Notas 22.04.24

Fecha: 22 de abril de 2024 Hora: 09:15 Expediente: 927
NOTA DE EVOLUCIÓN
S: Se trata de paciente femenino CAMILO SABINO ROSA de 74 años con fecha de nacimiento del 03 de septiembre de 1970, quien es identificada
por la CURP que muestra al inicio de la consulta. Acude el día de hoy a consulta en esta unidad acompañada por familiar con resultados de laboratorio para
valoración y tratamiento. El día de hoy se refiere asintomática al momento de la consulta.
O: Previo a la higiene de manos con solución alcohol gel se continua a realizar la exploración física donde se encuentra en la toma de los signos vitales lo
siguiente: tensión arterial de 110/70, frecuencia cardiaca de 71 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 18 por minuto, temperatura 36.8 grados
centígrados, talla 157 centímetros, peso 53.900 kilogramos, saturación de oxígeno de 93%, índice de masa corporal de 21.9 encontrándose en PESO
SALUDABLE.
Se revisa al paciente en mesa de exploración, silla del paciente y banco de altura, los cuales se encuentran en óptimas condiciones para evitar caídas; se
encuentra paciente femenino con edad biológica igual a la cronológica, en postura libremente escogida, consciente, reactiva, orientada en tiempo y espacio,
sin fascie característica, de buen estado nutricional, piel y tegumentos sin palidez, adecuada turgencia, cooperadora a la exploración, cráneo normocéfalo sin
exocitosis ni endocitosis, pabellones auriculares simétricos, de buena implantación, agudeza auditiva conservada, ojos con pupilas isocóricas,
normorreflécticas con buena respuesta a estímulos luminosos, agudeza visual conservada, narinas permeables sin presencia de secreci ón hialina, cavidad
oral con boca bien hidratada, faringe sin hiperemia y amígdalas sin inflamación e hiperemia, sin presencia de exudado o de ves ículas, cuello cilíndrico,
simétrico, con tráquea central y movible, pulsos carotideos presentes, sin presencia de adenopatías, sin datos de ingurgitación yugular. Tórax normolíneo,
simétrico, movimientos de amplexión y amplexación son adecuados, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de estertores
ni sibilancia; focos cardiacos de buen tono, ritmo e intensidad, sin presencia de soplos ni agregados. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la
palpación, sin datos de irritación peritoneal, se realiza maniobra de peloteo renal para avaluar hígado, bazo y riñones, sin presencia de visceromegalias.
Genitales de acuerdo con edad y sexo. Extremidades integras, simétricas, con pulsos periféricos presentes, llenado capilar inmediato, fuerza muscular
conservada, sin datos de compromiso neurovascular, reflejos osteotendinosos conservados. Se observa alineación de los miembros en posición sentada,
bipedestación y en la marcha. Sin presencia de edema. Se realiza higiene de manos con solución alcohol gel al término de la exploración física.
Paciente acude a consulta con resultados de laboratorio con fecha del 15 de abril del 2024: glucosa 116, BUN 30.7, urea calculada 66, colesterol 213,
triglicéridos 250, sodio 139, potasio 4.6, leucocitos 5.4, hemoglobina 13, hematocrito 38.9, plaquetas 233, examen general de orina con color amarillo claro,
pH de 6, aspecto ligeramente turbio, leucocitos 70, nitritos negativos, glucosa negativa, oxalato de calcio no se observaron, bacterias bacilares moderadas
A: Paciente femenino de la séptima década de la vida que no cuenta no antecedentes de importancia; actualmente cursa con datos de laboratorio
dYYislipidemia motivo por el cual se decide iniciar tratamiento farmacológico de acuerdo con las guías de práctica clínica. Se encuentra con signos vitales
dentro de parámetros normales y hemodinámicamente estable.
Impresión diagnostica: E780 DISLIPIDEMIA (HIPERTRIGLICERIDEMIA/HIPERCOLESTEROLEMIA) + HIPERGLUCEMIA + Z00
EXAMEN MEDICO GENERAL
Tratamiento ajustado de acuerdo con guías de práctica clínica: Guía De Práctica Clínica Diagnóstico y tratamiento De Dislipidemias
(Hipercolesterolemia) En El Adulto / Tratamiento de Dislipidemias en el Adulto / Diagnóstico y Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus Tipo 2
En El Primer Nivel De Atención
Cuidados generales: se mencionan medidas preventivas como lavado frecuente de manos, realizar lavados nasales frecuentes con soluciones de agua de
mar hipertónicas o isotónicas, uso de humificador en ambientes secos, así como el uso de cubrebocas o evitar el probable alergeno. Se indica aumentar
ingesta de líquidos, alimentos ricos en vitamina C, evitar cambios bruscos de temperatura. Dieta balanceada basada en el plato del bien comer, aumentar
ingesta de verduras y cereales integrales. Evitar alimentos muy irritantes, condimentados, altos en sal, caf é, comida chatarra, bebidas azucaradas, comida
empanizada, frita o capeada y comida rápida.
Se le orienta sobre los cuidados a tener en el hogar y prevención de accidentes. Se orienta sobre el lavado correcto de manos y de alimentos, se corrobora
que el paciente entendiera la información motivo por el cual se le pide que repita el procedimiento correcto. Se requiere una reducción de al menos 3-5% del
peso corporal para mejorar la esteatosis. Esto puede lograrse con una dieta hipocalórica sola o en conjunto con incremento en la actividad física. Se
recomienda un programa de 150 minutos por semana que consiste en actividad física aeróbica o de resistencia
Farmacológico:
Glibenclamida tabletas 5 miligramos, tomar 1 tableta vía oral cada 24 horas por 2 meses
Atorvastatina tabletas de 20 miligramos, tomar 1 tableta vía oral cada 24 horas por las noches durante 3 meses.
P: Continuar con tratamiento prescrito en la consulta y se continuo manejo en esta unidad en caso de no presentar mejoría de signos y síntomas. Se interroga
a la paciente si entendió las indicaciones y el tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las indicaciones mencionadas. Se le
orienta sobre los cuidados que debe de tener en el hogar y la prevención de accidentes.
PAQUETE GARANTIZADO DE SERVICIOS DE PROMOCION Y PREVENCION PARA UNA MEJOR SALUD ACTUALIZADO EN LAS
ACCIONES 2, 6, 9, 10, 11 Y 12 POR EL PERSONAL DE ENFERMERIA EL DIA 25/03/24
Próxima cita: CITA ABIERTA / CITA 31/05/2024
Pronostico: RESERVADO PARA LA VIDA Y LA FUNCION.
Médico Pasante del Servicio

Social Renata Cuevas Conde
NOTA DE EVOLUCIÓN
S: Se trata de paciente femenino MEDINA MAURO ABRIL de 23 años con fecha de nacimiento del 18 de febrero de 2001 , quien es identificada por la CURP que
muestra al inicio de la consulta. Acude el día de hoy a consulta en esta unidad sola por referir dolor de cabeza de 4 días de evolución de predominio vespertino con
irradiación hacia trapecios, bilateral de intensidad leve a moderada que no empeora con la actividad, náuseas, dolor ocular, niega intolerancia al ruido o a la luz, refiere
automedicarse con aspirina de 500 miligramos en 3 ocasiones con mejoría parcial sin embargo el día de hoy por la mañana incremento el dolor motivo por el cual acude
a consulta.
O: Previo a la higiene de manos con solución alcohol gel se continua a realizar la exploración física donde se encuentra en la toma de los signos vitales lo siguiente:
tensión arterial de 110/70, frecuencia cardiaca de 88 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto, temperatura 36.8 grados cent ígrados, talla 151
centímetros, peso 58.650 kilogramos, saturación de oxígeno de 95%, índice de masa corporal de 25.7 encontrándose en SOBREPESO para adultos de su estatura, tira
de glucosa capilar de 106 en ayuno, 85 centímetros de cintura.
Se revisa al paciente en mesa de exploración, silla del paciente y banco de altura, los cuales se encuentran en óptimas condiciones para evitar caídas; se encuentra
paciente femenino con edad biológica igual a la cronológica, en postura libremente escogida, consciente, reactiva, orientada en tiempo y espacio, sin fascie
característica, de buen estado nutricional, piel y tegumentos sin palidez, adecuada turgencia, cooperadora a la exploraci ón, cráneo normocéfalo sin exocitosis ni
endocitosis, pabellones auriculares simétricos, de buena implantación, agudeza auditiva conservada, ojos con pupilas isocóricas, normorreflécticas con buena respuesta
a estímulos luminosos, agudeza visual conservada, narinas permeables sin presencia de secreci ón hialina, cavidad oral con boca bien hidratada, faringe sin hiperemia y
amígdalas sin inflamación e hiperemia, sin presencia de exudado o de vesículas, cuello cilíndrico, simétrico, con tráquea central y movible, pulsos carotideos presentes,
sin presencia de adenopatías, sin datos de ingurgitación yugular. Tórax normolíneo, simétrico, movimientos de amplexión y amplexación son adecuados, campos
pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de estertores ni sibilancia; focos cardiacos de buen tono, ritmo e intensidad, sin presencia de soplos ni
agregados. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin datos de irritación peritoneal, se realiza maniobra de peloteo renal para avaluar hígado, bazo y
riñones, sin presencia de visceromegalias. Genitales de acuerdo con edad y sexo. Extremidades integras, sim étricas, con pulsos periféricos presentes, llenado capilar
inmediato, fuerza muscular conservada, sin datos de compromiso neurovascular, reflejos osteotendinosos conservados. Se observa alineación de los miembros en
posición sentada, bipedestación y en la marcha. Sin presencia de edema. Se realiza higiene de manos con solución alcohol gel al término de la exploración física.
A: Paciente femenino de la segunda década de la vida que no cuenta no antecedentes de importancia; actualmente cursa con datos clínicos de cefalea tensional motivo
por el cual se decide iniciar tratamiento farmacológico de acuerdo con las guías de práctica clínica. Se encuentra con signos vitales dentro de par ámetros normales y
hemodinámicamente estable.
Impresión diagnostica: G442 CEFALEA TENSIONAL
Tratamiento ajustado de acuerdo con guías de práctica clínica: Diagnóstico y Tratamiento De Cefalea Tensional Y Migraña Primer Y Segundo Nivel De Atención
Cuidados generales: se mencionan medidas preventivas como lavado frecuente de manos, realizar lavados nasales frecuentes con soluciones de agua de mar
hipertónicas o isotónicas, uso de humificador en ambientes secos, así como el uso de cubrebocas o evitar el probable alergeno. Se indica aumentar ingesta de l íquidos,
alimentos ricos en vitamina C, evitar cambios bruscos de temperatura. Dieta balanceada basada en el plato del bien comer, aumentar ingesta de verduras y cereales
integrales. Evitar alimentos muy irritantes, condimentados, altos en sal, café, comida chatarra, bebidas azucaradas, comida empanizada, frita o capeada y comida rápida.
Se le orienta sobre los cuidados a tener en el hogar y prevención de accidentes. Se orienta sobre el lavado correcto de manos y de alimentos, se corrobora que el paciente
entendiera la información motivo por el cual se le pide que repita el procedimiento correcto. Se requiere una reducción de al menos 3-5% del peso corporal para mejorar
la esteatosis. Esto puede lograrse con una dieta hipocalórica sola o en conjunto con incremento en la actividad física. Se recomienda un programa de 150 minutos por
semana que consiste en actividad física aeróbica o de resistencia
Farmacológico:
Ibuprofeno tabletas de 600 miligramos, tomar 1 tableta cada 12 horas vía oral por 3 días
Acido acetil salicílico tabletas efervescentes de 300 miligramos, disolver en 1 vaso de agua 1 tableta efervescente cada 12 horas por razón necesaria
P: Continuar con tratamiento prescrito en la consulta y se continuo manejo en esta unidad en caso de no presentar mejor ía de signos y síntomas. Se interroga a la
paciente si entendió las indicaciones y el tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las indicaciones mencionadas. Se le orienta sobre los
cuidados que debe de tener en el hogar y la prevención de accidentes.
PAQUETE GARANTIZADO DE SERVICIOS DE PROMOCION Y PREVENCION PARA UNA MEJOR SALUD ACTUALIZADO
Próxima cita: CITA ABIERTA


NOTA DE EVOLUCIÓN
S: Se trata de paciente femenino REYES GARDUÑO FERNANDA DENISSE de 2 años y 4 meses con fecha de nacimiento del 01 de diciembre del 2021 , quien
es identificado con CURP que muestra el padre al inicio de la consulta. Es tra ído por el padre por referir desde hace 3 días presencia de evacuaciones diarreicas con
disminución en la consistencia de forma paulatina hasta el día de hoy ser liquidas, menciona que la niña no ha presentado nauseas ni vómitos, presencia de fiebre no
cuantificable, irritabilidad y cambios en la alimentación y disminución de líquidos, el día de hoy se agrega dolor de cabeza y el padre menciona notarla menos activa,
niega administrar medicamentos y sin presencia de mejoría motivo por el cual es traída a consulta para su valoración y tratamiento.
frecuencia cardiaca de 100 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 26 por minuto, temperatura 36.8 grados centígrados, talla 85 centímetros, peso 11.800 kilogramos,
saturación de oxígeno de 94%, 49 centímetros de cintura
característica, de buen estado nutricional, piel y tegumentos con ligera palidez, adecuada turgencia, cooperadora a la exploraci ón, cráneo normocéfalo sin exocitosis ni
a estímulos luminosos, agudeza visual conservada, narinas permeables sin presencia de secreci ón hialina, cavidad oral con boca deshidratada, faringe sin hiperemia y
amígdalas sin presencia de hiperemia ni inflamación, sin exudado ni ves ículas, cuello cilíndrico, simétrico, con tráquea central y movible, pulsos carotideos presentes,
agregados. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación profunda, sin datos de irritación peritoneal, se realiza maniobra de peloteo renal para avaluar hígado,
bazo y riñones, sin presencia de visceromegalias, peristalsis normal. Genitales de acuerdo con edad y sexo. Extremidades integras, sim étricas, con pulsos periféricos
presentes, llenado capilar inmediato, fuerza muscular conservada, sin datos de compromiso neurovascular. Se observa alineaci ón de los miembros en posición sentada,
A: Paciente femenino que no cuenta no antecedentes de importancia; actualmente cursa con datos cl ínicos de una gastroenteritis aguda motivo por el cual se decide
iniciar tratamiento farmacológico de acuerdo con las guías de práctica clínica. Al momento de la consulta se encuentra con signos vitales dentro de par ámetros normales
y hemodinámicamente estable. Se le mencionan a la madre datos de alarma en relación con infecciones diarreicas aguda y datos de alarma de deshidratación.
Impresión diagnostica: A099 GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO+ PESO Y TALLA NORMAL
Tratamiento ajustado de acuerdo con guías de práctica clínica: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda en Niños de Dos Meses a Cinco Años en
el Primero y Segundo Nivel de Atención/ Control y seguimiento de la SALUD EN LA NIÑA Y EL NIÑO menor de 5 años en el primer nivel de atención
entendiera la información motivo por el cual se le pide que repita el procedimiento correcto. Se le orienta a la madre sobre la ablactación para el lactante, así como se le
explican los datos de alarma
Farmacológico:
Rececadotrilo (HIDRASEC) sobre granulado de 10 miligramos, diluir 1 sobre en 1 vaso de agua y tomar cada 8 horas vía oral por 5 días
Paracetamol solución gotas 40 mg, tomar 20 gotas vía oral cada 6 horas por 3 días
Electrolitos orales 27.9 gramos sobre con polvo, diluir 1 sobre en 1 litro de agua y dividirla en dosis para 24 horas por 3 días
P: Continuar con tratamiento prescrito en la consulta y se continuo manejo en esta unidad en caso de no presentar mejor ía de signos y síntomas. Se interroga a la
paciente si entendió las indicaciones y el tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las indicaciones mencionadas. Se le orienta a la madre
acerca de los masajes abdominales y se le dan recomendaciones para modificaciones en la dieta. Se le orienta sobre los cuidados que debe de tener en el hogar y la
prevención de accidentes. Se le capacita para identificar de manera oportuna datos de dificultad respiratoria y se verifica que la madre entienda la informaci ón. Se
capacita a la madre sobre cuidados de la niña o el niños, alimentación y estimulación temprana.

NOTA DE EVOLUCIÓN
S: Se trata de paciente femenino LUIS SANCHEZ VIRGINIA de 51 años con fecha de nacimiento del 31 de enero de 1973, quien se identifica con su
CURP que muestra al inicio de la consulta. Acude el día de hoy a consulta en esta unidad y sola para examen médico general anual. El día de hoy se refiere
asintomática
centígrados, talla 148 centímetros, peso 56.900 kilogramos, saturación de oxígeno de 93%, índice de masa corporal de 25.9 encontrándose en
SOBREPESO para adultos de su estatura, 88 centímetros de cintura y tira de glucosa capilar en 101 en ayuno.
A: Paciente femenino de la quinta década de la vida que no cuenta no antecedentes de importancia; actualmente se encuentra clínicamente sana sin embargo
se le solicitan estudios de laboratorio para su próxima consulta. Se encuentra con signos vitales dentro de par ámetros normales y hemodinámicamente
estable.
Impresión diagnostica: Z00 EXAMEN MEDICO GENERAL
Tratamiento ajustado de acuerdo con guías de práctica clínica:
Cuidados generales: Se indica aumentar ingesta de líquidos, alimentos ricos en vitamina C, evitar cambios bruscos de temperatura. Dieta balanceada
basada en el plato del bien comer, aumentar ingesta de verduras y cereales integrales. Evitar alimentos muy irritantes, condimentados, altos en sal, caf é,
comida chatarra, bebidas azucaradas, comida empanizada, frita o capeada y comida rápida. Se le orienta sobre los cuidados a tener en el hogar y prevención
de accidentes. Se orienta sobre el lavado correcto de manos y de alimentos, se corrobora que el paciente entendiera la informaci ón motivo por el cual se le
pide que repita el procedimiento correcto. Se requiere una reducción de al menos 3-5% del peso corporal para mejorar la esteatosis. Esto puede lograrse con
una dieta hipocalórica sola o en conjunto con incremento en la actividad física. Se recomienda un programa de 150 minutos por semana que consiste en
actividad física aeróbica o de resistencia
Farmacológico:
Complejo B tabletas 100 miligramos/5 miligramos/50 microgramos, tomar 1 tableta vía oral cada 24 horas por las mañanas por 3 meses
P: Continuar con tratamiento prescrito en la consulta y se continuo manejo en esta unidad. Se interroga a la paciente si entendi ó las indicaciones y el
tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las indicaciones mencionadas. Se le orienta sobre los cuidados que debe de tener en
el hogar y la prevención de accidentes.
Próxima cita: CITA ABIERTA / CITA 31/05/2024

NOTA DE EVOLUCIÓN
S: Se trata de paciente femenino RUIZ ELORZA ESTHER CARMEN de 52 años con fecha de nacimiento del 01 de julio de 1971, quien se identifica
con su CURP que muestra al inicio de la consulta. Acude el día de hoy a consulta en esta unidad y sola para examen médico general anual y entrega de
reporte de detección de VPH-AR. El día de hoy se refiere asintomática
centígrados, talla 147 centímetros, peso 56.400 kilogramos, saturación de oxígeno de 93%, índice de masa corporal de 26.1 encontrándose en
SOBREPESO para adultos de su estatura, 89 centímetros de cintura.
Se le entrega a paciente reporte de citología para detección de VPH-AR siendo un resultado negativo con fecha del 24 de febrero del 2024.
A: Paciente femenino de la quinta década de la vida que no cuenta no antecedentes de importancia; actualmente se encuentra clínicamente sana. En base a
los resultados de la citología para detección del virus del papiloma humano se decide realizar de manera anual el estudio. Se encuentra con signos vitales
dentro de parámetros normales y hemodinámicamente estable.
Impresión diagnostica: Z00 EXAMEN MEDICO GENERAL + REPORTE DETECCION DE VPH-AR NEGATIVO
Tratamiento ajustado de acuerdo con guías de práctica clínica:
Cuidados generales: Se indica aumentar ingesta de líquidos, alimentos ricos en vitamina C, evitar cambios bruscos de temperatura. Dieta balanceada
basada en el plato del bien comer, aumentar ingesta de verduras y cereales integrales. Evitar alimentos muy irritantes, condimentados, altos en sal, caf é,
comida chatarra, bebidas azucaradas, comida empanizada, frita o capeada y comida rápida. Se le orienta sobre los cuidados a tener en el hogar y prevención
de accidentes. Se orienta sobre el lavado correcto de manos y de alimentos, se corrobora que el paciente entendiera la informaci ón motivo por el cual se le
pide que repita el procedimiento correcto. Se requiere una reducción de al menos 3-5% del peso corporal para mejorar la esteatosis. Esto puede lograrse con
una dieta hipocalórica sola o en conjunto con incremento en la actividad física. Se recomienda un programa de 150 minutos por semana que consiste en
actividad física aeróbica o de resistencia
Farmacológico:
SIN TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
P: Continuar con tratamiento prescrito en la consulta y se continuo manejo en esta unidad. Se interroga a la paciente si entendi ó las indicaciones y el
tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las indicaciones mencionadas. Se le orienta sobre los cuidados que debe de tener en
el hogar y la prevención de accidentes. Se le recomienda a la paciente la autoexploración de mamas así como se le capacita con la técnica de
autoexploración, se le da información acerca del cáncer de mama y se le informa sobre su próxima mastografía.

NOTA DE EVOLUCIÓN
S: Se trata de paciente femenino MAURO FLORES JOSEFA de 56 años con fecha de nacimiento del 13 de febrero de 1968, quien se identifica con su CURP que
muestra al inicio de la consulta. Acude el día de hoy a consulta en esta unidad y sola para examen médico general anual y entrega de reporte de detección de VPH-AR.
El día de hoy refiere presencia de flujo blanquecino, sin olor, mucha comezón el en área genital e irritación de la zona, niega otro síntoma.
O: Previo a la higiene de manos con solución alcohol gel+ se continua a realizar la exploración física donde se encuentra en la toma de los signos vitales lo siguiente:
centímetros, peso 53.500 kilogramos, saturación de oxígeno de 93%.
riñones, sin presencia de visceromegalias. Tacto vaginal con presencia de hiperemia intravaginal, flujo blanquecino, no fétido, grumoso. Genitales de acuerdo con edad
y sexo. Extremidades integras, simétricas, con pulsos periféricos presentes, llenado capilar inmediato, fuerza muscular conservada, sin datos de compromiso
neurovascular, reflejos osteotendinosos conservados. Se observa alineación de los miembros en posición sentada, bipedestación y en la marcha. Sin presencia de edema.
Se realiza higiene de manos con solución alcohol gel al término de la exploración física.
A: Paciente femenino de la quinta década de la vida que no cuenta no antecedentes de importancia; actualmente se encuentra cursando con datos clínicos de infección
vaginal por lo que se decide iniciar tratamiento farmacológico en base con las guías de práctica clínica. En base a los resultados de la citología para detección del virus
del papiloma humano se decide realizar de manera anual el estudio. Se encuentra con signos vitales dentro de parámetros normales y hemodinámicamente estable.
Impresión diagnostica: Z00 EXAMEN MEDICO GENERAL + REPORTE DETECCION DE VPH-AR NEGATIVO + N761 VAGINOSIS BACTERIANA NO
ESPECIFICA
Tratamiento ajustado de acuerdo con guías de práctica clínica: Diagnóstico y Tratamiento de Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva en Primer Nivel
de Atención
Cuidados generales: Se indica aumentar ingesta de líquidos, alimentos ricos en vitamina C, evitar cambios bruscos de temperatura. Dieta balanceada basada en el plato
del bien comer, aumentar ingesta de verduras y cereales integrales. Evitar alimentos muy irritantes, condimentados, altos en sal, caf é, comida chatarra, bebidas
azucaradas, comida empanizada, frita o capeada y comida rápida. Se le orienta sobre los cuidados a tener en el hogar y prevención de accidentes. Se orienta sobre el
lavado correcto de manos y de alimentos, se corrobora que el paciente entendiera la informaci ón motivo por el cual se le pide que repita el procedimiento correcto. Se
requiere una reducción de al menos 3-5% del peso corporal para mejorar la esteatosis. Esto puede lograrse con una dieta hipocalórica sola o en conjunto con incremento
en la actividad física. Se recomienda un programa de 150 minutos por semana que consiste en actividad física aeróbica o de resistencia
Farmacológico:
Nistatina tabletas vaginales 100 000 UI, aplicar vía vaginal 1 tableta cada 24 horas por las noches durante 12 días
Miconazol ungüento 20 gramos, aplicar 1 gramo cada 12 horas en la zona genital por razón necesaria
Metronidazol tabletas 500 miligramos, tomar 1 tableta vía oral cada 24 horas por 10 días
P: Continuar con tratamiento prescrito en la consulta y se continuo manejo en esta unidad. Se interroga a la paciente si entendi ó las indicaciones y el tratamiento a
seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las indicaciones mencionadas. Se le orienta sobre los cuidados que debe de tener en el hogar y la prevenci ón
de accidentes. Se le recomienda a la paciente la autoexploración de mamas así como se le capacita con la técnica de autoexploración, se le da información acerca del
cáncer de mama y se le informa sobre su próxima mastografía.

NOTA DE EVOLUCIÓN
S: Se trata de paciente femenino REYES GONZALEZ DANNA de 8 años con fecha de nacimiento del 16 de enero del 2016, quien es identificado por la CURP
que muestra la madre al inicio de la consulta. Es traído por la madre por referir desde el día de ayer tos, irritabilidad, disminución en el apetito e ingesta de líquidos, así
como dolor de garganta al pasar alimentos, fiebre cuantificada de 38 grados en dos ocasiones, dolor de cabeza y malestar general, menciona no haber administrado
medicamentos y sin presencia de mejoría motivo por el cual es traído a consulta el día de hoy.
frecuencia cardiaca de 96 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 23 por minuto, temperatura 36.8 grados centígrados, talla 116 centímetros, peso 23 kilogramos,
saturación de oxígeno de 93%.
característica, de buen estado nutricional, piel y tegumentos sin palidez, adecuada turgencia, cooperador a la exploración, cráneo normocéfalo sin exocitosis ni
a estímulos luminosos, agudeza visual conservada, narinas permeables con moderada presencia de moderada secreci ón hialina, cavidad oral con boca bien hidratada,
faringe con hiperemia y amígdalas ligeramente inflamadas con presencia de hiperemia, con presencia de exudado blanquecino en ambas amígdalas, sin presencia de
vesículas, cuello cilíndrico, simétrico, con tráquea central y movible, pulsos carotideos presentes, sin presencia de adenopatías, sin datos de ingurgitación yugular. Tórax
normolíneo, simétrico, movimientos de amplexión y amplexación son adecuados, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de estertores
ni sibilancia; focos cardiacos de buen tono, ritmo e intensidad, sin presencia de soplos ni agregados. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin datos
de irritación peritoneal, se realiza maniobra de peloteo renal para avaluar hígado, bazo y riñones, sin presencia de visceromegalias. Genitales de acuerdo con edad y
sexo. Extremidades integras, simétricas, con pulsos periféricos presentes, llenado capilar inmediato, fuerza muscular conservada, sin datos de compromiso
neurovascular. Se observa alineación de los miembros en posición sentada, bipedestación y en la marcha. Sin presencia de edema. Se realiza higiene de manos con
solución alcohol gel al término de la exploración física.
A: Paciente femenino de la primera década de la vida que no cuenta no antecedentes de importancia, actualmente cursa con datos cl ínicos de faringitis aguda y al
momento sin datos de dificultad respiratoria; se encuentra con signos vitales dentro de parámetros normales y hemodinámicamente estable sin embargo se le informan
los datos de alarma sobre infecciones de vías respiratorias a la madre al momento de la consulta.
Impresión diagnostica: J029 FARINGITIS AGUDA, NO ESPECIFICA + PESO Y TALLA NORMAL
Tratamiento ajustado de acuerdo con guías de práctica clínica: Guía De Práctica Clínica 2016 Diagnostico Y Manejo De La Infección Aguda De Vías Aéreas
Superiores En Pacientes Mayores De 3 Meses Hasta 18 Años/ Control y seguimiento de la nutrición, el crecimiento y desarrollo de la niña y el niño menor de 5 años
IMSS
entendiera la información motivo por el cual se le pide que repita el procedimiento correcto.
Farmacológico:
Ibuprofeno en suspensión 100 miligramos/5 mililitros, tomar 5 mililitros vía oral cada 8 horas por 5 días.
Loratadina/ambroxol, tomar 5 mililitros vía oral cada 8 horas por 5 días
Electrolitos orales 20.5 gramos sobre con polvo, diluir 1 sobre en 1 litro de agua y dividirla en dosis para 24 horas por dos días
P: Continuar con tratamiento prescrito en la consulta y se continuo manejo en esta unidad en caso de no presentar mejor ía de signos y síntomas. Se interroga a la abuela
si entendió las indicaciones y el tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las indicaciones mencionadas. Se le orienta sobre los cuidados
que debe de tener en el hogar y la prevención de accidentes. Se le capacita para identificar de manera oportuna datos de dificultad respiratoria y se verifica que la madre
entienda la información. Se capacita a la abuela sobre cuidados de la niña o el niños, alimentación y estimulación temprana.

NOTA DE EVOLUCIÓN
S: Se trata de paciente masculino REYES GONZALEZ MATIAS de 3 años 11 meses con fecha de nacimiento del 14 de mayo del 2020, quien es identificado por
la CURP que muestra la madre al inicio de la consulta. Es traído por la madre por referir desde el día de ayer tos, irritabilidad, disminución en el apetito e ingesta de
líquidos, así como dolor de garganta al pasar alimentos, fiebre cuantificada de 37 grados en dos ocasiones, dolor de cabeza y malestar general, menciona no haber
administrado medicamentos y sin presencia de mejoría motivo por el cual es traído a consulta el día de hoy.
paciente masculino con edad biológica igual a la cronológica, en postura libremente escogida, consciente, reactivo, orientado en tiempo y espacio, sin fascie
característica, de buen estado nutricional, piel y tegumentos con ligera palidez, adecuada turgencia, cooperador a la exploraci ón, cráneo normocéfalo sin exocitosis ni
endocitosis anterior a la exploración se encuentra puntiforme, pabellones auriculares sim étricos, de buena implantación, agudeza auditiva conservada, ojos con pupilas
isocóricas, normorreflécticas con buena respuesta a estímulos luminosos, agudeza visual conservada, narinas permeables con moderada presencia de moderada
secreción hialina, cavidad oral con boca bien hidratada, faringe con hiperemia y amígdalas ligeramente inflamadas con presencia de hiperemia, con presencia de
exudado blanquecino en ambas amígdalas, sin presencia de vesículas, cuello cilíndrico, simétrico, con tráquea central y movible, pulsos carotideos presentes, sin
presencia de adenopatías, sin datos de ingurgitación yugular. Tórax normolíneo, simétrico, movimientos de amplexión y amplexación son adecuados, campos
riñones, sin presencia de visceromegalias. Genitales de acuerdo con edad y sexo. Extremidades integras, sim étricas, con pulsos periféricos presentes, llenado capilar
inmediato, fuerza muscular conservada, sin datos de compromiso neurovascular. Se observa alineación de los miembros en posición sentada, bipedestación y en la
marcha. Sin presencia de edema. Se realiza higiene de manos con solución alcohol gel al término de la exploración física.
A: Paciente masculino de la primera década de la vida que no cuenta no antecedentes de importancia, actualmente cursa con datos cl ínicos de faringitis aguda y al
momento sin datos de dificultad respiratoria; se encuentra con signos vitales dentro de parámetros normales y hemodinámicamente estable sin embargo se le informan
los datos de alarma sobre infecciones de vías respiratorias a la madre al momento de la consulta.
Impresión diagnostica: J029 FARINGITIS AGUDA, NO ESPECIFICA + PESO Y TALLA NORMAL
Tratamiento ajustado de acuerdo con guías de práctica clínica: Guía De Práctica Clínica 2016 Diagnostico Y Manejo De La Infección Aguda De Vías Aéreas
Superiores En Pacientes Mayores De 3 Meses Hasta 18 Años/ Control y seguimiento de la nutrición, el crecimiento y desarrollo de la niña y el niño menor de 5 años
IMSS
Farmacológico:
Ibuprofeno en suspensión 100 miligramos/5 mililitros, tomar 3 mililitros vía oral cada 8 horas por 5 días.
Loratadina/ambroxol, tomar 3 mililitros vía oral cada 8 horas por 5 días
que debe de tener en el hogar y la prevención de accidentes. Se le capacita para identificar de manera oportuna datos de dificultad respiratoria y se verifica que la madre
entienda la información. Se capacita a la abuela sobre cuidados de la niña o el niños, alimentación y estimulación temprana.

NOTA DE EVOLUCIÓN
S: Se trata de paciente femenino LUIS ALBERTO KENIA de 3 años y 10 meses con fecha de nacimiento del 30 de junio del 2020, quien es identificado por la
CURP que muestra la madre al inicio de la consulta. Es traído por la madre por referir inicio de cuadro aproximadamente hace 2 semanas con dolor al orinar, dolor en la
espalda y dolor abdominal, niega fiebre. Hace 3 días antes de acudir a consulta madre refiere que hay disminución de las micciones en volumen y en frecuencia, así
como aumento de dolor al orinar, menciona que la orina tiene un color amarillo paja con un olor concentrado mencionando que deja la ropa interior manchada y niega
administrar medicamento así como disminución en la ingesta de líquidos siendo menor de 50 mililitros/día. Al momento de la consulta se encuentra asintomática.
amígdalas sin presencia de hiperemia, sin presencia de exudado o de ves ículas, cuello cilíndrico, simétrico, con tráquea central y movible, pulsos carotideos presentes,
riñones, sin presencia de visceromegalias. Puntos ureterales superiores positivos. Giordano positivo bilateral. Genitales de acuerdo con edad y sexo. Extremidades
integras, simétricas, con pulsos periféricos presentes, llenado capilar inmediato, fuerza muscular conservada, sin datos de compromiso neurovascular. Se observa
alineación de los miembros en posición sentada, bipedestación y en la marcha. Sin presencia de edema. Se realiza higiene de manos con soluci ón alcohol gel al término
de la exploración física.
A: Paciente femenino de la primera década de la vida que no cuenta no antecedentes de importancia, actualmente cursa con datos cl ínicos de infección de vías urinarias
no especifica por lo que se decide iniciar con tratamiento farmacológico de acuerdo con la guía de práctica clínica, así como se le solicitan estudios de laboratorio de
tipo examen general de orinal para su próxima consulta. Se encuentra con signos vitales dentro de parámetros normales y hemodinámicamente estable.
Impresión diagnostica: N390 INFECCION DE VÍAS URIANRIAS, SITIO NO ESPECIFICADO + PESO Y TALLA NORMAL
Tratamiento ajustado de acuerdo con guías de práctica clínica: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Infección de Vías Urinarias No Complicada en
Menores de 18 años en el Primero y Segundo Nivel de Atención/ Control y seguimiento de la nutrición, el crecimiento y desarrollo de la niña y el niño menor de 5 años
IMSS
Farmacológico:
Trimetroprim/sulfametoxazol suspensión otal 0.8/4 miligramos, tomar 3.5 mililitros cada 12 horas por 10 días
que debe de tener en el hogar y la prevención de accidentes. Se capacita a la abuela sobre cuidados de la niña o el niños, alimentación y estimulación temprana.
NOTA DE EVOLUCIÓN
S: Se trata de paciente femenino CRUZ MAURO JUANA de 44 años con fecha de nacimiento del 18 de agosto de 1979, quien se identifica con su CURP que
muestra al inicio de la consulta. Acude el día de hoy a consulta en esta unidad y sola para examen médico general anual y entrega de reporte de detección de VPH-AR.
El día de hoy refiere presencia de flujo blanquecino, sin olor, mucha comezón el en área genital e irritación de la zona, niega otro síntoma.
O: Previo a la higiene de manos con solución alcohol gel+ se continua a realizar la exploración física donde se encuentra en la toma de los signos vitales lo siguiente:
centímetros, peso 63.200 kilogramos, saturación de oxígeno de 98%, 89 centímetros de cintura, índice de masa corporal de 28.8 encontrándose en SOBREPESO para
adultos de su estatura.
riñones, sin presencia de visceromegalias. Tacto vaginal con presencia de hiperemia intravaginal, flujo blanquecino, no fétido, grumoso. Genitales de acuerdo con edad
y sexo. Extremidades integras, simétricas, con pulsos periféricos presentes, llenado capilar inmediato, fuerza muscular conservada, sin datos de compromiso
neurovascular, reflejos osteotendinosos conservados. Se observa alineación de los miembros en posición sentada, bipedestación y en la marcha. Sin presencia de edema.
Se realiza higiene de manos con solución alcohol gel al término de la exploración física.
A: Paciente femenino de la cuarta década de la vida que no cuenta no antecedentes de importancia; actualmente se encuentra cursando con datos clínicos de infección
vaginal por lo que se decide iniciar tratamiento farmacológico en base con las guías de práctica clínica. En base a los resultados de la citología para detección del virus
del papiloma humano se decide realizar de manera anual el estudio. Se encuentra con signos vitales dentro de parámetros normales y hemodinámicamente estable.
Impresión diagnostica: Z00 EXAMEN MEDICO GENERAL + REPORTE DETECCION DE VPH-AR NEGATIVO + N761 VAGINOSIS BACTERIANA NO
ESPECIFICA
Tratamiento ajustado de acuerdo con guías de práctica clínica: Diagnóstico y Tratamiento de Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva en Primer Nivel
de Atención
Cuidados generales: Se indica aumentar ingesta de líquidos, alimentos ricos en vitamina C, evitar cambios bruscos de temperatura. Dieta balanceada basada en el plato
del bien comer, aumentar ingesta de verduras y cereales integrales. Evitar alimentos muy irritantes, condimentados, altos en sal, caf é, comida chatarra, bebidas
azucaradas, comida empanizada, frita o capeada y comida rápida. Se le orienta sobre los cuidados a tener en el hogar y prevención de accidentes. Se orienta sobre el
lavado correcto de manos y de alimentos, se corrobora que el paciente entendiera la informaci ón motivo por el cual se le pide que repita el procedimiento correcto. Se
requiere una reducción de al menos 3-5% del peso corporal para mejorar la esteatosis. Esto puede lograrse con una dieta hipocalórica sola o en conjunto con incremento
en la actividad física. Se recomienda un programa de 150 minutos por semana que consiste en actividad física aeróbica o de resistencia
Farmacológico:
Nistatina tabletas vaginales 100 000 UI, aplicar vía vaginal 1 tableta cada 24 horas por las noches durante 12 días
Miconazol ungüento 20 gramos, aplicar 1 gramo cada 12 horas en la zona genital por razón necesaria
P: Continuar con tratamiento prescrito en la consulta y se continuo manejo en esta unidad. Se interroga a la paciente si entendi ó las indicaciones y el tratamiento a
seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las indicaciones mencionadas. Se le orienta sobre los cuidados que debe de tener en el hogar y la prevenci ón
de accidentes. Se le recomienda a la paciente la autoexploración de mamas así como se le capacita con la técnica de autoexploración, se le da información acerca del
cáncer de mama y se le informa sobre su próxima mastografía.


Notas 22.04.24

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Notas 22.04.24

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Fecha: 22 de abril de 2024 Hora: 09:15 Expediente: 927

Médico Pasante del Servicio

Médico Pasante del Servicio

Fecha: 22 de abril de 2024 Hora: 09:45 Expediente: 503

Médico Pasante del Servicio

Fecha: 22 de abril de 2024 Hora: 10:20 Expediente: 342

Médico Pasante del Servicio

Fecha: 22 de abril de 2024 Hora: 10:00 Expediente: 1090

Médico Pasante del Servicio

Fecha: 22 de abril de 2024 Hora: 10:40 Expediente: 123

Médico Pasante del Servicio

Fecha: 22 de abril de 2024 Hora: 11:10 Expediente: 429

Médico Pasante del Servicio

Médico Pasante del Servicio

Fecha: 22 de abril de 2024 Hora: 11:00 Expediente: 581

Fecha: 22 de abril de 2024 Hora: 11:25 Expediente: 451

Médico Pasante del Servicio

También podría gustarte