EMBARAZO ECTÓPICO R4 GyO Jesús Noé Estudillo

Mojarro
 EMBARAZO ECTÓPICO
GRIEGO EKTOPOS = FUERA DE LUGAR

Trompa de
Cervical
Falopio 96%

Cicatriz de
Intersticial
Histerotomía

Ovárico Abdominal

Heterotópico
 FACTORES DE RIESGO
Epidemiología
 EPIDEMIOLOGÍA
Índice cada vez mayor de embarazo ectópico
2000: 95/100,000
• Prevalencia cada vez mayor de infecciones de transmisión sexual, en embarazos
especial por Chlamydia trachomatis
• Identificación por medio del diagnóstico oportuno de algunos
embarazos ectópicos que de otra forma se reabsorberían de manera
espontánea. 5% muertes
• Popularidad de los anticonceptivos que predisponen a los embarazos maternas países
ectópicos en caso de que fallen. desarrollados
• Técnicas de esterilización tubaria que, al fallar, aumentan la (OMS)
probabilidad de un embarazo ectópico.
• Tecnología de reproducción asistida.
• Cirugía tubaria, incluida la salpingotomía 10% todas las
muertes maternas
en todo el mundo
 FISIOPATOLOGÍA
Tres teorías:

Anomalía de
Retraso de la
captación del Reflujo tubario
migración
ovocito
• Hormonal • Perturbación hormonal
• Mecánica • Fertilización in vitro
EMBARAZO TUBARIO
• Sitio más frecuente
Ampular • 70-80%

• 11%
Fimbrico • Puede presentar aborto tubario e
implantarse en cavidad abdominal

Istmico • 12%

• 2%
Intersticial • Ruptura más tardía (9-12)
• Hemorragia, choque hipovolémico
 IMPLANTACIÓN:
Superficial Intraluminal
Extraluminal profunda 7% Mixta 37%
56%
• Mucosa • Trofoblasto se desarrolla • Gran mayoría con lesión
• Capa muscular no fuera de la luz tubaria en capa mucosa y
afectada • >80% respeta capas muscular
• Desarrollo en la luz mucosa y muscular • Invasión a muscular,
tubaria puede seguir desarrollo
• Suministro vascular bajo entre muscular y
peritoneo
• Suministro vascular
considerable = Rupturas
mayor hemorragia
 EMBARAZO INTERSTICIAL Y CORNUAL

 2 – 3% de los embarazos
tubarios
 Cornual: porción superior y lateral
de la cavidad uterina
 Intersticial: Se implanta dentro de
la porción intramural proximal de
la salpinge
 EMBARAZO HETEROTÓPICO
Embarazo uterino que coexiste con un
segundo embarazo extrauterino.
 Mayoría son tubarios
1/30,000 embarazos.
ART 1/7,000
TENER EN CUENTA EN:
 Concepción por medio de ART
 Concentración persistente o ↑ β HCG después
de aborto inducido o espontáneo.
 FU mayor a menstruación
 Varios cuerpos lúteos
 Ausencia hemorragia vaginal en presencia de S
y S de embarazo ectópico.
 Datos ecográficos embarazo uterino y extra
uterino.
 PRESENTACIÓN CLÍNICA
Retraso menstrual variable

Evolución natural Hemorragia leve o manchado vaginal

Ruptura: dolor intenso en cuadrantes inferiores del abdomen y pelvis

Alteraciones vasomotoras: vértigo hasta síncope

Hipersensibilidad a la palpación abdominal y exploración bimanual

Fondo de saco posterior abultado por presencia de sangre

50% de px con hemorragia intraperitoneal aparecen síntomas de irritación

diafragmática: dolor en cuello/hombro
 SIGNOS Y SÍNTOMAS
Dolor
• 95% dolor pélvico y abdominal
• 80% síntomas gastrointestinales
• 58% mareo, aturdimiento
• Rotura dolor en cualquier sitio del abdomen

Hemorragia anormal
• 60-80% amenorrea con cierto grado de hemorragia/manchado
• 25% confunde hemorragia con menstruación

Hipersensibilidad abdominal y pélvica

• 75% hipersensibilidad extrema a la EF abdominal y vaginal
• Movilización cervical

Cambios uterinos
• Desplazamiento uterino
• Crecimiento por estímulo hormonal

Signos vitales
• Respuesta a la hemorragia / hipovolemia
 EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO ECTÓPICO
ROTURA TUBARIA:

Rotura tubaria primeras Espontánea, asociada a

Antes de los métodos semanas = istmo síntomas y
dx B HCG muchos
Intersticial = Rotura frecuentemente con
concluían con rotura.
más tardía. signos de hipovolemia.

Más frecuente en Implantación hacia

mesosálpinx → rotura
embarazos → embarazo
ístmicos intraligamentoso
EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO ECTÓPICO
ABORTO TUBARIO:

Expulsión del producto de la

concepción a través de las
fimbrias a la cavidad abdominal

Frecuente en los embarazos

ampollares
EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO ECTÓPICO
RESOLUCIÓN ESPONTÁNEA:

El desarrollo del EE puede detenerse precozmente y el trofoblasto y el embrión

reabsorberse.

Cuadro clínico poco aparente y puede ser ignorado.

Candidatas: pacientes hemodinámicamente estables, concentraciones iniciales

<2.000U I/1 que en controles posteriores experimentan un descenso.
 EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO ECTÓPICO
EMBARAZO ECTÓPICO PERSISTENTE:

El tratamiento Productos de la
conservador gestación dejados
puede no anular Puede producir la en la trompa se
totalmente el 2 y el 20% de los rotura de la pared reabsorben
desarrollo del casos sometidos a tubárica en completamente,
trofoblasto, de tratamiento aproximadamente con menor
modo que éste conservador el 24% de los frecuencia,
continúa creciendo casos. pueden causar una
y origina un EE obstrucción
persistente. tubárica posterior.
DIAGNÓSTICO

Cualquier mujer
con posible • Confirmar que la paciente está embarazada
embarazo con • Evaluar estabilidad / inestabilidad
sangrado hemodinámica
transvaginal y/o • Determinar si embarazo es intrauterino /
dolor abdominal ectópico (y sitio de ectópico)
debe evaluarse • Determinar si el sitio de implantación tiene
para embarazo ruptura
ectópico.
 DIAGNÓSTICO
1. CONFIRMAR QUE LA PACIENTE ESTÁ EMBARAZADA:

HC, factores de • DIU, OTB, ETS, ATR

riesgo

Gonadotrofina • 1500 UI
coriónica humana • Seguimiento seriado cada 48 horas

Progesterona • > 25 ng/ml se excluye posibilidad de ectópico

sérica: • < 5 ng/ml: intrauterino con feto muerto o un ectópico
2. EVALUAR ESTABILIDAD
HEMODINÁMICA
Exploración física, signos vitales
Pacientes jóvenes sanas pueden no presentar s y s de inestabilidad hemodinámica
hasta que han perdido un gran volumen sanguíneo*

Sospechar ruptura:
 Inicio súbito de dolor abdominal severo y
persistente
 Sangrado transvaginal
 Síntomas de desvanecimiento
 Signos vitales sugestivos de compromiso
hemodinámico
 2. EVALUAR ESTABILIDAD
HEMODINÁMICA
 Dolor a la movilización cervical
EXPLORACIÓN FÍSICA:  Sensibilidad anexial / abdominal
 Sensibilidad abdominal  Masa anexial
 Distensión abdominal  Útero aumentado de tamaño pero
pequeño para edad gestacional
 Hipersensibilidad localizada o difusa a la
palpación.
 Exploración pélvica:
 Especuloscopía: confirmar sangrado proviene de útero*
 Evaluar la cantidad de sangrado / sangrado activo
 Exploración bimanual: anexos, tamaño uterino,
2. EVALUAR ESTABILIDAD
HEMODINÁMICA
BIOMETRÍA Paraclínicos
ULTRASONIDO FAST
HEMÁTICA COMPLETA adicionales:
• Valorar rápidamente • Valorar anemia, • Hemotipo. Muestra
hemorragia Hemoglobina, para banco de
intraperitoneal hematocrito. sangre.
• Paciente inestable • En casos severos, • Tipificación
con hemorragia sangrado masivo:
intraperitoneal = plaquetas, tiempos
MANEJO de coagulación
QUIRÚRGICO
 3. VALORAR LOCALIZACIÓN DEL EMBARAZO
Ultrasonido transvaginal
 Mejor método de imagen para diagnóstico de
embarazo ectópico
 Combinar con βHCG
 USG por sí solo puede diagnosticar / excluir
embarazo ectópico sólo con:
 Saco gestacional, saco vitelino, embrión
intrautero/extrauterino.

 Sospecha:
 Masa anexial 89%. Sugestiva, mas no diagnóstica.
 USG negativo no descarta el diagnóstico.
Sensibilidad 15.2% / Especificidad 93.4%
USV TV + B HCG >1500 UI
 3. VALORAR LOCALIZACIÓN DEL
EMBARAZO
Evaluar ruptura el sitio de
implantación.
• Líquido libre en fondo de saco o en
abdomen.
• Descartar aborto espontáneo, quiste
de ovario roto.
3. VALORAR LOCALIZACIÓN DEL
EMBARAZO
 4. SEGUIMIENTO HCG / USG
Concentración BHCG > 1500 – 2000 +
útero vacío = intrauterino muerto vs
embarazo ectópico
Seguimiento cada 48 – 72 horas.
 Embarazos intrauterinos viables hay
elevación al menos 66% cada 48 horas.
 Embarazos no viables /ectópios hay
disminución o meseta.
 Valoración semanal hasta negativización
TRATAMIENTO

Quirúrgico Metrotexate Expectante

METROTEXATE VS TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO

Cirugía
MTX
Pacientes hemodinámicamente
No invasiva inestables
Resultados equiparables con Sospecha de ruptura
cirugía, eficacia, seguridad y Menor tiempo de resolución
fertilidad
MTX contraindicado / fallido
 AJE QUIRÚRGICO
Vías de acceso: Laparotomía /
Laparoscopía

 Salpingectomía
 Salpingotomía
 Histerectomía:
ectópico cervical,
ectópico cornual
con daño
irreparable
 METROTEXATE: CRITERIOS
Metrotexate: antagonista del ácido fólico. Interfiere en síntesis de DNA y división celular
DOSIS: 50 mg/m2 IM ó 1 mg/kg/día

Actividad cardiaca no
Paciente estable
B HCG < 5,000 mUI/ml detectable en USG
hemodinámicamente
transvaginal

Posibilidad de
seguimiento / Acceso a
Masa ectópica < 3-4 cm servicios médicos en No contraindicaciones*
tiempo razonable en
caso de ruptura
 MTX: CONTRAINDICACIONES
Embarazo intrauterino
Embarazo ectópico roto
Anormalidades en parámetros bioquímicos hematológicos, renales, hepáticos, insuficiencia
renal.
Enfermedad renal / hepática – Disminución del metabolismo – Pancitopenia, enfermeades
piel y mucosas.
Inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar activa, enfermedad ulcero-péptica.
Lactancia
MANEJO EXPECTANTE

Sólo en • USG Transvaginal sin evidencia saco

pacientes con gestacional extrauterino ni intrauterino ni
embarazo masa extrauterina sospechosa para
embarazo ectópico
ectópico • B HCG < 200 mUI/L y en descenso
desconocido y • Paciente comprometida al seguimiento y con
acceso a servicios médicos en periodo de
riesgo mínimo tiempo razonable en caso de ruptura.
de ruptura:
PACIENTE RH(-)

Paciente Rh(-) no sensibilizada al antígeno

D debe recibir inmunoglobulina anti-D
• 120 microgramos en < 12 semanas
• > 12 semanas dosis 300 mcg
• Primeras 72 horas posteriores a terminar el
embarazo.
 EMBARAZO ABDOMINAL
 1.4% Movimientos Palpación fácil del
 Primario: implantación inicial ó resultado de un fetales intensos y feto y de sus
aborto tubario con implantación secundaria. dolorosos movimientos

 Edad avanzada y baja paridad

 Puede desarrollarse en forma normal siempre y Puede palparse
Feto presentación
cuando tenga suficiente irrigación sanguínea en el anormal,
útero pequeño
sitio de la implantación. transversa y alta
 Si no hay tratamiento: Absceso o litopedion.
Irritación
No se perciben
abdominal, náusea,
contracciones
vómito, diarrea,
uterinas
estreñimiento
 EMBARAZO ABDOMINAL
Tratamiento: LAPE
• Extracción rápida del feto
• Ligadura del cordón lo más rápido a la placenta
• Retirar placenta únicamente si se está seguro de lograr adecuada
hemostasia
• MTX para destruir trofoblasto y acelerar desprendimiento y
reabsorción de la placenta

Complicaciones:
• Hemorragia intraabdominal pre/post quirúrgica
• Mortalidad materna 10%
• 50% de los fetos vivos en la cirugía, sólo 10% sobreviven
• Malformaciones fetales
 EMBARAZO CERVICAL
 0.2%.
 Se desarrolla en el epitelio cervical y puede confundirse con aborto.
 Endocérvix es erosionado por el trofoblasto y el embarazo se implanta en la pared cervical
fibrosa.
 Métodos para identificar el embarazo cervical son exploración con espejo vaginal, palpación
y ecografía transvaginal: útero vacío y gestación en el canal cervical.

Cérvix alargado Globular, distendido Cianótico Hiperémico

Hemorragia indolora
Consistencia blanda 90%
25% se asocia a dolor
Útero en reloj de arena
Canal cervical abombado
Tejido gestacional en cuello uterino
(flecha negra)
Ausencia de tejido gestacional
intrauterino (flechas blancas)
 EMBARAZO
Tratamiento
CERVICAL
• Ligadura de las ramas cervicales descendentes bilaterales de la arteria uterina por
arriba del embarazo para detener la hemorragia.
Cerclaje

• Puntos hemostáticos cervicales a las 3:00 y 9:00 para ligar las ramas cervicales descendentes
de la arteria uterina.
Legrado y • Legrado por succión
taponamiento • Balón de Bakri o Sonda Foley con 30 cc

• Embolización preoperatoria de la arteria uterina.

Embolización
arterial
EMBARAZO OVÁRICO
Suele confundirse con folículo roto sangrante / hemorragia del cuerpo lúteo o con
endometrioma ovárico.
Tratamiento clásico del embarazo ovárico es quirúrgico.
Hemorragia de lesiones pequeñas se corrige por medio de resección ovárica en
cuña u quistectomía
Lesión más grande: ooforectomía o una laparoscopia para extraer o realizar una
ablación con láser