Metrorragias de la primera mitad

Importancia: más de 1 de cada 5 muertes maternas son causadas por hemorragia.

Metrorragia: salida a través del OCE.

● Aquella que ocurre antes de las 20 semanas de EG. Junto a los EHE y las infecciones son las tres
primeras causas de muerte materna. Una metrorragia patológica sería un sangrado similar a la
menstruación o más.

ABORTO

Definición: Expulsión del producto de la concepción antes de las 22 semanas de gravidez o con un peso
menor a 500gr. Recurrente cuando ocurre 3 o más veces seguidas o 5 en total. El riesgo aumenta
progresivamente luego de los 30 años, especialmente después de los 40.

Incidencia 1/10.

Clínica: Se presenta como genitorragia roja con restos. Repercusión acorde al sangrado. Gastromegalia
acorde a EG. No TPU.

Clasificación
- Según ED: Precoces (menores de 12 semanas) y tardíos (más de 12 semanas)
- Espontáneo o provocado

Etapas clínicas evolutivas:

❖ Amenaza de aborto: Dolores tipo cólicos, útero acorde a amenorrea y con el canal cervical cerrado
acompañado de metrorragia. Reversible (mayoría). Sin modificaciones cervicales.

❖ Aborto inminente: Dolores tipo cólicos, metrorragia y modificaciones a nivel del cuello uterino, el
cuello se dilata y permite tactar extremidad inferior del huevo fecundado.

❖ Aborto en curso: Ya se está produciendo la expulsión de restos ovulares, los que se ven y se tactan a
través del OCE.

❖ Aborto consumado incompleto: Ya se ha producido la expulsión de restos hacia la vagina y/o al

exterior. Luego de 6 horas de producido el aborto, si no se actúa correctamente puede aparecer una
infección en el endometrio, pudiendo evolucionar a una peritonitis.

❖ Aborto consumado completo: Es cuando produce la expulsión total del feto fecundado y la ecografía
no muestra existencia de coágulos y/o restos intracavitarios. y el endometrio es menor a 10 mm de
espesor y es regular y homogéneo.

❖ Aborto diferido: Huevo muerto y retenido o huevo anembrionado.

Para realizar un diagnóstico correcto es fundamental, además de la clínica, la realización de una ecografía
ginecológica.

Etiología (GAMESITAS)

● Genéticas: La causa más común, atribuible al 65% de los abortos por anomalías cariotípicas,
principalmente trisomías incompatibles con la vida (13, 16 y 18).
● Anatómicas: Malformaciones uterinas, miomas submucosos, adherencias, etc.
● Metabólicas
● Endocrinas: DM, defectos de la secreción de LH. distroidismos.
● Inmunológicas
● Infecciones
 ● Traumatismos
● Ambientales: Tabaquismo, drogas, radiaciones u otros tóxicos.
● Psicológicas
● Paternas

Complicaciones
- Hemorrágica: Vinculada al momento de la expulsión
- Infecciosa
- Psicológicas

Paraclínica
- Ecografía ginecológica
- Hemograma y grupo
- Si se complica pedimos ionograma, exámen de orina, y gasometría
- En caso de infección pedir hemocultivo.

Tratamiento
1. Amenaza de aborto: Si la misma muestra un feto vivo y con un área de decolamiento ovular, se
indica reposo psicofisico y sexual.
2. En el aborto inminente la conducta es expectante y tratamiento sintomatico.
3. En el aborto en curso y el incompleto se realizan antibióticos y se complementa con la realización de
un legrado evacuador y/o misoprostol (de eleccion 600 mcg vo).
4. Aborto diferido: Si por ecografía se confirma un huevo anembrionado o un huevo muerto y retenido,
está indicada la administración de mifepristona y misoprostol para lograr la expulsión y de ser
necesario complementar con un legrado evacuador.

EMBARAZO ECTÓPICO

Definición: Cuando exista un embarazo implantado fuera de la cavidad uterina. El más común es el
tubárico (98%) y dentro de ella más frecuentemente en la ampolla (80%). Principal causa de muerte
materna en el primer trimestre del embarazo.
Incidencia de 1/100.
Clínica: Se presenta como un sangrado oscuro y escaso. Repercusión mayor a cantidad de sangrado.
Histeromegalia discordante en menos. TPU unilateral.

Factores de riesgo:

● EIP previa
● Cirugía tubárica previa
● Ser portadora de DIU (aumenta riesgo x3)
● ACO de emergencia usado tarde en la gestación.
● Embarazos ectópicos previos.
● Tabaco
● Historia de esterilidad

❖ Embarazo ectópico tubárico no complicado: Muchas veces asintomático. Retraso menstrual de

pocas semanas, con una dosificación de Beta HCG positiva y la presencia o no de una tumoración
parauterina. Ausencia de gestación uterina por ecografía.

❖ Embarazo ectópico tubárico complicado: Suele haber sintomatología. Amenorrea con

pseudomenstruación (sangre escasa, oscura e intermitente). AU concordante en menos con EG.
Existen diferentes tipos de complicaciones:

Complicaciones
 ● Aborto tubárico: Genitorragia (por lo general escasa), síndrome de irritación peritoneal con anemia
aguda y a veces repercusión hemodinámica. Retraso menstrual o amenorrea y la presencia o no de
una tumoración parauterina.
● Rotura tubárica: No suele existir antecedente de dolores tipo cólico abdominal, pero si se puede
acompañar de un dolor de tipo perforativo, por rotura de víscera hueca.

● Hematocele pelviano: Responde a sangrados reiterados a través del pabellón tubárico, alojandose la
sangre a nivel del fondo de saco de Douglas, formando una colección pastosa al tacto.

Paraclínica

● Embarazo ectópico no complicado: Si se encuentra una tumoración con las características de una
trompa (alargada) se pide una eco transvaginal y una Beta HCG cuantitativa. Si la eco no muestra
gravidez intrauterina y la Beta HCG permanece estable o con ligeras variaciones, hacemos
diagnóstico de probable EE, el cual se corroborará por laparoscopía.

● Embarazo ectópico complicado: Diagnóstico con ecografía y Beta HCG. La conducta es la reposición
de la volemia y tratamiento quirúrgico.

Diagnóstico: Interrogatorio, EF, beta-HCG cuantitativa en meseta, ecografía TV (líquido en fondo de saco de
Douglas por hemoperitoneo), culdocentesis (punción del fondo de saco vaginal posterior con la
constatación de sangre a dicho nivel, no se utiliza), laparoscopia exploradora. Confirmación intraoperatoria y
anátomo patológico.

Tratamiento: Tratamiento quirúrgico conservador con salpingostomía o radical con salpingectomía.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Definición: Patología causada por la malformación neoplásica del trofoblasto debido a alteraciones
cromosómicas, con una proliferación excesiva de las vellosidades. Puede incluso volverse maligna a mola
invasora o coriocarcinoma con o sin metástasis, o ser benigna cómo la mola hidatiforme.
Un 10 % de las veces da lugar a mola persistente, por lo tanto requiere seguimiento.
Embarazo no viable.

Incidencia de 1/1000.

Clasificación:
- Mola hidatiforme: Parcial o completa
- Total: Toda la placenta degenera a tejido molar, es anembrionada con material genético
paterno únicamente. Es la más frecuente.
- Parcial: Solo degenera una parte de la placenta, con vellosidades normales y anómalas,
puede ser embrionada y en ella existe material genético paterno y materno.
- Tumores malignos del trofoblasto:
- Mola invasiva: Invade la cavidad uterina y/o estructuras vecinas pero continúa conservando la
estructura de la vellosidad.
- Coriocarcinoma: Crecimiento invasivo en el que no se reconoce la estructura vellositaria.
- Tumor trofoblástico del lecho placentario: poco común

Factores de riesgo

● Primigestas
● Mayores a 39 años
● Asiáticas (por déficit de vitamina A)
● AO de mola

Clínica

❖ Metrorragia gravídica con presencia de vesículas gelatinosas en panel de abejas.

 ❖ AU discordante en + o -
❖ Quistes bilaterales
❖ Preeclampsia precoz
❖ Náuseas y vómitos intensos.
❖ No latidos fetales

Paraclínica

❖ TODAS: Grupo sanguíneo y coombs

❖ BHCG cuantitativa (mayores a 150 mil)
❖ Eco TV: a partir de las 5 semanas vemos el saco y a partir de las 6 semanas embrión con actividad
cardiaca. Típico: imagen en panal de abejas
❖ Ecografía abdominal: A las 6 semanas vemos saco gestacional y a las 7 semanas embrión con
actividad cardiaca.
❖ Resonancia para evaluar posible metástasis
❖ Hemograma + grupo + crasis (evaluamos repercusión hemodinámica y hematológica)

Complicaciones: Hiperemesis gravídica, EHE, torsión anexial por quiste ovárico que cae en Douglas
llevándose anexos.

Tratamiento: Una vez que se realiza el diagnóstico de mola se impone su evacuación. Es discutido el
método a emplear.
1. Legrado evacuador + tratamiento antibiótico.
2. Inducción farmacológica mediante misoprostol u oxitocina + tratamiento antibiótico.

Seguimiento

Con Beta cuantitativa para corroborar que va descendiendo, se solicita que no se vuelva a embarazar por los
próximos 6 meses. Se realiza Beta semanalmente hasta tener 3 títulos negativos consecutivos (menor a 5
mUI/ml).