasta que la cadena llega al final; de ahí el
nombre de la técnica, aunque cinco ciertamente no es un límite
superior).

Ejemplo de cinco porqués

Como una pequeña empresa en el mundo de rápido crecimiento del diseño y la

programación de sitios web, una empresa de unas 25 personas había pasado
de ser un pequeño equipo basado en el hogar a la empresa actual con muchos
clientes de grandes empresas.
Anteriormente, el equipo de programadores web había recibido muchos
elogios por el diseño de páginas web y el uso innovador de gráficos para hacer
que los sitios fueran fáciles de navegar. Últimamente, sin embargo, más
clientes no estaban satisfechos con los sitios web. Se quejaron de la
funcionalidad, errores simples en el diseño o el texto, finalización tardía de
diseños y sitios completos, etc.
La situación había llegado a un punto en el que los empleados
enfrentaban problemas constantes y ya no pensaban que el trabajo fuera
divertido. Algunos de los fanáticos de la tecnología arraigados culparon a la
falta de voluntad de la compañía para mantenerse al tanto de este desarrollo;
otros pensaron que la mayoría de los problemas provenían de la falta de
programadores calificados.

Para llegar al fondo de este problema, que comenzaba a amenazar el

futuro de la empresa, uno de los socios fundadores utilizó la herramienta Five
Whys. El gráfico resultante y una plantilla se muestran en la Figura 12. Como
Machine
puedeTranslated by
ver, la raíz
Machine Translated by
Paso 3: encuentre la causa raíz 51

las causas no eran ninguna de las que antes se creía que eran las
culpables, sino que se estaban llevando a cabo demasiados proyectos
simultáneamente.

Clientes insatisfechos del sitio web

¿Por qué?

Falta de funcionalidad

¿Por qué? Mala comunicación con el cliente

¿Por qué?

Demasiada presión de tiempo

¿Por qué?

demasiados proyectos

Plantilla

¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?

Figura 12 Ejemplo y plantilla de los cinco porqués.

Machine Translated by
52 Sección II

Análisis del árbol de

fallas Un árbol de fallas se utiliza para progresar más allá del árbol de
causa y evento al ser más específico acerca de las conexiones entre las
causas y el evento. Los pasos para construir un árbol de fallas son:

1. Coloque el evento en la parte superior de un diagrama de árbol.

A veces, el diagrama se construye "verticalmente" y, por lo

tanto, tiene la forma de un árbol de Navidad, ancho en la parte
inferior y ahusado en la parte superior. A veces se gira 90
grados por razones de espacio y se expande hacia la derecha
(como en la Figura 13).

2. Coloque las causas inmediatas en el nivel justo debajo del evento.

3. Para cada causa, evalúe si es el resultado de

causas de nivel inferior o representa una causa básica. Dibuje
círculos alrededor de las causas básicas que no deben desarrollarse
más; dibuja rectángulos alrededor de las causas intermedias.

4. Continúe hasta que el diagrama contenga solo causas básicas

en el nivel más bajo de cada rama.

5. Cuando más de una causa conduzca al nivel superior, use

símbolos para conectar las ramas para indicar si operan juntas (Y,
simbolizado por ) o por sí solas (O, simbolizado por )

Ejemplo de análisis de árbol de

fallas Cuando la empresa de diseño web del ejemplo de los cinco porqués
se dio cuenta de que muchos de sus problemas se debían a asumir
demasiadas tareas al mismo tiempo, se abrió toda una nueva área de
causas. El análisis de los cinco por qué se siguió mediante el análisis del
árbol de fallas, tanto para generar más causas de los problemas como para
relacionarlos entre sí. La resultante
Machine Translated by
Paso 3: encuentre la causa raíz 53

El árbol de fallas (Figura 13) ayudó a la empresa a comprender que varias

causas diferentes contribuyeron al problema:

•Demasiados proyectos asumidos

• Falta de un buen sistema de gestión de proyectos

• Mala organización de los recursos y su trabajo

Análisis de Pareto

El principio de Pareto establece que la mayoría de los efectos, a menudo el 80

por ciento, son el resultado de un pequeño número de causas, a menudo solo
el 20 por ciento. El análisis de Pareto trata de identificar estas pocas causas,
ya que son posibles candidatas a causas raíz. El análisis se puede realizar
utilizando una lista de causas o una tabla donde se ordenan las causas, o
colocando las causas en un gráfico:

1. Comience con las posibles causas que se han identificado.

2. Decidir qué criterios utilizar al comparar los

posibles causas (por ejemplo, con qué frecuencia ocurren, sus
consecuencias o costos).

3. Si los datos requeridos para los criterios elegidos aún no existen,

recójalos.

[Link] las causas de acuerdo con las puntuaciones descendentes

de los criterios.

5. Presente las causas en este orden en una lista, tabla o gráfico,

que muestre datos absolutos y acumulativos para cada causa.
La causa con la puntuación más alta, digamos el 40% de las
consecuencias, aparece en primer lugar; el siguiente, que
representa por ejemplo el 25%, eleva el total acumulado al 65%, y
así sucesivamente.
 cdswliiteeileobntes

insatisfecho

tFainrdaílaización

Ffduaenltcaionalidad deswiteiobs
Wseenbc
edpreargoirneas illa

Ddalperosmgcaruasdimaaarddoo

Mccecolloiaemnlanutenicación
rSaeidnveisciuóanda

Mtidnreaoefdobiacjioente
Nproop Demasiados
er
capacitació n proyectos

srienvisión

Dpdetireemsipoaósniada Dpdetireemsipoaósniada
moraglanizacion

apoyo

Ssdgdpiieersnosteytimeócnatos.

dperomyaescitaodsos dperomyaescitaodsos
moraglanizacion
Machine Translated by
Paso 3: encuentre la causa raíz 55

Ejemplo de análisis de
Pareto Muchos estudios de todo el mundo hacen comerciales de televisión.
Un estudio se especializó en filmar anuncios protagonizados por
gatos. Esto resultó muy popular y la empresa prosperó. Últimamente,
sin embargo, muchos rodajes tardaron mucho más de lo previsto, lo
que provocó retrasos en la producción a pesar del uso de horas
extras y trabajo de fin de semana. Estos retrasos estaban
relacionados con la falta de equipo, problemas técnicos con el audio
y el video, reelaboración del guión y gatos que se portaban mal.
De hecho, los gatos que se portaban mal parecían ser el área
problemática dominante, y se decidió identificar qué parecía causar el
malestar. El asistente del set de turno debía registrar lo que creía
que era la razón por la que los gatos causaban problemas y llenaba
bastantes páginas con notas. Algunos de los datos se muestran en la
Tabla 5. Sin saber exactamente cómo atacar estos datos, alguien
recomendó usar un diagrama de Pareto para determinar las causas
predominantes. El análisis condujo a cambios relacionados con la
programación de los rodajes y la preparación de los gatos (Figura 14).
La plantilla para un diagrama de Pareto se muestra en la Figura 15.

Tiempo total perdido

Tiempo perdido por la causa (minutos)
Causa de la angustia del gato por la causa

(minutos)

no ha sido alimentado 4, 3, 5, 2, 5, 3 22

no ha sido abrazado 3, 3, 5, 3 14

Estudio demasiado frio 9, 2, 4, 6, 4, 5 30

Demasiado ruido 20, 15, 35, 20, 9, 16 115

Olor a gato anterior todavía presente 41, 68, 39, 60, 29, 52, 19, 8 316

Superficie para sentarse/recostarse no apetecible 2, 4, 1 7

Tabla 5 Datos del estudio Cat.

Machine Translated by
56 Sección II

Tiempo % acumulado
perdido (minutos) de tiempo perdido

500 100

400 80

316
300 60

200 40

115
100 20
30 22 14 7

no ha sido alimentado
Estudio demasiado frio

ODeo
lmr a ga
iadtoo aruntd
i eoro
ir No ha sido abrazado La superficie no es atractiva

Figura 14 Ejemplo de diagrama de Pareto.

Machine Translated by
Paso 3: encuentre la causa raíz 57

Criterio Acumulativo

100

80

60

40

20

A B C D YF

Figura 15 Plantilla de diagrama de Pareto.

Gráficos de dispersión

Las causas en diferentes niveles a menudo se impactan unas a otras. Un

gráfico de dispersión (Figura 17 en la página 60) puede identificar dichos enlaces.
Un requisito previo es que cada causa pueda expresarse mediante un valor
numérico. El propósito principal del gráfico de dispersión es mostrar la relación
entre dos causas u otras variables.
Los pasos para crear un gráfico de dispersión son los siguientes:

1. Seleccione las dos variables a examinar (una dependiente

y otra independiente).

2. Para cada valor de la variable independiente, mida el valor

correspondiente de la variable dependiente.
Machine Translated by
58 Sección II

3. Represente los valores de cada par de datos en el gráfico.

4. Dibuje el gráfico colocando el independiente, o

la variable causa esperada en el eje horizontal, y la variable
efecto dependiente o esperado en el eje vertical.

5. Represente y analice los pares de datos recopilados en el gráfico.

Ejemplo de gráfico de

dispersión Una gran planta de aluminio operaba cinco turnos durante todo
el año, con los turnos divididos en equipos que operaban un horno cada
uno. Hace aproximadamente un año, se introdujo un nuevo sistema de
pago mediante el cual se midió continuamente a los equipos en cuanto a
su producción, uso de energía, tasa de defectos y uso de chatarra. El
pago de todo el equipo se vinculó con el desempeño en estas dimensiones.
El sistema de pago era muy apreciado, pero hubo quejas de que el
turno anterior llenó el horno con chatarra. Esto hizo que el primer turno
pareciera bueno en términos de uso de chatarra, pero redujo los niveles
de producción para el siguiente equipo. También hubo quejas sobre
limpieza deficiente, mantenimiento requerido no realizado, vehículos
estacionados al azar, etc.

Creyendo que el sistema de pago, aunque había aumentado la

productividad en cerca de un 2 por ciento, era la causa del problema, el
sistema se canceló a principios de la primavera. Después de algunas
semanas de funcionamiento con el antiguo sistema, hubo más quejas que
nunca por descuido al salir de un turno.

Desconcertada, la gerencia realizó una serie de pruebas para

identificar las razones de esto. Diseñaron una serie de gráficos de
dispersión que relacionaban el número de quejas con varias causas.
Machine Translated by
Paso 3: encuentre la causa raíz 59

Uno de los últimos gráficos reveló al culpable: como

muestra el gráfico de dispersión (Figura 16), había una
clara correlación entre el número de quejas y el clima.
Parecía que los equipos de turno querían salir y disfrutar
del buen tiempo lo antes posible y no estaban limpiando adecua

Quejas

25

20

15

10

Calidad
del tiempo
0 1 2 3 4 5 6

Figura 16 Ejemplo de gráfico de dispersión.

Machine Translated by
60 Sección II

Variable dependiente

Variable
independiente

Figura 17 Plantilla de gráfico de dispersión.

Histograma

Un histograma, también llamado gráfico de barras, se utiliza para mostrar la

distribución y variación de un conjunto de datos. Los datos pueden ser

medidas de tiempo, presión arterial, edad, actitudes, etc.

La fortaleza del histograma radica en presentar los datos de una manera
que facilita ver las relaciones, lo que lo hace útil en casi cualquier etapa del
proceso RCA. En el análisis de causa raíz, puede usar un histograma para:

•Muestre los datos de una manera que facilite determinar qué

causas dominan

•Ilustrar la distribución de ocurrencias de eventos y

sus causas y consecuencias

• Determinar los efectos de las soluciones implementadas

Machine Translated by
Paso 3: encuentre la causa raíz 61

Para crear un histograma, siga estos pasos:

1. Si los datos recopilados no se han dividido en
categorías, divídalas en un número adecuado de
categorías (por ejemplo, períodos durante el día, grupos
de edad, tipos de causas).

[Link] un gráfico de barras con espacio en el eje horizontal

para el número de categorías de datos; el eje vertical debe
acomodar el punto de datos más alto.

[Link] barras para cada punto de datos donde la

altura corresponda a los datos registrados.

[Link] el histograma resultante para buscar patrones. Si

termina con un gráfico con pocas barras, todas las barras
casi iguales o un patrón similar a un peine, vuelva a evaluar
la cantidad de categorías y la división de datos en las categorías.

Ejemplo de histograma
Un periódico de un pueblo pequeño usó adolescentes para entregar
el periódico a los suscriptores. Las quejas frecuentes sobre entregas
tardías de repente comenzaron a ocurrir desde el área de una ruta
de papel en particular. Cuando el personal se enfrentó al repartidor
de periódicos con quejas, se sorprendió, no tenía una buena
explicación de los retrasos, pero prometió mantener los estándares.
Después de un breve período de quejas significativamente
reducidas, volvieron al nivel anterior. El gerente de distribución pidió
a una muestra de suscriptores en la ruta que anotaran cada vez que
el periódico se retrasaba y cuánto.
Después de cuatro semanas de registro, el gerente de distribución
analizó los datos (Figura 18). Al ser confrontado, el repartidor de
periódicos confesó que los lunes, viernes y sábados su hermana
hacía la ruta por él. Su hermana estaba menos familiarizada con la
ruta y era más lenta, lo que provocó demoras de un promedio de 20
minutos. La figura 19 es una plantilla de histograma.
Machine Translated by
62 Sección II

Retrasos

40

30

20

10

Día
Sol Mi Mar Casarse Recolectar Vie Se sentó

Figura 18 Ejemplo de histograma.

Frecuencia

Cláusulas

Figura 19 Plantilla de histograma.

Machine Translated by
Paso 3: encuentre la causa raíz 63

Diagrama de concentración del problema

El lugar donde ocurre un evento puede ser información importante. Por

ejemplo, ¿en qué parte de la planta de fabricación ocurren los incidentes? Un
diagrama de concentración de problemas es útil para conectar eventos con
ubicaciones físicas y, por lo tanto, tal vez revelar patrones de ocurrencia.
Proceder de la siguiente:

1. Diseñe el diagrama dibujando un mapa del edificio, área o sistema.

2. Determinar si ya existen datos de ocurrencia de eventos basados en

la ubicación. En caso afirmativo, vaya al paso 4.

[Link] lo contrario, defina qué eventos se registrarán y recopilará

datos que vinculen los eventos con las ubicaciones.

4. Cuando se registre más de un evento, asigne símbolos a

cada uno.

5. Utilizando los datos recopilados, trace eventos en el diagrama.

[Link] el diagrama para identificar patrones de eventos

ocurrencias

Ejemplo de diagrama de concentración de problemas

En una gran tienda de ropa, las pérdidas debido a robos aumentaron

constantemente, a pesar de que aproximadamente la mitad de las prendas
exhibidas tenían alarmas. Después de haber pillado in fraganti a un ladrón un
día que intentaba meter un jersey en una bolsa de la compra de otra tienda,
uno de los empleados se dio cuenta de que una parte de la tienda era
vulnerable. Estaba oculto a la vista desde el mostrador de pago y no podía ser
observado usando cámaras de seguridad.

Después de recopilar datos sobre dónde se llevaron las prendas, la tienda

construyó un diagrama de concentración de problemas. Un
Machine Translated by
64 Sección II

El empleado dibujó un mapa del diseño de la tienda y localizó las

prendas robadas en el mapa (Figura 20). Rápidamente se hizo
evidente que casi todos los artículos fueron robados de áreas con el
mismo tipo de vulnerabilidad. El procedimiento de alarma se cambió
para incluir alarmas en todos los elementos que se muestran en
dichas áreas. Aunque los ladrones siguen sacando prendas de estas
zonas arrancando las alarmas, el problema se ha reducido considerablemente.

10000mm

13

18

14000 mm

11 Contador de salidas 1

Arriba

8 1

24000mm

Figura 20 Ejemplo de diagrama de concentración del problema.

Machine Translated by
Paso 3: encuentre la causa raíz sesenta y cinco

3d: cotejar los hallazgos

Aunque pueda parecer trivial, este subpaso es importante porque

reúne los "cabos sueltos" de muchos tipos de análisis potencialmente
diferentes. Según la cantidad de análisis diferentes que haya
realizado en el subpaso anterior, la recopilación de los hallazgos
puede variar desde no hacer casi nada hasta consolidar los hallazgos
de varios ejercicios. Especialmente cuando diferentes análisis
indican conclusiones contradictorias, debe asegurarse de que no se
hagan suposiciones incorrectas antes de continuar. Esto puede
implicar tener que repetir los análisis o recopilar más datos. Concluya
este subpaso actualizando el árbol de causas y eventos del subpaso
3b, asegurándose de que se represente todo el conocimiento
obtenido sobre el evento.

Lista de verificación para el Paso 3: Encuentre la causa principal

M Las posibles causas se han clasificado en categorías

lógicas.

Se han agrupado causas posibles similares, superpuestas o

relacionadas.

MA árbol preliminar de causa y evento ha sido

compilado en base a las posibles causas del paso
anterior.

M Se han realizado análisis pertinentes para encontrar causas

raíz entre las posibles causas.

M Los resultados de diferentes análisis destinados a encontrar

se han cotejado las causas fundamentales. El árbol de
causas y eventos se ha actualizado con las conclusiones de
los análisis.
Machine Translated by
66 Sección II

M Las supuestas causas fundamentales se han discutido críticamente para determina

M El equipo de RCA está contento de que las verdaderas causas fundamentales de
el evento ha sido identificado.

PASO 4: ENCONTRAR SOLUCIONES

Habiendo identificado la causa raíz real, este paso en el proceso de RCA se

trata de encontrar soluciones que eliminen la causa raíz. Si cree que puede
relajar el esfuerzo de resolución de problemas después de haber
identificado la causa raíz, ¡piénselo de nuevo! Su proyecto no llega a su fin
hasta que se haya eliminado la causa raíz al encontrar una solución que
evite que el evento vuelva a ocurrir.

Propósito del Paso 4: Buscar Soluciones

•El propósito de este paso es, por lo tanto, diseñar

soluciones que eliminan la causa raíz.

Factores de éxito en este paso

•Mantenga el impulso. Una vez que la causa raíz ha
identificado, algunas personas tienden a pensar que el proceso ha
terminado. Concéntrese en mantener la motivación y el ritmo
durante todo el proceso de implementación y prueba de la eficacia
de la solución.

•Involucrar a aquellos con ideas sobre posibles soluciones.

Es posible que el equipo de RCA no tenga suficiente
conocimiento sobre todas las soluciones factibles y, por lo

tanto, debe involucrar a una amplia gama de personas que

podrían tener conocimientos útiles.
Machine Translated by
Paso 4: encontrar soluciones 67

•Involucrar a quienes se verán afectados. gente que lo hará

Vivir con la solución debe estar satisfecho con ella y con el
proceso que conduce a ella. Si no, podrían oponerse pasiva o
activamente.

•Crear propiedad de los cambios requeridos. Si las

personas involucradas sienten que esta es su solución,
habrás tenido éxito.

Subpasos en el Paso 4: Buscar soluciones

a. Explorar la causa raíz; es decir, revise el

panorama general en el que la causa raíz juega
un papel y
considere a las partes interesadas que se relacionan con la raíz
causa.

b. Identificar una o más soluciones utilizando

diversas técnicas creativas de forma
estructurada.

c. Especificar/describir las soluciones, asegurándose de que

las conclusiones de este paso estén bien documentadas.

El paso 4 tiene solo tres subpasos, lo que hace que encontrar

soluciones parezca ser el más corto de los pasos en el proceso de
RCA, pero no deje que esto lo engañe; este paso es a menudo más
difícil de lo que piensas. La mayoría de las personas involucradas en
los procesos de RCA parecen relajarse una vez que se ha
encontrado la causa raíz. Tanto emocional como cognitivamente,
ven encontrar la causa raíz como el principal desafío. Debe
contrarrestar esta actitud o
corre el riesgo de que todo el proceso se quede sin fuerza antes
de encontrar soluciones factibles.
Machine Translated by
68 Sección II

4a: Explorar la causa raíz

Aunque el último paso concluyó con una causa raíz identificada, a menudo es
necesario comprenderla mejor para encontrar soluciones.
Esto significa mirar el panorama general y las partes interesadas que rodean la
causa raíz. Ya se han descrito técnicas relevantes para hacerlo:

• Diagrama de flujo

•Entrevista

•Encuesta

No los presentamos nuevamente en este capítulo, aunque el propósito de usarlos

es ligeramente diferente aquí. Sin embargo, hemos esbozado una forma posible
de combinar estas técnicas para explorar la causa raíz:

1. Desarrollar diagramas de flujo para los procesos que incluyan o se

relacionen estrechamente con la causa raíz.

2. Desarrolle un mapa de partes interesadas para colocar la causa raíz

dentro de una imagen más grande.

3. Utilice entrevistas para comprender las interrelaciones

entre los procesos, las partes interesadas y la causa

raíz.

4. Si corresponde, realizar encuestas para obtener

aún más información sobre la causa raíz y su patrón de ocurrencia.

En este ejercicio, asegúrese de incluir aportes de las diversas

partes interesadas de la causa raíz.
Machine Translated by
Paso 4: encontrar soluciones 69

4b: Identificar soluciones

Este subpaso, al igual que el subpaso 3c de analizar las posibles causas, es

difícil de describir como una secuencia simplificada de tareas. Las situaciones
extremas son comunes. A veces, una solución está fácilmente disponible; otras

veces, requiere semanas de estudio.

Presentaremos algunas técnicas que sabemos que pueden ayudar, pero
destacamos que su uso puede variar mucho; a veces basta con utilizar uno de
ellos, en otros casos puede que tengas que combinar varios:

•Lluvia de ideas, ahora aplicada a encontrar soluciones en lugar de causas

• Evaluación comparativa

•Aplicación de los principios del “Por qué no”

¿Qué es una solución?

Para muchos, la palabra "solución" suena como algo tangible, a menudo en

forma de equipo o características físicas. En este contexto, una solución puede
tomar muchas formas diferentes, por ejemplo:

• Una nueva rutina o proceso

•Software de ordenador

•Hardware de la computadora

•Un “artilugio”

•Nueva competencia y habilidad

•Un sistema de calidad

•Un dispositivo infalible

• Mayor responsabilidad del personal

Machine Translated by
70 Sección II

Tenga esto en cuenta cuando busque una solución; podría hacer que encontrar uno

sea más fácil.

Evaluación comparativa

Al igual que con otras herramientas explicadas en este libro (por ejemplo, lluvia de ideas),

la evaluación comparativa es probablemente algo de lo que muchos lectores han oído

hablar. En algunos casos, la evaluación comparativa podría incluso tener una reputación

negativa como un juego de números en el que las empresas, los departamentos o los

empleados son "puestos en las acciones" por un rendimiento inferior al promedio.

Para nosotros, la esencia del benchmarking es aprender de los demás. En el

análisis de causa raíz, se puede utilizar el llamado benchmarking de procesos para

aprender de procesos comparables, dentro o fuera de la organización. Muy a menudo,

encontrará que otras unidades dentro de su propia organización, o en otras

organizaciones, se han encontrado con el mismo problema que usted tiene, y que se

han desarrollado soluciones de mejores prácticas para prevenirlo. En lugar de

(re)inventar las mismas o nuevas soluciones, benefíciese de esto y aprenda a aplicar la

solución de mejores prácticas.

Para utilizar la evaluación comparativa de procesos para encontrar soluciones,

haga uso de estas actividades generales:

1. Lluvia de ideas sobre posibles socios de evaluación comparativa (nosotros

recomendamos usar al menos dos), es decir, unidades internas u

organizaciones externas que podrían enseñarle sobre posibles soluciones.

2. Obtener el acuerdo de los socios identificados sobre su participación en el

estudio de evaluación comparativa; prepárate para ofrecerles información a

cambio.
Machine Translated by
Paso 4: encontrar soluciones 71

3. Estudie a los socios de evaluación comparativa mediante entrevistas

visitarlos o leer sus mejores prácticas publicadas.

4. Compare los hallazgos de los socios (si se estudió más de uno).

5. Discuta si las soluciones resultantes podrían aplicarse

para eliminar su causa raíz.

Ejemplo de evaluación

comparativa Una empresa de telecomunicaciones experimentó varios

problemas con sus esfuerzos para medir la satisfacción del cliente. Para
encontrar los mejores socios de evaluación comparativa posibles, la empresa
definió una lista de criterios para las organizaciones adecuadas y su servicio
al cliente:

•Rentabilidad los últimos cinco años, ya que se entendía como una

expresión del grado de satisfacción de los clientes

•Múltiples segmentos de mercado, para encontrar socios

operativos en una situación similar a la empresa

• Un nicho de la industria de servicios, ya que la medición de la

satisfacción del cliente en las industrias de servicios se

consideraba bastante diferente de lo que se hacía en las

organizaciones de fabricación.

•Relaciones a largo plazo con los clientes, a diferencia de las

empresas que dependen de ventas únicas, ya que la
relación a largo plazo permitiría una medición continua de la
satisfacción del cliente

•Un campo impulsado por la tecnología, para parecerse a la

empresa tanto como sea posible
Machine Translated by
72 Sección II

•Cambiar las condiciones regulatorias, porque tales

Las condiciones impactan en la satisfacción del cliente y la
medición de la misma.

•Liderazgo en satisfacción del cliente

•Uso activo de la retroalimentación de los clientes para

la mejora de procesos

•Un enfoque cuantitativo y sistemático para medir la satisfacción del

cliente

•Uso de varios instrumentos diferentes para el cliente

recopilación de datos de satisfacción

Al final, se acordaron ocho organizaciones como objeto de estudio

adicional. Los socios seleccionados pertenecían a industrias como banca,
telecomunicaciones, seguros y relaciones públicas. Para recolectar
información, se elaboró un cuestionario que consta de dos partes. La parte
cuantitativa se centró en las cifras de número de empleados que realizaron
diversas tareas, costos asociados, número de clientes seguidos, tasas de
respuesta a las mediciones, etc. La parte cualitativa era mucho más
extensa y se centraba en cómo se realizaba y aplicaba la medición de la
satisfacción del cliente y por quién, las medidas de rendimiento específicas
utilizadas, etc.

El análisis de los datos condujo a una lista de recomendaciones sobre

cuestiones que deberían cambiarse:

•Establecer una organización que pueda manejar todos

respuestas de los clientes y utilizarlo para mejorar los productos
y servicios
Machine Translated by
Paso 4: encontrar soluciones 73

• Terminar con la generación de satisfacción del cliente

datos sobre el nivel por debajo de los gerentes, para evitar el miedo de los

empleados a las repercusiones

•Deje de basar el pago de los gerentes de nivel inferior en los datos de

satisfacción del cliente

•Desarrollar indicadores de procesos internos vinculados a los requerimientos del

cliente

•Ampliar el alcance de la medición de la satisfacción del cliente,

pero reducir la frecuencia de medición a una vez cada tres

meses

•Encuesta a los dos clientes que habían sido recientemente

encuestados y los que no, al mismo tiempo que intentaba llegar a

los clientes que rara vez daban su opinión

•Usar los datos de satisfacción del cliente a un nivel estratégico

•Eliminar la frustración en los niveles más bajos de la organización que resulta

de ser considerado responsable de las medidas que un individuo solo podría

controlar o impactar parcialmente

Los principios del “por qué no”

Nalebuff y Ayres1 han creado cuatro enfoques que actúan como catalizadores para

desarrollar soluciones a los problemas. Cada uno está representado por una pregunta

(Tabla 7):

•¿Qué haría Creso? (Croesus fue el extremadamente rico rey de Lydia ca.

560– 546.) ¿Qué soluciones podría encontrar si no estuviera limitado por

consideraciones financieras? Pensar cómo una persona sin restricciones

resolvería el problema te permite ser un poco más audaz y escandaloso

que tú.
Machine Translated by
74 Sección II

podría ser de otro modo. Por lo general, las soluciones

suscitadas por esta pregunta no serán factibles en la vida real,
pero podrían representar una idea central que se puede ampliar.

•¿Por qué no sientes mi dolor? Esta pregunta ligeramente

críptica reconoce que las acciones individuales y
corporativas tienen consecuencias para otros que no
tienen
precio en el mercado (los economistas las llaman externalidades
negativas). Buscar comportamientos ineficientes por parte de
compradores o vendedores es una forma sistemática tanto de
identificar problemas como de solucionarlos. Podemos identificar
problemas buscando comportamientos que generen un daño
externo mayor que el beneficio interno.

•¿Dónde más funcionaría? Este enfoque se basa en el

hecho de que a menudo existe una gran solución para
un
problema diferente, lo suficientemente similar a su problema
como para que la solución pueda ser una inspiración. Esto
normalmente requiere alguna traducción para adaptarse al
contexto y las instituciones del nuevo entorno.

•¿Funcionaría voltearlo? Hay simetrías a nuestro alrededor

y, a veces, cambiar las cosas proporciona una nueva y
poderosa solución. Esto se hace desglosando la práctica
existente en sus partes componentes y escribiendo una
descripción en oraciones declarativas simples. Luego
imagine lo que significaría dar la vuelta a cada uno o
varios de los componentes, cambiando sustantivos,
verbos,

adjetivos/adverbios y, a veces, dos palabras a la vez.

Machine Translated by
Paso 4: encontrar soluciones 75

Ejemplo de los principios de “por qué no”

Una tienda de abarrotes bastante grande recibió varias quejas durante

los últimos meses debido a productos que tenían fechas de vencimiento
demasiado cercanas a las fechas de compra de los clientes. Los clientes
se molestaban cuando tenían que tirar la comida. La tienda de
comestibles trató de usar algunos de los principios de "Por qué no" para
resolver el problema (Tabla 6). La plantilla en blanco se muestra en la Tabla 7.

¿Qué haría una •Automatizar los anaqueles de las tiendas de abarrotes, de modo
persona “sin que siempre se puedan eliminar los alimentos que pronto

restricciones”? caducan. •Entregar los artículos que están a punto de caducar

a las despensas de alimentos y otras organizaciones benéficas.

•Diferenciar los precios en función de las fechas de caducidad.

¿Por qué no sientes mi dolor? •Compensar a los clientes que han comprado artículos que

están a punto de caducar

¿Dónde más funcionaría? •Considerar cómo los restaurantes, cafeterías y

otras partes de la industria alimentaria abordan problemas

similares

¿Funcionaría voltearlo? • Rebajar los precios de los alimentos a punto de caducar;

los clientes ahorran en alimentos que de otro modo
se

desperdiciarían

•Compensar a los clientes por el precio total más una prima por

bienes que vencen dentro de las 24 horas

Tabla 6 Ejemplo de principios de “Por qué no”.

Machine Translated by
76 Sección II

¿Qué haría una persona “sin

restricciones”?

¿Por qué no sientes mi dolor?

¿Dónde más funcionaría?

¿Funcionaría voltearlo?

Tabla 7 Plantilla de principios “Por qué no”.

4c: Especificar/Describir las Soluciones

Hay varias razones por las que este subpaso, que puede parecer
superfluo, es importante:

•Como verá en el próximo capítulo, puede decidir dejar que

alguien que no sea el equipo de RCA se encargue de
implementar la solución. En este caso, una descripción
completa de la solución es absolutamente esencial,
incluso si habrá una estrecha interacción entre el equipo
de
implementación y el equipo original de RCA.

•En esta etapa, es posible que tenga una buena idea

acerca de la solución, pero describirla en detalle
requiere que aclare los cabos sueltos.

•Varios actores del proceso RCA esperan ser informados

sobre el resultado del análisis.
Machine Translated by
Paso 4: encontrar soluciones 77

•La información es requerida por ISO 9001 u otros sistemas,

si se implementan soluciones.

•La documentación es importante para los procesos futuros y la

mejora continua, y debe incluir la historia del proyecto.

Lista de verificación para el Paso 4: Buscar solución(es)

El equipo de RCA ha cambiado a una mentalidad creativa.

MLa causa raíz se ha explorado usando varias herramientas; el equipo

comprende el proceso en el que apareció la causa raíz y reconoce
a todas las partes interesadas.

Se han identificado soluciones factibles mediante el uso de técnicas

creativas adecuadas.

M Las soluciones desarrolladas han sido especificadas y

descrito con suficiente detalle como para que un nuevo equipo

potencialmente podría continuar con la implementación.

Paso 4 Nota final 1.

Nalebuff, Barry & Ayres, Ian (2006) ¿Por qué no? Cómo usar el ingenio
cotidiano para resolver problemas grandes y pequeños, Harvard
Business Press.
Machine Translated by
78 Sección II

PASO 5: ACTÚA

Este capítulo proporciona detalles sobre el penúltimo paso del proceso

de análisis de causa raíz: implementar la solución diseñada para
eliminar la causa raíz.

Propósito del Paso 5: Tomar Acción

Los primeros cuatro pasos del proceso de RCA son en gran medida un
ejercicio dentro del equipo de RCA. El paso 5 es un esfuerzo más abierto
dirigido a impulsar el cambio en la organización. Esto requiere confianza
en otras personas y su aceptación de la solución.
El propósito final de este paso es implementar una solución que
elimine la causa raíz y asegure que el evento bajo análisis no vuelva a
ocurrir.

Factores de éxito para este paso

• Involucrar con éxito a las partes interesadas, los guardianes y

los afectados por los cambios propuestos y ayudarlos a
reconocer que las personas deben adoptar nuevas prácticas,
que se pueden requerir inversiones en equipos o software, se
puede requerir capacitación, etc.
Nada sucede a menos que la gente entienda por qué las
cosas deben cambiar.

•Tener paciencia para aceptar que un cambio profundo en la

práctica laboral no sucede de la noche a la mañana.
Machine Translated by
Paso 5: Actúe 79

Subpasos en el Paso 5:
Actúe
Hemos dividido este paso en cinco subpasos. Esto puede parecer mucho
para un paso con un propósito tan claro, pero la mayoría de estos son
bastante limitados en cuanto a la cantidad de esfuerzo y tiempo necesarios:

a. Analizar el entorno de implementación, es decir, el clima

para el cambio.

b. Decidir cómo organizar el esfuerzo de implementación.

C. Desarrolle un plan de implementación que cubra actividades,

responsabilidades, plazos, etc., y hágalo aceptar.

d. Comunicarse con y crear propiedad de la

cambios por quienes se ven afectados por ellos y por quienes los
implementarán.

mi. Implementar la solución.

5a: Analizar el entorno de implementación

Según nuestra experiencia, la mayoría de los equipos de RCA están muy

concentrados al completar el Paso 4 (describir en detalle la solución
requerida para eliminar la causa raíz). Menos de ellos consideran
adecuadamente cómo los diversos empleados y otras partes interesadas
recibirán la solución. Por lo tanto, el propósito de este subpaso es dar un
"paso atrás virtual" y ver la solución a la luz de esto.
Nuestra recomendación más fuerte es que el equipo dedique tiempo
para tal discusión. Una técnica llamada análisis de campo de fuerza es útil
para guiar una evaluación del entorno de implementación.
Machine Translated by
80 Sección II

Eficacia del cambio La

aceptación de las partes interesadas de la solución propuesta es esencial.

El proceso de cambio puede verse como una fórmula que involucra tres
elementos:

•E = la eficacia del proceso de cambio

•Q = la calidad del enfoque de cambio

•A = la aceptación del cambio entre los

involucrado

La fórmula es E = Q x A.

Los estudios han demostrado que todos los procesos de cambio exitosos
tienen valores altos tanto para Q como para A. Los mismos estudios
muestran que la mayoría de los proyectos de cambio fallidos también tienen
un alto Q. Esto significa que una solución "técnicamente sólida" no es en sí
misma garantía de que el cambio será exitoso.

Matriz de esfuerzo de

impacto Una matriz de esfuerzo de impacto (Figura 21) es una herramienta

para decidir cuál de las posibles soluciones sugeridas debería implementarse.
Ilustra qué soluciones parecen más fáciles de lograr y cuáles proporcionan

la mayor cantidad de efectos. Los pasos para construir una matriz de

esfuerzo de impacto son:

1. Recuperar soluciones sugeridas de debates anteriores.

2. Construya un diagrama vacío con el esfuerzo requerido para

implementar la solución en el eje horizontal y el impacto de la
solución en el eje vertical, y divídalo en cuatro cuadrantes.
Machine Translated by
Paso 5: Actúe 81

3. Evalúe el esfuerzo y el impacto y coloque cada solución en el

diagrama de acuerdo con estas evaluaciones. Use símbolos,
colores o etiquetas para identificar cada posible causa.

4. Las soluciones que caen en el cuadrante superior izquierdo

generarán el mejor rendimiento de las inversiones y deben
considerarse en primer lugar.

Alto

Medio

Bajo
Bajo Medio Alto

Esfuerzo requerido para implementar

Figura 21 Plantilla de matriz de esfuerzo de impacto.

Machine Translated by
82 Sección II

Ejemplo de matriz de esfuerzo de impacto Un

hospital vio varios casos de errores de identificación de pacientes. Se investigaron los eventos

y surgieron varias soluciones propuestas:

•Cree una política para hacer coincidir la identificación del paciente con la identificación del

gráfico en cada punto de la transferencia.

•Capacitar a todos los empleados en la política de identificación de pacientes.

•Gráficos y bandas de identificación de pacientes con código de barras; partido antes

del transporte.

•Implantar una etiqueta de identificación por radiofrecuencia (RFID)

debajo de la piel de los pacientes y en cada ficha médica para hacer coincidir en

cada punto de transferencia.

Estos fueron evaluados por esfuerzo e impacto, y trazados en una matriz de esfuerzo de

impacto (Figura 22). Claramente, el uso de códigos de barras en bandas y gráficos de

identificación de pacientes sería la primera opción obvia para proceder.

Machine Translated by
Paso 5: Actúe 83

Alto

Medio

1
2

Bajo

Bajo Medio Alto

Esfuerzo requerido para implementar

artículo #

Descripción

1 Cree una política para hacer coincidir la identificación del paciente con la identificación del gráfico en cada punto de transferencia.

2 Capacite a todos los empleados sobre la política de identificación de pacientes.

3 Bandas y gráficos de identificación de pacientes con código de barras; partido antes del transporte.

4 Implante una etiqueta de identificación por radiofrecuencia (RFID) debajo de la piel de los pacientes
y en cada expediente médico para hacer coincidir en cada punto de transferencia.

Figura 22 Ejemplo de matriz de esfuerzo de impacto.

Machine Translated by
84 Sección II

Análisis del campo de

fuerza El análisis del campo de fuerza se basa en la suposición de que

cualquier situación es el resultado de fuerzas a favor y en contra del estado
actual en equilibrio. Contrarrestar las fuerzas opuestas y/o aumentar las
fuerzas favorables ayudará a inducir el cambio, y esto es ayudado por el
análisis del campo de fuerza a través de los siguientes pasos:

1. Lluvia de ideas sobre todas las fuerzas posibles dentro y fuera

de la organización que podrían trabajar a favor o en contra de
la solución.

[Link] la fuerza de cada una de las fuerzas.

3. Coloque las fuerzas en un diagrama de campo de fuerza

(Figura 24), con la longitud de cada flecha en el diagrama
proporcional a la fuerza de la fuerza que representa.

4. Para cada fuerza, pero especialmente para las más fuertes,

discutir cómo aumentar las fuerzas para el cambio y reducir las
que se oponen a él.

Ejemplo de análisis de campo de

fuerza Durante un debate de reorganización en la rama local de una

importante organización de voluntarios, surgió el tema de una economía
común. Hoy, una sucursal local de la organización tiene cuatro departamentos,
cada uno con su propio presupuesto. Algunos argumentaron que debería
seguir siendo así, mientras que otros argumentaron que los recursos se
utilizarían mejor si todos compartieran cuentas conjuntas.
A medida que aumentaba la temperatura del debate, se sugirió que se
utilizara un análisis de campo de fuerza como herramienta neutral para
esbozar los argumentos a favor y en contra de dicho cambio (Figura 23).
Aunque los argumentos para el cambio eran importantes, se decidió no
cambiar el estado actual, ya que dominaban las fuerzas en contra.
Machine Translated by
Paso 5: Actúe 85

Economía Común

Fuerzas para

Fuerzas contra

Incentivo por hacer tareas.

Utilización de recursos

Democracia local

Mejor visión general

Culturas diferentes

Auditoría más barata

Diferentes necesidades financieras

Figura 23 Ejemplo de análisis de campo de fuerza.

Objetivo

Fuerzas para

Fuerzas contra
Machine Figura
Translated by
24 Plantilla de análisis de campo de fuerza.
Machine Translated by
86 Sección II

5b: Decidir sobre la Organización de Implementación

Hasta ahora, el equipo de RCA ha llevado a cabo su trabajo fuera

del funcionamiento normal de la organización. De ahora en
adelante, el esfuerzo "interferirá" mucho más con las operaciones
ordinarias.
El equipo de RCA podría liderar la implementación de la solución, pero
no es necesario. Las ventajas y desventajas de tres alternativas se
discuten aquí:

•El equipo original de RCA se hace cargo de la

implementación. El equipo conoce el proyecto,
comprende la solución propuesta y puede ser la unidad
mejor equipada para encargarse de la implementación.

•Se desarrolla un equipo de implementación dedicado,

que incluye miembros del equipo RCA original y
otros necesarios para garantizar suficiente autoridad
de gestión de línea. Este enfoque combina una
visión
detallada del análisis de la causa raíz con una autoridad
más formal y puede ser una opción sensata en algunos
casos.

•La organización de la unidad, donde se encuentra la

autoridad organizativa real, impulsa el cambio. En muchos
casos esta es la única alternativa real. Tratar de hacer
cambios en la práctica laboral sin el apoyo de los
gerentes de las unidades afectadas puede ser un ejercicio
inútil. De
hecho, varios procesos genéricos de mejora trazan una línea
entre el análisis y el desarrollo de soluciones (responsabilidad
del equipo de mejora) y la implementación del cambio
(responsabilidad de la dirección de línea).
Machine
AunqueTranslated by
las tres alternativas son opciones, la tercera opción es la más
recomendada.
Machine Translated by
Paso 5: Actúe 87

5c: Crear un plan de implementación aceptado

Este subpaso está relacionado en parte con el tema ya discutido sobre tener un
plan de proyecto para la RCA en sí. Sin embargo, dado que la implementación
de la solución a menudo puede tener implicaciones de mayor alcance
(inversiones, capacitación, reorganización, etc.), el plan de implementación es
aún más importante. Un plan de implementación típico debe cubrir:

•Ejecución de tareas y actividades, con

responsabilidades y plazos

•Recursos para participar y ayudar en la implementación

•Estimación de costos/presupuesto, especialmente donde

la implementación requiere inversiones u otras tareas que
requieren muchos recursos

•Necesidades de entrenamiento

•Efectos previstos de la solución cuando se implemente

Recomendamos usar un diagrama de Gantt para representar las tareas y el

cronograma del proyecto para un plan de implementación. Sin embargo, el plan de
implementación es más que solo el cronograma; de hecho, a menudo toma la
forma de una propuesta de proyecto. En esencia, el equipo de RCA está pidiendo
a la gerencia en algún nivel de la organización que sancione una inversión de
tiempo, recursos y dinero. Puede ser útil buscar ayuda del departamento de
finanzas para calcular el rendimiento de dichas inversiones (ROI). Un ejemplo de
la estructura de tal propuesta de proyecto se ilustra en la Figura 25.
Machine Translated by
88 Sección II

Sección # Contenido

1 Antecedentes sobre el proyecto RCA, el equipo,

duración, mandato

2 El evento investigado y la causa raíz identificada

3 La solución diseñada

4 Diagrama de Gantt del plan de implementación

5 Organización de la implementación y recursos a

involucrar

6 Costos del proyecto, divididos en categorías tales

como inversiones, horas de empleados, servicios
externos, etc.

7 Necesidades de formación para implementar nuevas prácticas

8 Efectos estimados de la solución

9 Si es posible desarrollar, un análisis de costo/

beneficio del proyecto

Longitud total no más de 810 páginas.

Figura 25 Ejemplo de plan de implementación/propuesta de proyecto.

A diferencia de los pasos anteriores del proceso de RCA, en este

punto el equipo de RCA debe detenerse y esperar una confirmación externa.

antes de seguir adelante. La propuesta del proyecto debe ser

presentada y sancionada por la gerencia, una fase del trabajo que es
frustrante para algunos equipos. Satisfechos de que se haya
descubierto la causa raíz y se haya diseñado una buena solución para
eliminarla, los equipos pueden impacientarse mientras esperan el
liderazgo. aprobación.
Machine Translated by
Paso 5: Actúe 89

Una forma de contrarrestar esta situación es solicitar una reunión para

presentar los hallazgos y el plan de implementación en lugar de
simplemente presentar una propuesta por escrito. Si tiene suerte, se puede
obtener la aprobación en esa reunión. Existe al menos una posibilidad de
aclarar cuestiones que no se comprenden del todo o de explicar dónde
necesitan más información quienes toman la decisión.

5d: Comunicar y crear propiedad

Estas son dos tareas claramente diferentes.

La comunicación se trata de informar a los afectados por la
implementación de los cambios propuestos (empleados involucrados en el
proceso real y también aquellos que interactúan con él). La mayoría de estas
personas sabrán que hubo un evento y que se estableció un equipo de RCA.
Ahora es el momento de seguir

levantar y presentar información pertinente sobre el estado del trabajo y la

solución.

Crear propiedad requiere apuntar a aquellos que necesitarán cambiar

las prácticas de trabajo como consecuencia de la solución. El flujo de
comunicación unidireccional no es suficiente; estas personas merecen la
oportunidad de ser escuchadas y participar en los debates sobre la
solución y su implementación.

Superar la resistencia al cambio Está en

la naturaleza humana resistir el cambio y aferrarse a lo familiar.

Las personas en las organizaciones a menudo son reacias a realizar los
cambios necesarios para implementar soluciones. Los estudios han
encontrado seis capas comunes de resistencia al cambio:

•Desacuerdo sobre la existencia de un problema

• Creencia de que el problema está fuera del control de cualquiera

Machine Translated by
90 Sección II

•Desacuerdo sobre si la solución sugerida puede resolver el

problema

•Desacuerdo sobre si las soluciones sugeridas causarán efectos

negativos

•Creación de barreras contra la implementación

•Creación de dudas sobre si los demás cooperarán

en la solución

Una forma de superar esta resistencia es ayudar a las personas a ver que
el cambio es necesario y que es algo inteligente; esto generalmente se
logra a través de la discusión y las fuerzas influyentes identificadas en el
campo de fuerza y análisis de barrera. Otra forma es emplear “agentes
de cambio”, personas que tienen autoridad permanente y (a menudo
informal) en círculos donde se espera resistencia. Tener a estas personas
a bordo y estar de acuerdo con el cambio propuesto lo ayudará a influir
indirectamente en los escépticos.
Aún mejor es incluir agentes de cambio potenciales en el equipo de RCA
desde el principio.

5e: Implementar la solución

Esta no es una tarea limpia que se realice una vez y luego se ignore. Este
paso a veces puede ser largo, tal vez de varios meses. Algunas
actividades clave son:

•Ejecutar el plan de implementación y dar seguimiento a su

progreso.

•En casos de desviación o retraso, identificar las razones y

tomar medidas para remediar el problema.

•Ser una fuerza positiva para impulsar el cambio requerido para

implementar la solución.
Machine Translated by
Paso 5: Actúe 91

En esencia, esta es la gestión de proyectos central. Tenga en cuenta

que parte de la discusión sobre el Paso 5 podría ser exagerada; si la
solución es que dos enfermeras, no solo una, estén presentes al
levantar a un paciente, es probable que no necesite un análisis de
campo de fuerza ni un diagrama de Gantt.

Lista de verificación para el Paso 5: Tomar

acción M Se ha discutido el escenario para la próxima

implementación de una solución.

Las fuerzas para el cambio y las fuerzas/barreras en su contra se

han analizado mediante el análisis de campo de fuerza o el
análisis de barrera.

Se han discutido formas alternativas de organizar la

implementación y se ha decidido cuál es el mejor enfoque.

M Se ha creado un plan de implementación y, si es necesario,

una propuesta de proyecto de cambio más integral.

La propuesta de plan de implementación/proyecto de cambio ha

sido sancionada por las autoridades.

M Los afectados por la implementación han sido debidamente

informados sobre el cambio que se avecina.

Se han hecho esfuerzos para crear la propiedad de la

solución y cambios requeridos en aquellos más
influenciados por ella.

M La solución se ha implementado según lo planeado.

Machine Translated by
92 Sección II

PASO 6: MEDIR Y EVALUAR

Aquí, finalmente, encontrará un resumen del último paso del proceso

de análisis de causa raíz, donde evalúa si la solución realmente
eliminó el problema original.

Propósito del Paso 6: Medir y Evaluar

En algunos casos, encontrará que la solución propuesta no se
implementó realmente o que la solución simplemente no funcionó.
Esto hace que este último paso sea una necesidad para completar
correctamente el proyecto y garantizar que la acción realmente
eliminó el problema que desencadenó el proceso de RCA.

Factores de éxito para este paso

•Evaluar la solución con ojo crítico para ser objetivo e imparcial

• No estar tan interesado en cerrar el proyecto que podría

pasar por alto factores importantes

Subpasos en el Paso 6: Medir y Evaluar

Este paso final del proceso RCA contiene cinco posibles subpasos.
Los subpasos ayb son opcionales, según el evento que se investiga
y la solución encontrada. En muchos casos, las circunstancias son
tan simples que no hay necesidad de ellas. En otros, sin embargo,
realmente recomendamos realizarlos.

Los subpasos son:

a. Realizar un estudio piloto de la nueva solución.

Machine Translated by
Paso 6: medir y evaluar 93

b. Llevar a cabo la medición de la situación después

de implementación de la solución.

C. Evaluar los efectos de la solución y determinar

si se requiere un mayor esfuerzo.

d. Establecer medidas de seguridad que aseguren que el evento no

volver a ocurrir

mi. Informe los resultados del análisis y cierre el

proyecto.

6a: Realizar un estudio piloto

En algunos casos, podría ser beneficioso realizar un estudio piloto antes de

implementar la solución RCA a gran escala (por ejemplo, si la solución
provocaría un cambio generalizado en la cultura organizacional o si la
organización es bastante grande).
Puede pasar algún tiempo antes de que se materialicen los efectos de una

solución propuesta. En tales casos, un estudio piloto es muy útil y puede

implicar:

• Realización de "simulacros" en los que se prueba la

nueva solución sin afectar a los clientes

•Ejecutar la nueva solución durante algún tiempo bajo un escrutinio

minucioso, tanto para detectar problemas como para monitorear los
efectos.

•Modificar la nueva solución si se encuentran problemas, o incluso

volver a los pasos anteriores del RCA
proceso

6b: Realizar mediciones

Este es otro subpaso que a veces es completamente superfluo. Sin embargo,

en otros casos necesitarás estudiar
Machine Translated by
94 Sección II

y medir los efectos en términos de diferentes aspectos y a lo largo de varias

dimensiones:

•Determinar si la solución funciona bajo varios

condiciones.

• Medir el cambio en el volumen de problemas vistos

antes y después de iniciar el análisis de causa raíz.

•Realizar una medición equilibrada para resumir la

efectos de la implementación de RCA.

6c: Evaluar los efectos

Este subpaso es un punto de control que le permite abordar las siguientes

preguntas:

•¿Se ha implementado con éxito la solución?

•¿Creemos, o tenemos documentación, que la solución ha

eliminado la causa raíz y evitará que el evento vuelva a ocurrir?

•Si no, ¿existe la necesidad de reciclar todo el proceso de

RCA o simplemente desarrollar una nueva solución?

Responder a estas preguntas justo después de implementar una solución

puede ser difícil; a veces, las nuevas prácticas necesitan tiempo para
asentarse. En este caso, permita que pase un tiempo o discuta este tema
con las partes interesadas.

6d: Establecer salvaguardas contra la recurrencia de eventos

Un hecho peculiar sobre el cambio en las organizaciones es que las cosas

tienden a volver al estado anterior a menos que se haga un esfuerzo
dedicado para contrarrestar esta tendencia.
Machine Translated by
Paso 6: medir y evaluar 95

Todo un campo está dedicado al estudio de la gestión del cambio y la

introducción del cambio en las organizaciones.
Cuando haya dominado los conceptos básicos del análisis de causa raíz, es
un campo digno de estudio adicional.
También es un hecho que una cadena de eventos puede eludir

medidas de seguridad que implemente, por lo que debe estar atento al

seguimiento de la situación y estar preparado para inventar soluciones y
medidas de seguridad adicionales.

Salvaguardias

Salvaguardias es un término muy genérico; realmente queremos pensar en

mecanismos que promuevan la defensa continua de nuevos enfoques y
desalienten la vuelta a los viejos. Dichos mecanismos pueden adoptar muchas
formas y formas diferentes, por ejemplo:

•Límites físicos cuando corresponda, como dispositivos que

hagan imposible pasar por debajo de algo durante las
operaciones de elevación

•Incentivos que motiven a las personas a defender nuevos

prácticas: incentivos económicos en forma de bonos, mayores
presupuestos, etc., pero también incentivos no económicos como
más tiempo libre, mejor comida en la cafetería o un nuevo sofá para
la sala de profesores

•Capacitación en nuevas formas de trabajo, para cimentar el cambio

y ayudar a las personas a comprender los beneficios

•Documentación y medición de los efectos de nuevos enfoques,

para reforzar cómo se beneficiará la organización

Machine Translated by
96 Sección II

•Descripciones de mejores prácticas, como manuales que se pueden

compartir en toda la organización para exponer otras unidades a
nuevas soluciones y posiblemente influir en su adopción en otros
lugares

•Discusiones en una audiencia más amplia, donde las

personas involucradas en proyectos y unidades de RCA
donde se han implementado nuevas prácticas pueden
discutir cómo
funcionan las cosas, si se requieren cambios adicionales, etc.

6e: Informar y cerrar el proyecto RCA

En el Paso 1, se le dio un mandato al equipo de RCA. Al final del trabajo,

es hora de informar sobre el trabajo a las partes interesadas:

•La persona o unidad que le dio al equipo su mandato

•Gestión de línea de cualquier unidad/proceso que fuera

involucrados en el trabajo y la solución

•Organismos reguladores que requieren un informe formal

•Otras partes interesadas externas que lo encontrarían

razonable recibir una actualización sobre el evento y su manejo

•Otras unidades similares, ya sean internas o externas a la

organización, que deseen aplicar el aprendizaje de su
trabajo

Para algunos de estos, se requieren formatos de informes y modos de

comunicación específicos; para otros, se requiere un informe final escrito
del proyecto RCA. Aunque escribir un informe de este tipo puede parecer
tedioso, tiene sentido cerrar un proyecto correctamente. El informe también
es valioso para los futuros equipos de RCA.
Machine Translated by
Paso 6: medir y evaluar 97

El informe final

Esperamos no asustarlos con esta charla sobre un informe final. Muchos no

se sienten cómodos escribiendo informes, y ciertamente no estamos
fomentando un artículo científico. Pero conocemos casos en los que hubo
que repetir un excelente trabajo de análisis de causa raíz. Debido a que no
se escribió ningún informe, la organización se encontró investigando un
evento similar un par de años después. La mayoría de las lecciones
aprendidas del ejercicio anterior se olvidaron y un nuevo equipo de RCA tuvo
que reinventar todo el proceso. Un informe final de un proyecto RCA puede
ser tan simple como unas pocas páginas, pero debe incluir lo siguiente
(muchos de estos se superponen al plan de implementación/propuesta de
proyecto):

•Una introducción que describa el mandato, el equipo y el marco de

tiempo

•Una breve descripción del evento y sus consecuencias

•Una breve descripción de los análisis realizados, contando los

pasos dados durante el proyecto

•La causa raíz identificada y la solución diseñada para eliminarla

•Una descripción de la implementación que incluya la

desafíos, el enfoque utilizado para resolverlos, cuánto tiempo tomó

•Los efectos de la implementación, sobre todo si se eliminó la causa

raíz

•Lecciones aprendidas, tanto positivas como negativas;

conocimiento que los futuros equipos de RCA podrían beneficiarse
Machine Translated by
98 Sección II

Lista de verificación para el paso 6: medir y evaluar

Se ha discutido la necesidad de un estudio piloto; si se

justifica, se ha realizado un estudio piloto.

M Si es necesario, se han medido los efectos de la solución.

M Se han evaluado los efectos de la solución implementada,

especialmente la probabilidad de que la solución evite que
el evento vuelva a ocurrir.

Se han diseñado e implementado medidas de seguridad para evitar

que el evento vuelva a ocurrir.

M Se ha informado a las partes interesadas apropiadas sobre el

proyecto y sus resultados.

El informe final de MA del proyecto RCA se ha escrito y

distribuido a los destinatarios pertinentes.

M El proyecto se cerró formalmente y el equipo de RCA se

disolvió.
Machine Translated by

Sección III

EJEMPLO RCA

Descripción general

C arrydMe eciHncoomuenSidhaodpepsindge
Bfaabgrsic(aCcMiónHSreBp)aertsiduans ppeoqr ueel ñBoengerulupxo
(Bélgica, Países Bajos y Luxemburgo).
El grupo se basa en un producto principal: bolsas de plástico para la
compra. Estos vienen en una variedad de tamaños y diseños, lo que los
hace adecuados para cualquier cosa, desde pequeñas tiendas especializadas
hasta grandes cadenas de supermercados, que representan alrededor del
60% de las ventas.

En este ejemplo, nos concentraremos en uno de los tres

sitios de fabricación. Es una unidad “esbelta”: un director
gerente, dos gerentes “multipropósito” y tres turnos de ocho
operadores de fábrica. Los ingresos anuales son de
aproximadamente $8,1 millones y existe presión sobre las
unidades para que sigan siendo competitivas; la amenaza de
cerrar y transferir la producción a uno de los otros sitios siempre
presentes.
Machine Translated by 99
Machine Translated by
100 Sección III

Las bolsas de compras Carry Me Home se fabrican a través de un proceso

de cuatro pasos:

1. Extrusión de granulado plástico en película.

2. Impresión de películas con logotipos de empresas, texto, etc.

3. Conversión, es decir, cortar la película en bolsas y soldar las

costuras de las bolsas.

4. Empaquetado en cajas de cartón listas para su envío

Todo el proceso está altamente automatizado y requiere solo ocho operadores

para ejecutar una configuración de tres extrusoras de película plástica y tres
líneas integradas para impresión, conversión y empaque:

•La película extruida sale de la máquina como un

“tubo” que se coloca plano y se enrolla para

almacenamiento intermedio.

•El rollo es tres veces el ancho de una bolsa terminada,

aproximadamente 59 pulgadas (150 cm).

•Los tres pasos restantes van en línea desde la película en rollo hasta
juegos de 50 bolsas plegadas empaquetadas 20 en cada caja
de cartón.

•En esta línea, la velocidad es de unas 110 yardas por minuto (150
metros por minuto), dejando poco margen de error en el equipo o el
material.

En general, la producción funcionó sin problemas con un recuento de

unidades/ hora entre los más altos del grupo. Sin embargo, de forma
intermitente, la línea de conversión se detenía debido a problemas con el
flujo de material a través
de las máquinas. Se determinó que se necesitaba un análisis de causa raíz
para resolver el problema y el equipo lanzó un proceso tradicional de RCA.
Machine Translated by
Ejemplo de RCA 101

Definir el evento

La película se rompería y se atascaría y la soldadura se volvería

desigual. Con cada parada, la limpieza y el reinicio pueden llevar de dos
minutos a tres horas, lo que reduce drásticamente la productividad. A
pesar de mucho esfuerzo para ajustar varios parámetros del proceso, el
problema simplemente no desaparecía.
Durante semanas, todo funcionaría bien. Luego, de la nada, surgían
problemas hasta que, de repente, las cosas volvían a funcionar. Era un
alivio cada vez que las cosas volvían a funcionar inesperadamente, pero
la próxima vez no dejaba a nadie más informado y era igual de
vulnerable.

Buscar causas

Después de ajustar todos los parámetros posibles del proceso, cambiar

piezas y asegurarse de que la materia prima fuera estable, todo el
personal estaba realmente perplejo acerca de la causa de las dificultades.
Esta fue una de las primeras empresas del país en comenzar la
fabricación de plástico en 1965 y había pocas personas con más
experiencia, por lo que realmente no había nadie a quien pedir ayuda.

Al principio, sin conocer las técnicas de resolución de problemas

más sistemáticas, los operadores y gerentes comenzaron a intercambiar
ideas sobre las posibles causas que se habían pasado por alto.
Se construyó y estudió detenidamente un tipo de diagrama de
flujo, en forma de diagrama de diseño para el proceso de fabricación
(Figura 26). Una idea que me vino rápidamente a la mente fueron los
problemas de compatibilidad entre la extrusora y la línea de
conversión.
Los rollos de una extrusora parecían causar problemas en una línea de
conversión, pero no en las otras dos. Al grupo le tomó dos intentos
encontrar la verdadera causa raíz del problema.
Machine Translated by
102 Sección III

Acciones intermedias Transporte de materia prima

Materias primas
Transporte de material rechazado

Productos terminados
Transporte de película plástica
Procesando
Transporte de corte
Inspección
Transporte de sacos terminados
Rechazar

Extrusoras
Silo

Bolsas de
basura

molino
Máquina antigua,
poco uso.

Impresión de

película pura

Máquina antigua,
poco uso.

Líneas de conversión

Figura 26 Diagrama de disposición.

Intento 1
Encuentre la causa raíz

Para probar la hipótesis, se hizo un esfuerzo para identificar qué

combinación de extrusoralínea de conversión estaba en uso cuando
Machine Translated by
Ejemplo de RCA 103

ocurrieron problemas. Esto se logró marcando cada rollo de película

plástica con el número de extrusora y simplemente registrando ese
número cuando un rollo estropeaba la línea. Para sorpresa de todos, no
se veían patrones. Aparentemente, las combinaciones aleatorias
causaron los problemas.
Sin llegar a ninguna parte con su primer enfoque, la empresa se dio
cuenta de que tenía que diseñar una línea de ataque más sistemática.
Parecía claro que algo con la película hizo que las líneas de conversión
se detuvieran y que se requerían más datos.
La empresa investigó varios factores:

•El espesor de la película se especificó en 35 μ (1 μ =

1 mil de milímetro); este era el principal parámetro
que podía variar.

•Todos los rollos tenían el peso total correcto, pero eso no

impidió la variación del grosor a lo largo del rollo.

•Se decidió recolectar datos de espesor, utilizando

muestreo para minimizar el número de pruebas a realizar y una
hoja de verificación para registrar los datos.

•Para capturar todas las variaciones posibles, las muestras

debían tomarse "longitudinalmente", es decir, desde diferentes
lugares a lo largo de la película ya lo ancho del rollo de película.

Para identificar las posibles causas, la estrategia de muestreo requería

que se tomaran muestras de los rollos que provocaban la parada de las
máquinas. Cuando apareció un rollo tan "malo", se retiró de la producción
y se reemplazó por uno nuevo. Se tomaron muestras de los rollos que
se retiraron, 11 de la parte superior frontal visible del “tubo” de película
y 11 de la parte inferior invisible (Figura 27).
Machine Translated by
104 Sección III

49 pulgadas
(150 cm)

11 + 11 muestras de aproximadamente
15,5 pulgadas cuadradas (100 cm2 ) en cada tira

Figura 27 Recopilación de datos.

Para cada tira, se midió el peso de las 22 muestras y, suponiendo un

espesor homogéneo a través de la muestra circular, se calculó el
espesor.
Luego, los datos de espesor se ingresaron en una versión de una hoja
de verificación, una para cada rollo de película. En la Tabla 8 se
muestra una versión simplificada de la hoja de verificación.

Los trabajadores recolectaron datos de esta manera durante un

período de dos meses y tomaron muestras de aproximadamente 40
rollos defectuosos almacenados durante el último año, registrando
datos de 590 tiras (de 22 muestras cada una) de 59 rollos. Estos datos
se
analizaron, en parte, mediante el cálculo de parámetros estadísticos
clave (promedios y desviación estándar) y, en parte, mediante el uso de
un histograma para representar perfiles de espesor a lo ancho de la
película.
Los números en la Tabla 9 son datos de peso para una tira de 22
muestras, en miligramos (mg).
 1
1
1
C9Dpfdvdmiuoacae
T8Hdvdmsaeeiom
3 2
uanhrtoaiedafissreco
traraecdioó[Link] T#ira ubjiaelfpaisclitafrieco B#anda

aódno.

norte

Ndeexº trusor: Ndeexº trusor:

343539356308748747 1
23456789 13125268902 23456789 13125268902

M# uestra M# uestra

Fecha: Fecha:
Machine Translated by
106 Sección III

Para esta tira, los parámetros estadísticos clave fueron:

•Peso medio 37,7 mg.

•Grosor medio 39,7 μ.

•Desviación estándar 2,84 mg.

Comparando esto con una tira de un rollo “bueno” que funcionó sin problemas,
se identificaron claras desviaciones:

•Peso medio 37,2 mg.

•Grosor medio 39,3 μ.

•Desviación estándar 1,31 mg.

Mirando más a fondo las diferencias entre rollos buenos y malos, los
trabajadores pudieron ver que los rollos buenos tenían un promedio de 0,5 a
1,5 en desviación estándar, mientras que los malos promediaban más de 2:

• Habiendo identificado un valor umbral de 2 mg de

desviación estándar, los trabajadores implementaron un procedimiento
que requería que se tomara una tira de muestra de cada rollo extruido

•Los rollos con una desviación estándar superior a 2 simplemente se

consideraban desechos, para ser triturados y reutilizados como
materia prima

•Esto eliminó rápidamente la mayor parte de la conversión

la línea se detiene, pero no se ha encontrado la causa raíz de
la variación del espesor de la película

•Y aunque la producción funcionó mejor, el nuevo procedimiento

incurrió en costos adicionales al probar cada rollo y película de
desecho que tuvo que ser reutilizado
Machine Translated by
Ejemplo de RCA 107

Para avanzar en el análisis, esta gran variación de espesor tuvo que ser me
ejemplo de tal histograma.

50

45

40

35

30

25

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
20

15

10

Figura 28 Histograma de tira de película.

Los histogramas identificaron un patrón emergente: dos “picos”

de mayor espesor y dos “valles” de menor espesor para cada tira
de rollos defectuosos. La película sale del rollo como un tubo
aplanado y estaba claro que dos áreas opuestas del tubo eran
más gruesas y dos áreas opuestas más delgadas, como se
muestra en la página siguiente.
Machine Translated by
108 Sección III

Más grueso
Más delgada

Más delgada
Más grueso

En la máquina de extrusión, ¿cuáles eran los cuatro que podrían causar este
patrón de variación? Un elemento obvio era el marco de cuatro lados que
soportaba el tubo de película y lo mantenía en forma circular (Figura 29):

•El plástico calentado se extruye a través de una herramienta (2).

• Se sopla aire desde el interior del tubo de película extruida, tanto para
“inflarlo” hasta darle su forma como para enfriarlo.

•Para evitar que el tubo se expanda demasiado y darle forma circular,

se coloca un marco de soporte (3) sobre la herramienta de extrusión.

Como la imagen inferior trata de mostrar con más detalle (Figura 29), el marco
de soporte consta de cuatro varillas de acero arqueadas con bolas enroscadas
en ellas (como un ábaco):

•Juntas, estas cuatro varillas forman un círculo cerrado.

•Sin embargo, dependiendo del diámetro del tubo que se extruya, el

diámetro del marco podría ajustarse hacia adentro o hacia afuera.
Machine Translated by
Ejemplo de RCA 109

6
3 8

7 2
1

Figura 29 Imágenes del extrusor CMHSB.

Machine Translated by
110 Sección III

•Observando la geometría del marco de soporte, se podía ver

fácilmente que formaba un círculo perfecto en un diámetro medio,
pero en el diámetro inferior y superior tenía cuatro irregularidades
que coincidían con los patrones de variación de espesor
observados.

La teoría que explicaba esto era que en estas cuatro áreas, la película se
estiraba un poco más que en otras partes. Aquí, ocurriría una variación de
enfriamiento menor, introduciendo una variación de espesor.

Encontrar soluciones

Para resolver el problema, el marco de soporte se ajustó para formar un

círculo perfecto en el diámetro que se usa con más frecuencia, hasta el 85
% de las veces. Esto debería eliminar la causa raíz y permitir que la empresa

use todos los rollos de película.

Tomar acción

La confianza en la solución fue grande. Los trabajadores suspendieron las

pruebas de todos los rodillos incluso antes de que se reanudara la
producción después del ajuste.

Medir y Evaluar

¡Igual de grande fue la sorpresa cuando ocurrieron exactamente los mismos

problemas poco después! Habiendo tenido tiempo de digerir la decepción y
evaluar la situación nuevamente, las nuevas mediciones mostraron que el
número de malas tiradas se había reducido ligeramente. Ajustar el marco de

soporte había ayudado a reducir un poco la variación de enfriamiento. Aún

así, esto obviamente fue solo una causa de nivel intermedio y no la
verdadera causa raíz, lo que demuestra nuevamente que el análisis de la
causa raíz a menudo implica varias iteraciones.
Machine Translated by
Ejemplo de RCA 111

Intento 2
Encuentre la causa raíz

Habiéndose dado cuenta de que la jerarquía de la causa raíz de

este problema era más compleja de lo previsto, los trabajadores
probaron un enfoque de cinco porqués. Un pequeño equipo de
personas de diferentes áreas de la empresa se convocó para realizar el an
Los datos ya recolectados fueron revisados junto con los análisis
realizados, y esto condujo al desarrollo de un esquema de Cinco
Porqués (Figura 30).

La línea de conversión se detiene de forma intermitente

¿Por qué? Aparecen algunos malos rollos de pelicula

¿Por qué? Variación de espesor a lo largo del ancho de la película

¿Por qué? Enfriamiento desigual de la película durante la extrusión

¿Por qué? Tubería de enfriamiento movida fuera de posición

¿Por qué? Los operadores giran la tubería un poco cada vez que limpian el

exceso de plástico en el arranque

Figura 30 Línea de conversión Análisis de los cinco porqués.

Machine Translated by
112 Sección III

Durante la sesión, quedó claro que uno de los operadores conocía

este problema y asumió que todos los demás también lo sabían:

•Cada vez que se iniciaba una nueva ejecución de extrusión, el exceso

el plástico tuvo que ser limpiado alrededor de la herramienta de extrusión.

•Durante el proceso de limpieza, en un movimiento circular

alrededor de la herramienta, el tubo de enfriamiento que lleva el aire
hacia arriba generalmente se gira un cuarto o medio giro, en hilos finos.

•Después de algunos “tratamientos” de este tipo, la tubería se

levantaría tanto que el flujo de aire de enfriamiento cambiaría
drásticamente.

•El aire de refrigeración se canaliza a través de una rendija formada

entre dos conos colocados uno dentro del otro, expulsando así el
aire en dirección ascendente (Figura 31).

•Atornillar demasiado la parte interior hacía que entrara aire.

fluye directamente hacia el exterior. Cuando esto sucedió, cuatro costillas
que sujetaban la tubería en la ranura quedaron expuestas y obstruyeron
el flujo de aire.

Figura 31 Geometría de la herramienta de extrusión.

Machine Translated by
Ejemplo de RCA 113

No fue necesario mucho análisis para ver que estas nervaduras coincidían
con los cuatro puntos de variación de espesor. El operador que estaba al tanto de
la situación de la tubería de enfriamiento la ajustaba regularmente. Ninguno de los
otros operadores lo hizo nunca, lo que le permitió llegar a esta posición y
permanecer hasta que el único operador consciente volvió a trabajar en la máquina.

Encontrar soluciones

Después de esta epifanía, la empresa se sintió segura de que se había

encontrado la verdadera causa raíz. Eliminarlo sería una cuestión de asegurarse
de que la tubería de enfriamiento no llegara tan alto que se interrumpiera el
enfriamiento.
Probablemente habría varias formas de evitar esto. El director gerente, uno de
los otros gerentes y cuatro operadores recibieron el mandato de investigar.
Surgieron varias soluciones viables, dos de las cuales se destacaron como las
más prometedoras:

•Implemente una rutina fija para verificar la posición de la tubería de

enfriamiento todas las mañanas

•Instale un pasador de bloqueo en la tubería de enfriamiento, un

pasador que deberá quitarse antes de poder realizar cualquier
ajuste en la tubería

Una nueva rutina probablemente funcionaría bastante bien, pero aún permitía el
potencial de error humano. Si se pudiera diseñar el pasador de bloqueo, sería
una solución infalible. Mientras comenzaba el trabajo para diseñar un pasador
de este tipo, la empresa también implementó una rutina de inspección temporal.
Machine Translated by
114 Sección III

Tomar acción

Un pequeño equipo de operadores, con la ayuda del proveedor de la

máquina de extrusión, se dispuso a encontrar una forma de instalar
un pasador de bloqueo. Resultó ser bastante fácil, requiriendo solo
la perforación de un pequeño orificio a través del área roscada de la
tubería y la base. Haciendo roscas a lo largo del agujero, fue posible
montar un pequeño tornillo de bloqueo para mantener la tubería
firmemente en su lugar.
El tornillo de bloqueo se quitó fácilmente para permitir girar la
tubería para su ajuste, limpieza o servicio.
En realidad, implementar la nueva solución fue simplemente una
cuestión de realizar los cambios técnicos necesarios en las tres
máquinas de extrusión. No había necesidad de crear un clima de
cambio o evaluar las fuerzas que se oponen al cambio.

Medir y Evaluar

Poco después de la implementación del tornillo de bloqueo en las

tres extrusoras, las mediciones adicionales del espesor de la película
mostraron mejoras dramáticas con un espesor uniforme. El número
de rollos defectuosos se ha reducido en un 90 % y los ahorros de
costes se han estimado en unos 100 000 dólares al año.
Machine Translated by

Conclusión

E sneetsratatas epleaqnuáeliñsiass,
apnáagliiznóausnhpermocoessdoegsecnreitroalcdueálReCsAla, causa raíz
examinó los seis pasos de este proceso y las herramientas
aplicables, y discutió un ejemplo que ilustra la aplicación del enfoque
RCA. Esperamos que extraiga del texto estos puntos principales:

•El análisis de causa raíz es el mejor, quizás el único,

enfoque para encontrar e implementar soluciones a
largo plazo para problemas o un rendimiento inferior al
esperado, ya que aborda no solo las causas
intermedias sino también el desencadenante principal
del problema.

•El análisis de causa raíz es un proceso sistemático

construido para asegurar que el resultado sea una
eliminación real de la causa raíz. Aunque la extensión y el
nivel de detalle incluidos en cada fase pueden variar de un
estudio a otro, recomendamos seguir la lógica de este proceso.
Machine Translated by 115
Machine Translated by
116 Conclusión

•Aunque el análisis de causa raíz se presenta como un proceso

lineal y sencillo, tenga en cuenta que los estudios reales a
menudo requieren iterar un paso, a veces varias iteraciones
de varios pasos.

•El proceso de RCA oscila entre modos de trabajo

analíticos y creativos, lo que a veces puede ser frustrante
o difícil para los participantes. Sin embargo, cuanto mejor
sean los participantes capaces de adoptar estos cambios de
enfoque, mejor será el resultado.

• Al leer esta guía de bolsillo, puede sentirse tentado a pensar

que realizar un análisis de causa raíz es simplemente una
cuestión de aplicar una serie de herramientas en secuencia.
Sí, las herramientas y las técnicas de análisis son importantes
porque le permiten recopilar hechos, mirar esos hechos
desde diferentes ángulos, promover la creatividad, etc. Pero
el análisis de la causa raíz tiene que ver tanto con la
mentalidad. El éxito del análisis de causa raíz depende de
una cultura organizacional de mejora continua que siempre
está buscando problemas o incumplimientos y deseando
verdaderamente resolverlos.

¿Hacia dónde debería ir desde aquí para asegurarse de que su

organización se convierta en un ejecutor profesional del análisis de
causa raíz? Por supuesto, esto depende en gran medida de la
experiencia pasada en la aplicación de RCA y de sus capacidades
actuales, pero ofrecemos algunos consejos generales:

•Proporcionar capacitación en análisis de causa raíz.

Aunque los seres humanos nacen curiosos y
normalmente están orientados a mejorar situaciones no
satisfactorias, muy pocas personas nacen sabiendo cómo mejorar.
Machine Translated by
Conclusión 117

mejorar efectivamente. Las personas con potencial para volverse

competentes en el análisis de causa raíz generalmente alcanzan
su potencial si reciben un mínimo de capacitación en RCA.

•Haga de RCA una práctica diaria. vemos muchos

organizaciones donde RCA se invoca solo después de incidentes
graves, tal vez incluso solo cuando lo ordenan las autoridades u otros
organismos. Los esfuerzos de RCA provocados por la presión o los
requisitos externos a menudo se llevan a cabo con una motivación e
inspiración limitadas y, en consecuencia, obtienen malos resultados.
Si RCA es un ejercicio de "una vez en una luna azul", la organización
y sus miembros nunca se vuelven competentes en el proceso.

La realización frecuente de RCA (ejercicios rápidos y sencillos, así

como otros más complejos y lentos) asegura que un espíritu de
vigilancia persistente y resolución de problemas impregne la
organización. Cualquier organización normalmente experimentará
problemas de tal seriedad y complejidad que se debe realizar un RCA
integral a intervalos frecuentes. No espere a que aparezcan estos
problemas antes de realizar RCA; aplicar el método a problemas
cotidianos que causan falta de rendimiento o molestias.

•Incluir una amplia selección de empleados en la RCA

proceso. El análisis de causa raíz no debe reservarse para un
grupo exclusivo de personas. (En las organizaciones en las que
este es el caso, este grupo generalmente está compuesto
principalmente por ingenieros u otros empleados con antecedentes
de educación superior en puestos gerenciales medios o superiores).
El RCA exitoso requiere aportes de una variedad de personas y
disciplinas.
Machine Translated by
118 Conclusión

Involucrar a una amplia selección de empleados significa que los

futuros equipos de RCA pueden atraer miembros de un gran grupo
de participantes experimentados.

Esta guía de bolsillo debería proporcionar un apoyo valioso tanto en

los esfuerzos de capacitación como en los proyectos RCA en curso.
Siga los pasos del proceso de RCA, aplique las herramientas y
técnicas descritas aquí, haga uso de las plantillas donde corresponda
y busque inspiración en los numerosos ejemplos proporcionados. Si
se encuentra con situaciones en las que esta guía de bolsillo se
queda corta a la hora de explicar conceptos o herramientas, busque
otros libros y recursos que ofrezcan información más detallada.
Le deseamos éxito en su análisis de causa raíz
esfuerzos!
Machine Translated by

Índice

Nota: Los números de página en cursiva indican figuras o tablas.

AB
Creso, 73

gráfica de barras. Ver histogramas equilibrio del estado actual, 84

benchmarking, 69, 70–73 sesgo, 26 encuesta de satisfacción del cliente, 29

“grandes problemas peludos,” 25,

26 lluvia de ideas, 38, 69 D

recopilación de datos, 26–29

C Y

Estudio de caso de Carry Me Home efectividad del cambio, 80 factores

Shopping Bags, 99–114 árboles de ambientales, 36–37 eventos
causa y efecto, 46–47 causas

descripción, 25
categorías de, 45 niveles de mapeo, 32
importancia de encontrar, 30–31 disparadores y ejemplos, 17–18
niveles de, 4 cambio, eficacia de, 80

agentes de cambio, 90 gestión del cambio,

F
95 fórmula del proceso de cambio, 80
análisis de árbol de fallas, 49, 52–54
comunicación, 89–90 factores contextuales,
informes finales, 97 causas de primer
36–37
nivel, 4 diagramas de espina de

pescado, 38–41

119
Machine Translated by
120 Índice

técnica de los cinco porqués, 48, 49–51 mapeo de procesos. Véase diagrama de flujo de

símbolos de diagrama de flujo, 34 diagrama planificación de proyectos, 21–22 propuestas de

de flujo, 33–35 análisis de campo de proyectos, 87–89

fuerza, 84–85

R
GRAMO

Equipos RCA, 18–19, 21

Diagramas de Gantt, 22–24 formatos de informe, 96–97

resistencia al cambio, 89–90 análisis

H de causa raíz (RCA)

Estudio de caso de CMHSB, 99–114

causas de alto nivel, 5
definido, 2–3, 5–6 ejemplo de
histogramas, 60–62
fabricante de lámparas, 2 logística de, 12–

13 ejemplo de aserradero, 1–2 proceso

EL de seis pasos, 6–12 paso 1, 15–30 paso

2, 30–42 paso 3, 43–65 paso 4, 66–77

matriz de esfuerzo de impacto, 80–83
paso 5, 78–91 paso 6, 92–98 procedimiento
organización de implementación, 86 plan de
sugerido, 68 puntos para llevar, 115118
implementación, 87–89 análisis del entorno
equipos, 18–19, 21
de implementación, 79 entrevistas, 27

Minnesota

cartografía, 32, 36

propiedad, 89–90 S

salvaguardas, tipos de, 95–96 gráficos

PQ de dispersión, 57–60 soluciones,

varias formas de, 69–70 análisis de amplitud de

Análisis de Pareto, 53, 55–57
control, 49 aceptación de las partes interesadas,
estudios piloto, 93 causas posibles,
80 partes interesadas, 36 encuestas, 27–29
45, 48 diagramas de concentración
síntomas, 4
de problemas, 49, 63–64 resolución de

problemas, enfoque de dos pasos para,

3–4
Machine Translated by
Índice 121

plantillas y ejemplos árbol de

causa y efecto, 47 análisis de
árbol de fallas, 54 diagrama
de
espina de pescado, 40, 41
técnica de los cinco porqués, 51
diagramas de flujo, 35 análisis de
campo de fuerza, 85 diagramas
de Gantt, 23, 24 histogramas, 62
matriz de esfuerzo de impacto,
81 , 83 Análisis de Pareto, 56, 57
diagrama de concentración de
problemas, 64 gráficos de dispersión, 59,
60 composición del equipo, 20 mandato

del equipo, 19 principios de "por qué

no", 75, 76 selección de herramientas,
48–49. Ver también herramientas
específicas; plantillas y ejemplos

EN

personas “sin restricciones”, 73, 75

comunicación unidireccional, 89–90

EN

problemas visibles, 4

WZ

principios de “por qué no”, 69, 73–76

Machine Translated by Google
Machine Translated by

El Centro de Conocimiento
[Link]/knowledgecenter
Infórmate sobre la calidad. Apliquelo. Compártelo.

El Centro de conocimiento en línea de ASQ es el lugar para:

•Manténgase al tanto de lo último en calidad con Selecciones del editor y temas de actualidad.

• Busque en la colección de artículos, libros, herramientas, capacitación y más de ASQ.

•Conéctese con el personal de ASQ para obtener ayuda personalizada para encontrar

al el conocimiento que necesita, las oportunidades de trabajo en red que harán que

su carrera y su organización sigan avanzando, y las oportunidades de publicación

que mejor se adapten a sus necesidades.

Utilice la Búsqueda del Centro de conocimientos para clasificar rápidamente cientos de libros,

artículos y otras publicaciones relacionadas con el software.

[Link]/knowledgecenter

FORMACIÓN CERTIFICACIÓN CONFERENCIAS AFILIACIÓN PUBLICACIONES

Machine Translated by

Pregunte a un bibliotecario

¿Sabías?
•La información de calidad de ASQ •Los miembros de ASQ reciben gratis

El centro contiene una gran cantidad de búsquedas internas de información

conocimiento e información disponible y tarifas reducidas para la compra de

para los miembros de ASQ y artículos

no miembros
•También puede ponerse en contacto con el

•Un bibliotecario está disponible para Centro de información de calidad para

responder solicitudes de investigación solicitar permiso para reutilizar o reimprimir

utilizando la biblioteca en constante material con derechos de autor de ASQ,

expansión de ASQ de recursos incluidos artículos de revistas y extractos

relevantes y de calidad creíble, que de libros

incluyen revistas, actas de conferencias,

•Para más información o
estudios de casos y
para enviar una pregunta, visite http://
Publicaciones de prensa de calidad
[Link]/knowledge center/askalibrarian
index

Visite [Link]/qic para obtener más información.

FORMACIÓN CERTIFICACIÓN CONFERENCIAS AFILIACIÓN PUBLICACIONES

Machine Translated by

¡Pertenece a la Comunidad de Calidad!

Establecida en 1946, ASQ es una ASQ es...

comunidad global de expertos en

calidad en todos los campos e industrias. •Más de 90.000 particulares y 700

ASQ se dedica a la promoción empresas en más de 100 países

y el avance de herramientas, principios

y prácticas de calidad en el lugar de

•El mas grande del mundo
trabajo y en la comunidad.
organización dedicada a

promover la calidad

La Sociedad también actúa como

•Una comunidad de
defensora de la calidad. Sus miembros
han informado y profesionales que se esfuerzan

por aportar calidad a su trabajo

asesoró al Congreso de los EE.
y a sus vidas
UU., agencias gubernamentales,

legislaturas estatales y otros grupos e

•El administrador de la
individuos en todo el mundo sobre
Nacional Malcolm Baldrige
temas relacionados con la calidad.
Premio a la Calidad

Visión • Un partidario de la calidad

en todos los sectores,

Al hacer de la calidad una incluidos la fabricación, el
prioridad global, un imperativo servicio, la atención médica, el
organizacional y una ética personal, gobierno y la educación
ASQ se convierte en la comunidad elegida
•TÚ
por todos los que buscan tecnología,

conceptos o herramientas de calidad para

mejorarse a sí mismos y
su mundo.

Visite [Link] para obtener más información.

FORMACIÓN CERTIFICACIÓN CONFERENCIAS AFILIACIÓN PUBLICACIONES

Machine Translated by

Membresía ASQ
Las investigaciones muestran que las personas que se unen a asociaciones
experimentan una mayor satisfacción laboral, ganan más y, en general, son más felices*.
La membresía de ASQ puede ayudarlo a lograr esto mientras le brinda las herramientas
que necesita para tener éxito en su industria y distinguirse de su competencia. Entonces,
¿por qué no querrías ser parte de ASQ?

Redes Tenga la Soluciones

oportunidad de conocer, comunicarse Encuentre respuestas a todos sus
y colaborar con sus pares dentro de problemas de calidad, grandes y
la comunidad de calidad a través de pequeños, con el Centro de
conferencias y reuniones locales de conocimiento de ASQ, el programa de
la tutoría, varios boletines electrónicos, la
sección ASQ, foros o divisiones de revista Quality Progress y productos
ASQ, foros de discusión de específicos de la industria.
Comunidades de calidad de ASQ y
más. Acceso a la información
Aprenda los principios y teorías de
calidad clásicos y actuales en el Centro
Desarrollo profesional Acceda a una amplia
de información de calidad (QIC) de ASQ,
variedad de herramientas de desarrollo el boletín electrónico semanal de ASQ y
profesional como libros, capacitación y las ofertas de productos.
certificaciones a un precio con
descuento. Además, las certificaciones Programas de defensa ASQ
de ASQ y el
ayuda a crear una comunidad,
Centro de Carreras de ASQ ayudan a
mejorar su conocimiento de calidad y un
llevan gobierno y un mundo mejores a través
su carrera al siguiente nivel. de iniciativas que incluyen
responsabilidad social, defensa de
Washington y Buenas obras
comunitarias.

Visite [Link]/membership para obtener más información sobre la membresía de ASQ.

*2008, Instituto William E. Smith para la Investigación de Asociaciones

FORMACIÓN CERTIFICACIÓN CONFERENCIAS AFILIACIÓN PUBLICACIONES