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ESTERILIDAD:

DEFINICIÓN
Esterilidad: Incapacidad reproductiva (de lograr fecundación)
Es la incapacidad de lograr la Fecundación naturalmente luego de 2 años de no cuidarse con métodos
anticonceptivos. (la Fecundación Asistida lo logra, pero no cambiaría la definición). Y teniendo relaciones con ritmo
habitual por más de un año.
➢ Infertilidad: Es la incapacidad de lograr llevar a buen término el producto de la Fecundación.
➢ Primaria: La que nunca ha conseguido Fecundar.
➢ Secundaria: La que ha presentado gesta a buen término, o aborto, y que actualmente no logra un embarazo
EPIDEMIOLOGÍA
Se calcula que un 20-25% de mujeres tendrán dificultad en la reproducción.
La dificultad para lograr el embarazo se presenta en aproximadamente el 15% de las parejas. Siendo un
numero casi similar el de la población que desconoce el problema.
- >en clase media y países desarrollados
- <en países subdesarrollados
CLASIFICACIÓN SEGÚN LA ETIOLOGÍA:
Debemos considerar el ambiente económico-socio-cultural → cambia la estadística. Arg muy heterogénea.
Causas
Clase Media-alta (mayor estadística) Clase Baja: las causas son las mismas pero las más
frecuentes suelen cambiar de lugar
1. La primera causa suele ser los trastornos 1. Infecciosas
endocrinológicos la px no consulta por esterilidad, 2. OBT (producto de abortos inseguros)
sino que consulta por alguna alteración del ciclo. Menos prevalentes las patologías crónicas-evolutivas ej:
2. Endometriosis: aumenta con la edad 3. Endometriosis, está en este sector tiene menor
3. Infecciosas prevalencia ya que el mejor tratamiento para la
4. Obstrucción bilateral tubaria misma son los embarazos tempranos (prevalecen
5. Genético los embarazos adolescentes)
6. Masculinas: varicocele (aumenta con la edad) 4. Factor Masculino
5. Genéticas

ESCA: esterilidad sin causa aparente → se estudian todos los factores en la pareja y no hay causa aparente (20-
25% casos)

Factores primarios-básicos:
1) Factor ovárico
2) Factor tubario (obstrucción trompas)
3) Factor uterino
4) Factor masculino
5) Factor peritoneal
6) Factor infeccioso
7) Factor genético
Debemos considerar que la Endometriosis, y el Factor Masculino, son enfermedades crónicas y evolutivas; es decir
que progresan como causal, si se demora la búsqueda de la gesta.
El Estudio de la Pareja Estéril se hace por factores causales, los mismos pueden ser tantos como intentemos discernir.

I. FACTOR OVÁRICO: HORMONAL-OVARICO-OVULAR

Determinar si hay ovulación para esto:

1) Solicitamos: Dosaje de Progesterona Plasmática en la mitad de la 2da fase de ciclo, es decir, en el día
21º. La Progesterona debe estar en >5ng/dl.
Si no se puede pedir Pg plasmática:
- Pregnandiol Urinario (metabolito de la Pg), o
- Curva de Temperatura Basal (toma de temperatura de base todos los días x 3 meses). Si se produjo
ovulación, en la segunda mitad del ciclo la línea de base medio grado mayor que en la primera fase. Se debe
tomar la temperatura al despertarse, y sin movilizarse demasiado.
1) TSH y Prolactina: tirotropina por su directa relación con la PRL
• Prolactina → Normal hasta 21-25mUI/ml.
Las elevaciones pueden ser:
- Leve: 25-35mUI/ml. No genera alteraciones del ciclo, pero ya está afectada la calidad del ovocito. Se pueden
dar medicamentos específicos.
- Moderada: 35-50 aprox, tiene alteraciones del ciclo o amenorrea.
- Significativa: >50 hay un problema de salud, puede estar cursando un adenoma hipofisario y cursar con
trastornos de la visión como hemianopsias.

Patologías endocrinológicas (no ginecológicas), endometriosis, SOP

a. Endometriosis, sospecha en una px cuando tenga 3 smas: dismenorrea, hipermenorrea (sangrado mayor
a lo habitual) y esterilidad. → endometriosis hasta que no se demuestre lo contrario
Confirmación: ECOGRAFIA donde se puede ver quistes endometriosis o endometriomas, donde en el útero puede
aparecer el signo de Dionisi (contorno de la cavidad uterina con bordes “en borla” o “en nebulosa” (signo de Dionisi)
en casos de adenomiosis) o en la LAPAROSCOPIA (Dx y Tto). Tto: médico o qx, o ambos. Laparoscopia: se sacan
adherencia y se liberan los quistes, y con el médico (inyectable o VO como Dienogest), actúa aliviando la dismenorrea.
Los análogos de GnRH, son un poco más efectivos, se inyectan mensualmente durante 6 ciclos, complementando la
qx. Hay que ajustarlo a la edad de la px.

b. SOP: Hiperandrogenismo, Quistes ováricos y Amenorrea

Resolución: Confirmaciones diagnosticas Ecográfica, Laparoscópicas, Clínicas y/o de Laboratorios pertinentes. Y
tratamiento que corresponda: inductores de la ovulación (citrato de tomifeno), de acuerdo al resultado de la
poliquistosis, insulinorresistencia (metformina), LH y FSH.

II. FACTOR TUBARIO

Solicitamos una Histerosalpingografía (HSG) → es un método de contraste x donde se pasa sustancia de contraste
HIDROSOLUBLE a través del cuello uterino, nos permite ver si hay alteraciones en el relieve de la cavidad uterina
(x un mioma, pólipo, o endometriosis), tmb se ve la permeabilidad de las trompas, si están permeables se dice q es
COTTE+.

• Las obstrucciones tubarias:

- proximales (en el cuerno). Fecundación in vitro
- mediales (½ de la longitud de la trompa. Es más grave xq debajo pasan las aa y vv): conservar
vascularización, resecar la zona obstructiva, pasar un catéter por ambos lados de la trompa para cuando
hacemos la anastomosis de la trompa no se vuelva a cerrar. La luz es muy pequeña.
- distales (a la altura del pabellón de la trompa): microcirugía tubaria, haciendo una resección de la obstrucción
y una eversión, en manga de camisa, con 3 puntos patrones, recuperando la luz tubaria la cual luego se va a
metaplasiar y va a formar un nuevo pabellón, el % de éxito no llega al 30%.
• Tto: Hoy ya no se hace la microcirugía tubaria, sino la fecundación in vitro de alta complejidad, que no usa
las trompas. Se captan los ovocitos de los ovarios a través del fondo de saco de la vagina, se fecundan con el
 espermatozoide, y se desarrolla por intubación. A los 4-5 días se transfiere al útero para intentar lograr la
implantación.
• Alérgicas: se hace histerosalpingosonografía (no sirve), bajo control ecográfico y se pasa líquido. Sí permite
determinar el pasaje de líquido hacia la cavidad peritoneal. El problema es que no permite visualizar a que nivel
está la obstrucción.

Pueden ser extratubaricas (raras, por cirugias o infecciones peritoneales previas), o intraluminales (por infecciones
especificas ascendentes – Ej: Chlamydias, Mycoplasma, etc)

III. FACTOR UTERINO

A. 3A: Factor uterino CORPORAL: se estudia asociando una HSG, una Ecografía para ver la cavidad y una Eco
para ver el contorno.
- Otro estudio que se puede agregar, posteriormente a los anteriores, es una histeroscopia con resectoscopía,
más que nada cuando la esterilidad se debe a alteraciones en la cavidad como el Sdme de Asherman (sdme
inflamatorio específico ascendente que puede afectar hasta las trompas, esto puede darse por EPI, legrados,
abortos mal hechos o complicados)
- CAUSAS: MALFORMACIONES uterinas (x tardanza o alteración en la fusión de los cuerpos de Müller,
úteros bicornes, didelfos, arcuatos) y TUMORES benignos (fibroma o miomatosis uterina → miomas
submucosos o los intramurales sobre todo los del fondo). Los subserosos suelen ser de gran tamaño y
pueden provocar trastornos en el T de parto (distocias, etc) pero no provocan esterilidad.
B. 3B: Factor uterino COLPO-CERVICAL: tiene q ver con fondo de la vagina y cuello del útero. Se estudia las
alteraciones propias de la cavidad vaginal, del moco y del cuello.

Estudio test de Sims Hûbner o test post coital, ya casi no se usa. Se lo indica el día de la ovulación teórica (día 14).
Pareja tiene relaciones a las 6 am, y a las 8 am se cita al consultorio Se buscan 3 observaciones:

▪ Se observan las caract. del cuello manifiestamente en el momento ovulatorio (OCE

entreabierto con moco abundante, filante y cristaliza en hojas de helecho)
▪ actitud en la que se encuentran los espermatozoides (cuantos espermatozoides hay x campo y en
que parte en el OCE y en el OCI). Se observa las características de un cuello.
▪ El volumen de eyaculado se deposita en el fondo de saco de la vagina y a eso se lo llama lago
seminal. Los 3 puntos donde se busca la presencia espermática y su calidad: Lago seminal (10
>Ez x cmp), OCE y OCI (tendrían menos ez x cmp).

Se vuelve a citar a la px por la tarde, en distintas horas. Y lo que se espera es que haya menos ezp en lago y en el OCE,
y más en el OCI → prueba positiva. La prueba es muy útil, pero no es práctico. En la práctica, se la cita una vez
varias horas después de la relación, lo que deja de ser útil porque no podes determinar en que parte está el freno si da
mal la prueba.

CAUSAS: patologías del Cuello Uterino → una ectopia cervical hace q haya mucha trasudación, más flujo con
modificación del pH y afecta la permeabilidad del cuello
Patologías: Infecciones ascendentes-S. Ashermann. Miomas. Polipos. Disfunción Cervical.
Resolución: Cirugías. Histeroscopia con Rectoscopia. Tratamiento de patologías cervicales.

IV. FACTOR MASCULINO

La indemnidad del factor se determina por: Cantidad, Concentración, Morfología, Motilidad, Químico y
Cultivo.
Solicitamos Espermograma y Espermocultivo, EcoDoppler color testicular, Perfil hormonal y eventual estudio
genético.
Espermograma:

a. Cantidad: debe ser de 1,5 a 3,5cc.

b. Concentración: >20.000.000 espermatozoides/cc. Si da menos → oligospermia
 c. Morfología: de ese volumen y concentración, por lo menos el 30% deben ser morfológicamente normales.
Si esta patológico se habla de Teratoespermia.
d. Motilidad:
- A: móviles traslativos lineales rápidos (los ez van a buscar el óvulo)
- B: Móviles traslativos lineales lentos
- C: móviles in situ
- D: inmóviles
> 50% del total de los móviles deben ser los A y B. Falla → asternospermia
Posibilidades: A, B, C o D

e. Estudio Bioquímico: Ac. Ascórbico, Ac. Cítrico, Fosfatasa Acida, Fructosa → para determinar
funcionalidad de Vesículas Seminales, Epidídimo y Próstata. Contenido líquido importante para permitir
capacitancia y penetración del espermatozoide en el moco.
f. Espermocultivo: con solicitud especifica de determinación de Chlamydias, Mycoplasma y Ureaplasma.
Trae verdaderos problemas reproductivos, más responsables de aborto en 1er trimestre.

Patologías: Todas las que elevan la temperatura testicular aguda o crónica. Ej: Varicocele (várice que evoluciona,
dx con ECODP y resolución qx), Fiebre Urliana o Papera, Laborales, Traumáticas.
Resolución: Quirúrgicas, Medicamentosas o medidas de profilaxis en agudo, eventualmente Fecundaciones Asistidas
de Baja o Alta Complejidad.
En el extremo Espermo-donación.

V. FACTOR PERITONEAL:
Solicitamos. Laparoscopia (Observación, Tratamiento, Cromotubación, y Cultivo de líquido peritoneal).
Se considera que no debe efectuarse dictamen final de pareja esteril sin haber efectuado la LPC.
Patologías: Infecciones especificas ascendentes. Endometriosis. Bloqueos post infecciones peritoneales o cirugías.
Resolución: Quirúrgica y medicamentosa.

VI. FACTOR INFECCIOSO:

Solicitamos: Espermocultivo (falso negativo 25%), Cultivo endocervical en la mujer (falso negativo 30%), o Cultivo
de líquido peritoneal (falso negativo 5%).
Patologías: Infecciones por Mycoplasma, Ureaplasma o Chlamydia.
Resolución: Antibioticoterapia de pareja. Doxiciclina, Azitromicina

VII. FACTOR GENETICO:

Alteraciones genéticas:
De base → solicito cariotipo de pareja: 44XX, 44XY o hay aberraciones.
Pueden ser ambos normales (y se presentan de novo), ambos con trastornos, o uno de la pareja con trastorno.
De novo → tiene q ver con la edad del óvulo y del espermatozoide

Dictamen final de una pareja estéril: se solicita

LAPAROSCOPIA PUEDE SER DX Y TERAPEUTICA:
Factores que pueden observarse:
- Volver a ver la afectabilidad tubaria usando azul de metileno: la obstrucción puede ser x causas intra o
extraluminales. Si esta acodada la trompa x una sinequia, o cirugía previa, con la laparoscopía se puede
ampliar la luz tubaria al liberar las adherencias.
- CULTIVO: de líquido de la cavidad peritoneal para tratar de identificar Chlamydia, Mycoplasma y
Ureaplasma
- SINEQUIAS: con laparoscopia se amplía la cavidad
- Observación y tto de lo que se encuentre