ABORTO Dr.

Alvaro Avilez Gallo Profesor principal, facultad de medicina Terminacin del embarazo < 20 semanas, producto con peso < 500 gr. Se dividen en: Espontneos (15%): se producen sin intervencin de circunstancias que interfieran artificialmente en la evolucin de la gestacin. Provocados: induccin premeditada del cese de la gestacin. Segn poca: en ovulares, embrionarios y fetales. Etiologa: Causas ovulares: desarrollo embriolgico anormal por factores hereditarios o defectos cromosmicos adquiridos. Causas maternas orgnicas: generales (LES, TB, toxoplasmosis, chagas), locales: genitales o extra genitales: infecciones genitales, tumores, displasias, hipoplasias, desgarros cervicales, malformaciones uterinas, sinequias. incompetencia istmico-cervical. Causas funcionales: diabetes, endocrinopatas, disfuncin tiroidea, alteraciones del ovario, trofoblasto o placenta, involucin precoz del cuerpo amarillo, deficiente produccin hormonal esteroidea (progesterona, estrgenos) Causas psicodinmicas: pacientes infrtiles, sanas clnicamente y con profundos traumas psquicosemocionales Causas de origen txico (plomo, mercurio, arsnico, fsforo), carenciales (deficiencias nutritivas de protenas, hidratos de carbono, grasas, vitaminas, minerales). Causas traumticas fsicas: traumas directos, indirectos, excesos sexuales. Alteraciones anatmo-patolgicas de la placenta: atrofia epitelial de las vellosidades copales, edema del estroma vellositario, alteraciones del cariotipo 35-50%, alteraciones mixtas. Formas clnicas Amenaza de aborto: signos presuntivos de embarazo, amenorrea o retraso menstrual, tero con caracteres gestacionales, acorde con semanas de gestacin. Dolores hipogstricos clicos, coincidentes con contracciones, sin modificaciones cervicales, sangrado ms o menos leve, USG normal. Esta amenaza puede cesar y el embarazo sigue su curso normal, si el feto muere se expulsa o queda retenido, otras veces el aborto prosigue hacia aborto inevitable o en completo, raras veces hacia aborto incompleto. Aborto inminente, en curso o en evolucin: todo lo anterior pero hay modificaciones cervicales de borramiento y dilatacin, los dolores son mas intensos, el sangrado es mayor. Aborto inevitable: ruptura de las membranas o saco ovular o perdida hemtica incompatible con la vida fetal, mas todos los sntomas anteriores. Aborto diferido: el huevo muere y no es expulsado se le llama aborto retenido o huevo muerto y retenido, si la muerte es reciente el tero corresponde a amenorrea pero sin actividad cardiaca al USG reporta achatamiento o irregularidad del saco gestacional o ausencia de embrin si tiene varias semanas de muerto. Aborto incompleto: huevo parcialmente expulsado, presencia de restos ovulares in tero, tero menor que amenorrea, cuello modificado, hemorragia generalmente profusa. Aborto completo: huevo expulsado espontnea y completamente (embrin y anexos embrionarios) generalmente con la expulsin cesa el dolor y el sangrado, el tero recupera rpidamente su tamao normal y el orificio interno se cierra. Aborto infectado: cuando se superpone una infeccin endouterina a cualquiera de las formas clnicas, generalmente son infecciones ascendentes producto de maniobras quirrgicas no aspticas, pueden convertirse en endometritis, miometritis, parametritis, schok sptico (absceso plvico, pelviperitonitis, salpingitis aguda, absceso tubo-ovrico). El dolor es mas agudo y permanente, hay fiebre elevada y en picos, mal estado general toxico, suele haber flujo purulento por cervix, ftido, a veces achocolatado, tero muy doloroso a la palpacin igual que anexos y parametrios, saco de Douglas muy doloroso, vientre en tabla o abdomen agudo. Aborto habitual: 3 o mas abortos consecutivos o 5 intercalados, la posibilidad de llevar a termino un
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embarazo despus de un aborto seria del 80%, despus de 2 abortos 70% y despus de 3 abortos 25 %. Complicaciones: 1) Retencin de restos ovulares. 2) Hemorragia. 3) Infeccin. 4) Sndrome ictero azomico de Mondor. (Aborto provocado, schok endotxico). Pronostico: 10 % embarazos terminan en aborto, de estos el 50 % tienen alteraciones cromosmicas o genticas, 35% tienen causa hormonal y el 15% restante otras etiologas. Diagnostico diferencial: El cuadro florido no ofrece dudas, al inicio de la amenaza hay que diferenciarlo de cuadros ginecolgicos que cursan con mismos sntomas, como: Embarazo ectpico: tero de menor tamao que amenorrea, sangrado oscuro a veces con decidua, tumoracin para uterina, ausencia de saco en tero y presencia del mismo fuera del tero en ultrasonido, coleccin liquida en douglas, si esta roto llega al schok hipovolmico. Mola hidatiforme: tero mayor que amenorrea, ausencia de FCF y partes fetales, sangre roja abundante y con vesculas, quistes tecalutenicos, imagen en panal de abeja o nevada. Metropata hemorrgica con antecedentes similares y esterilidad. Conducta clnica y teraputica: Tratar enfermedades generales o locales del tero. Amenaza: reposo en cama, tero inhibidores beta mimticos, no hormonas. Aborto inevitable o inminente: >12 semanas inducir expulsin con oxitocina 20-40 UI y despus LUI o LUA, si es <12 semanas LUI o LUA directamente. Aborto infectado: antibiticos (ampicilina + gentamicina), evacuacin, histerectoma en cuellos incompetentes. Tcnica del LUI y LUA 1) Legrado uterino instrumental: Posicin ginecolgica, anestesia general, asepsia, espculo, exploracin de tero y anexos con tacto, fijacin de cervix con tenculo, dilatacin cervical con dilatadores de Hegar, histerometra, se extraen restos ovulares con pinzas de anillo, curetas romas y sin filo en sentido de agujas de reloj, cuando el tero esta vaco se percibe en la cureta el contacto con pared uterina, si la sangre sale espumosa hay peligro de perforacin. 2) Legrado uterino por aspiracin: Mismos cuidados anteriores, despus de dilatacin cervical se introduce cnula de plstico transparente de 6-12 mm dimetro conectada a bomba aspirante con presin de 500-750 mmHg, con movimientos de rotacin, introduccin y retroceso, tambin se puede usar la jeringa de Karman. Ventajas: evacuacin mas rpida, mas completa, menor lesin de endometrio, menos perforaciones, se puede hacer con anestesia local y fuera de quirfanos. Epidemiologa del aborto: tomar en cuenta edad, estado civil, religin, # hijos, enfermedades medicas o ginecolgicas, operaciones, infecciones, embarazos y partos, planificacin familiar, personalidad, condiciones familiares, econmicas, sociales, educativas. Bibliografa: 1) Obstetricia de Schwarz 4ta. Edicin. 2) Obstetricia de Williams 4ta. Edicin. 3) Obstetricia de Prez Snchez - 2a. edicin. 4) Tratado de obstetricia y ginecologa de Danforth 6ta edicin. 5) Protocolo para atencin en obstetricia y peditrica - MINSA. Marzo 2001.