16.

EMBARAZO ECTÓPICO
DEFINICIÓN
Toda implantación embrionaria fuera de los límites de la cavidad endometrial

FRECUENCIA
11 de cada 1000 gestaciones son ectópicas. En el 95% de los casos: tubárica. Y el 5% no tubárica. Su frecuencia se
duplico/triplico en los últimos 20 años (mayor incidencia o nuevos FR, dx precoz).

LOCALIZACIÓN
Lo más común es la implantación
tubular (95,5%), pero puede darse
en cualquiera de las 4 partes de la
trompa.
Ovario 3,2%
Cavidad abdominal 1,3%
Cuello uterino (0,1%) → menos
frecuente pero la más grave

Antc qx pelvianas o abdominales (cicatrices en el

endometrio). Ej histeroscopía, miomectomía,
apendicectomías.
Salpinguectomía previa: exéresis de la trompa
historia de esterilidad: alt en las trompas
EPI: cicatrices (el 50% tiene antc de salpingitis
y/o cultivo + para Chlamydia)
DIU, sobre todo mal colocado
Infertilidad - Técnicas de reproducción, el útero
no funciona normalmente.
Inducción de la ovulación.
Endometriosis tubaria
Malformaciones tubarias

Hipótesis Fisiopatológicas: con trompa normal
• Retraso en la captación del huevo: Por alteración de
las fimbrias o adherencias.
• Retraso en la migración tubular: Por alteración
anatómica o funcional tubaria
• Reflujo tubárico de la cav. Uterina a la trompa.
• Blastocisto con anomalías cromosómicas.
Hipótesis Fisiopatológicas: con trompa anormal
• Causa Infecciosa
• Anomalías embrionarias tubarias: Son los
divertículos o hipoplasia tubaria.
• Cirugías tubarias previas.
• Compresión por tumores parauterinos.
• Apendicectomías: Síndrome adherencia (se pega a
la trompa)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Síntomas Clásicos: Inespecíficos
• Dolor abdominal 90 -100%
• Amenorrea 75 - 95%
• Sangrado vaginal 50 - 80%
• Mareos 20 - 35%
• Síntomas de embarazo 10 - 25%
• Alterac. Hemodinámica ------------

Cuadro ginecológico de urgencia, lo primero que hay que descartar es embarazo, y que sea ectópico, porque
puede sufrir ruptura de trompa.

Examen clínico
EE no complicado EE complicado
2 formas de presentación:
Clínica: suele ser silente al principio. La sintomatología
propia del embarazo puede o no estar presente. 1. Aguda: EE complicado con signos de
hemoperitoneo, hipotensión, taquicardia y
• Dolor shock. Hemodinamicamente descompensada
• Metrorragia
• Trompa engrosada y dolorosa (masa anexial) 2. Subaguda: Triada de atraso menstrual, dolor
(ECO) abdominal y metrorragia u otros sxs especificos

Px edad fértil, con retraso, comienza con dolor agudo y
luego sangrado rojo rutilante activo. Descartar
embarazo.
Forma parte del abdomen agudo ginecológico de causa
hemorrágica.
• A veces, el síntoma que predomina es el shock
hipovolémico, por ruptura de la trompa y
hemoperitoneo.
• Signos clínicos (Ecografía): masa anexial,
compatible con embarazo fuera del útero
▪ Laffont:
▪ Proust:

DIAGNÓSTICO
1. Anamnesis: Atraso menstrual, metrorragia, MAC, DOLOR, antc (intervención uterina previa, EPI,
historia de abortos), ¡¡EDAD!!
2. Ex. Ginecológico, abdomino-pélvico
• Tumor anexial: se puede palpar
• Dolor FS Douglas (Signo de Proust, la px no tolera la ECOTV), a la movilización del cuello uterino
(Signo de Frenkel, no tolera el tacto vaginal) y Omalgia (irritación del nervio frénico)
• Aumento del tamaño uterino: por causa hormonal, que aumentan por fecundación
• Observar el sangrado → típico suele ser escaso, amarronado, edad reproductiva y dolor
abdominal. Si es un aborto, por un EE con ruptura de trompa por ej., el sangrado se libera al
abdomen (hemoperitoneo), cuadro agudo, intervención qx. También puede estar en amenorrea.
3. Ex. Clínico
• Taquicardia
• Hipotensión
• Fiebre
4. Laboratorio
• Anemia / leucocitosis (anemia si hay hemoperitoneo, leucocitosis por infección. En agudo complicado).
• Test embarazo en orina / sub BHCG (el test de embarazo informa si hay embarazo o no; la subB sufre
modificaciones c/48 hs en el embarazo normal) la subB se mantiene con el mismo valor.
5. Eco: hay modificaciones en el cuello uterino, pero el engrosamiento es menor.
6. Culdocentesis: no se hace siempre: muestra del FS Douglas que suele haber líquido.
7. Laparoscopía: en EE quirúrgico
Marcadores bioquímicos
• Determinación de B-hCG (gran sensibilidad y especificidad) → toda px en edad fértil con dolor abdominal
solicito subunidad B
▪ Una B-hCG < 5-10 mUI/mL excluye presencia de embarazo
▪ Cifra 1000 mUI/mL de B-hCG (“valor umbral”)
▪ Los valores dependen de la edad gestacional (según la zona de implantación puede llegar a + o –
semanas de gestación, o dar un abdomen agudo).
▪ EE detenido con actividad cardíaca negativa: Hay presencia de B-hCG pero queda en meseta
▪ Curva de ascenso exponencial en gestación intrauterina: valores más elevados que un embarazo
endometrial no ectópico
▪ Ante la sospecha de EE: se pide subB cada 48 hs, nunca valor aislado hasta postqx que va a bajar.

• Determinación de progesterona
▪ < de 5 ng/mL no es compatible con embarazo viable.

Ecográfico
Ecografía transvaginal: método usado → permite localizar el EE
▪ Sensibilidad: 87-99%
▪ Especificidad: 94-99
Signos ecográficos:
▪ Útero vacío
▪ Líquido en FSD
▪ Masa anexial (embrión en un anexo)
▪ Saco gestacional con o sin embrión
▪ Hematosalpinx (inflamación y líquido en la trompa)
Variables de error: Disminuir precisión diagnostica
o Resolución de ecógrafo
o Experiencia de ecografista
o IMC elevado
o Miomatosis
o Patología ovárica

Diagnóstico diferencial
Es la patología gineco-obstétrica, con más error de diagnóstico.
1. EPI: Casi siempre bilateral y asoc a fiebre, leucocitosis y prueba de embarazo negativa.
2. Apendicitis: Fiebre, leucocitosis, examen pelviano negativo.
3. Amenaza de Aborto: Dolor tipo cólico y hemorragia en ausencia de masa parauterina.
4. Ruptura de quiste folicular
5. Torsión quiste
6. Folículo hemorrágico

TRATAMIENTO

I. Conducta expectante
• Asintomáticas con buen estado general
• Sub B-HCG < 1000 UI/L (< BHCG, > probabilidad
de evolución favorable sin tto)
• Ausencia de sangre en el fondo de saco de Douglas
• Control clínico en 48 hs: disminución 50% BHCG
• Después seguimiento semanal hasta BHCG < 20
• Se optará conducta activa (médica o quirúrgica) en
caso que aparezcan síntomas o los niveles de β-hCG
aumenten, o no disminuyan adecuadamente

II. Tratamiento médico sistémico → Tratamiento con Metotrexate (MTX) IM

El MTX es un antagonista del ácido folínico que interfiere en la síntesis de DNA y por tanto en la proliferación del
tejido trofoblástico. Se utiliza vía parenteral o inyección local.
La eficacia del tratamiento con MTX debe compararse los niveles de β-hCG del día 4 y del día 7 de tratamiento
Recomendación: evitar AINES como tratamiento analgésico ya que interaccionan con el MTX y aumentan su
toxicidad
Otros:
- Prostaglandinas
- Glucosa hiperosmolar al 50%
- Cloruro potásico
- Actinomicina-D
- Anticuerpo monoclonal anti-hCG
- Mifepristona
Indicaciones: Contraindicaciones:
• Paciente hemodinámicamente estable, • Gestación intruterina
asintomática • Hemoperitoneo ecográficamente significativo
• B-HCG < 2500 UI/L • Ant de gestación ectópica homolateral con tto
• Diámetro de emb ectopico < 3 cm por eco conservador previo
• Escasa o nula cantidad de líquido en FSD • Gestación ectópica heterotópica
• Ausencia de dolor abdominal severo o persistente • Inmunodeficiencia
• Posibilidad de seguimiento hasta que se resuelva • Leucopenia, anemia, plaquetopenia moderada a
el proceso severa
• Función hepática y renal normal • Enf pulmonar activa
• FCF neg (con fcf + disminuye drásticamente el • Ulcera gástrica activa
éxito del tto) Ausencia actv embriocárdica • Lactancia materna

III. Tratamiento quirúrgico → Salpinguectomía total o parcial (sacar la trompa)– salpingotomía (mas
conservadora) con o sin sutura (corta la trompa en el lugar del EE y puede suturarse o no los dos extremos)
Técnica: puede ser por laparoscopía quirúrgica o laparotomía (si está disponible)
Indicaciones:
• Diámetro gestación ectópica > 4 cm. • Antecedente de gestación ectópica homolateral
• β-hCG superior a 5000UI/L tratado de manera conservadora Dificultad de
• FCF positiva. seguimiento posterior de la paciente.
• Presencia de hemoperitoneo ecográficamente • Contraindicación al MTX.
significativo (fuera de Douglas). • Cuando la paciente no desee tratamiento
• Gestación heterotópica con uno de los sacos en la conservador
trompa • Fracaso del tratamiento médico

➢ El tratamiento quirúrgico de elección: salpinguectomia por vía laparoscópica (trompa contralateral esté
sana)
➢ Cuando la otra trompa es patológica o está ausente, la salpingostomia debería ser la primera opción
terapéutica, si la paciente desea preservar su fertilidad.
➢ Vía laparotómica para aquellas pacientes en las que no se pueda realizar una laparoscopia, porque la
situación hemodinámica de la paciente la contraindique o ante la presencia de múltiples adherencias que dificulten
el acceso a las trompas por laparoscopia.
➢ Algunos autores no recomiendan la sutura¸ ya que el embarazo intrauterino ocurre más precozmente en s. sin
sutura de la trompa

Tto intersticial (unión entre el intersticio de la trompa de Falopio y el miometrio)

Si B-HCG < 5000
• Laboratorio completo
• MTX im 50 mg/m2 DU
• Gamma globulina anti D si
RH –
• No ingreso hospitalario
Si B-HCG > o = 5000
• Laboratorio completo
• MTX im 1 mg/kg/dia c/48 hs x 4 dosis
• Gamma globulina anti D si RH –
• Ingreso hospitalario
• Si BHCG disminuye <15% entre días 7-11 plantear conducta
quirúrgica

Embriocardia +: Inyeccion
intrasacular de cloruro potásico
2ml=2mEq/mL (asistolia de
embrión)

Recomendaciones post metotrexato

• En el seguimiento es importante informar que el tiempo medio de negativación de la β-hCG en sangre puede ser
de 19 a 129 días y que la imagen ecográfica puede persistir casi 1 año
• Se recomendará evitar gestación los primeros 6 meses (mínimo 3 meses) después de la última dosis de MTX
por el efecto teratogénico del mismo.
• En los casos excepcionales en los que no se haya tratado con MTX el periodo intergenésico recomendado es de
3 meses.
• En nueva gestación se recomendará realizar una ecografía precoz a las 5-6 semanas de la FUM.
• El manejo ambulatorio propuesto se resume en el siguiente esquema:
o +/- a la 1 semana de valorar eficacia del tratamiento: β-hCG + perfil hepático y hemograma + ECOTV.
o A partir de la 2º semana: β-hCG + ECOTV 1 vez/ 2 semanas aproximadamente.
o Alta si β-hCG < 20 UI.