UMEDIC.BLOGSPOT.

C
OM
 Contenido
LA HISTORIA CLÍNICA ............................................................................................3
OBJETIVOS .........................................................................................................3
CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA: .............................................3
PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA ......................................................................4
I. IDENTIFICACIÓN PERSONAL ..........................................................................5
II. MOTIVO DE CONSULTA .....................................................................................5
III. ENFERMEDAD ACTUAL ....................................................................................6
La redacción.........................................................................................................7
IV. ANTECEDENTES PERSONALES .....................................................................8
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS .......................................................................10
ANTECEDENTES INFECTOCONTAGIOSOS.......................................................10
ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS ...............................................................10
INMUNIZACIONES ................................................................................................11
TRANSFUSIONALES: ...........................................................................................11
ANTECEDENTES ALÉRGICOS. ...........................................................................11
ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS. ......................................................................11
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS .......................................................................11
ANTECEDENTES FAMILIARES. ..........................................................................12
HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS .............................................................................12
Patobiografía ..........................................................................................................13
 LA HISTORIA CLÍNICA
Es un documento médico legal, que contiene todos los datos psicobiopatológicos de un paciente. Es de
suma importancia recalcar el carácter legal de este documento, de acuerdo a las leyes vigentes de cada
país.

OBJETIVOS
1. Recopilar información sobre el
paciente.
2. Reflejar la evolución del paciente.
Las anotaciones deben ser concisas
y claras, y deben ir firmadas para así
asegurar la veracidad de los datos.
3. Servir de material para la
investigación y educación del equipo
de salud.
4. Servir de soporte legal.

CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA:

• Confidencialidad
• Seguridad
• Disponibilidad
• Única
• Legible
• Veracidad
• Exacta
• Rigor técnico de sus registros
• Completa
• Coetaneidad de los registros
• Acceso
Semiología: Es la ciencia que estudia los síntomas y signos de las enfermedades
Síntomas: se entienden las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, náuseas,
vértigo).
Signos: se entienden las manifestaciones objetivas o físicas de la enfermedad (ejemplo: observación de
ictericia, palpación de un aneurisma abdominal, auscultación en la región precordial de un soplo cardíaco
que sugiere una estenosis mitral)
Síndrome: es una agrupación de síntomas y signos, que puede tener diferentes causas. Por ejemplo:
síndrome febril, síndrome hipertiroídeo, síndrome meníngeo.
Enfermedad: tiene características propias y, en general, tiene una causa específica. En un comienzo es
posible que el clínico pueda plantear sólo un determinado síndrome sin poder identificar a qué enfermedad
corresponde. Posteriormente, sobre la base de exámenes o a la evolución clínica, podrá pasar del
diagnóstico de síndrome al de la enfermedad propiamente tal. Una fiebre tifoidea, una influenza o una
endocarditis infecciosa, pueden presentarse con un síndrome febril. Una meningitis bacteriana o una
hemorragia subaracnoídea pueden manifestarse con un síndrome meníngeo. Indudablemente es necesario
aprender aspectos específicos de cada enfermedad que permitan diferenciarlas

DEBES TENER EN CUENTA:

- Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias, mientras el médico le realiza un análisis
observacional a su expresión corporal, léxico y nivel intelectual
- Intervención del médico ante un paciente poco explícito. El paciente se detiene y el médico le realiza un
interrogatorio dirigido
- Escuchar con atención e impasibilidad benévola. Saber escuchar con bondad al que sufre es, en parte,
aliviarlo.
- Es de muy mal efecto reiterar preguntas ya contestadas, hojear papeles de la mesa, acudir a llamadas
telefónicas, por cuando esto significa falta de atención.
- Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin prisas, con detención, el tiempo que se empleara nunca será
perdido.
- La apariencia personal es muy importante, incluso en un estudiante, a ningún enfermo le agradará ser
evaluado por una persona con mal olor o desaliñada.
- El lenguaje debe ser adecuado, evita los tecnicismos, recuerda que tu paciente no estudia medicina.
EVITA las palabras groseras.
- Practica a ser un doctor: conviértete desde los inicios de tu carrera en el médico que siempre has soñado.
Eso transmite confianza a ti mismo y también a tus pacientes.
- Habla con seguridad, aunque a veces dudes de tus conocimientos, explica los procedimientos con
propiedad. Si tienes alguna duda, acude a un superior o explica al paciente que solo eres un estudiante
pero puedes ayudarlo a aclarar sus inquietudes en tanto te sea posible.

PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA

RECUERDA:
 Utilizar una letra legible.
 No inventar ningún dato, ni pasarlos por alto.
 Si olvidaste anotar algo, puedes detener un momento el interrogatorio y volver a preguntarle al
paciente de manera cordial.
 Repetir lo que te dice tu paciente te ayuda a que recuerdes la información.
 Esta parte es muy importante porque te ayuda a establecer una relación médico-paciente y a ganarte
su confianza.
 Tómate tu tiempo.

I. IDENTIFICACIÓN PERSONAL
Nombre y apellido: para diferenciar homónimos. Además, el apellido puede indicar la procedencia
geográfica o la pertenencia a un grupo racial o étnico especial
Edad: se anota la edad en años, meses, días y horas de acuerdo con el paciente. La edad declarada es
inmediatamente comprobada con el aspecto aparente del entrevistado.
Sexo: Es una orientación del diagnóstico, las mujeres están más predispuestas a la colagenosis; los
hombres más dispuestos a la hipertensión arterial.
Lugar de nacimiento: Interesa conocerlo, por los orígenes y las raíces endémicas de algunas
enfermedades.
Procedencia, dirección con teléfono: sirve para suministrar información a los familiares o localizar
rápidamente al paciente en caso de patología infecciosa o transmisible.
Estado civil: se debe anotar en la historia si el sujeto es soltero, casado o vive en unión libre. Estos datos
son importantes si por ejemplo se tiene en cuenta los siguientes aspectos: Los casados los problemas de
estrés; los solteros enfermedades de transmisión sexual.
Profesión y oficio: Con el desarrollo tecnológico y a pesar de la medicina laboral son innumerables los
factores de riesgo relacionados con el trabajo.
Dirección y nombre de un paciente a quien dar o recibir información.

II. MOTIVO DE CONSULTA

Son aquellos síntomas primordiales que llevaron al paciente a consultar al centro de salud. Son los más
importantes dentro de los que el paciente indique, escritos en lenguaje semiológico. Del motivo de consulta
surge el síntoma guía o manifestación directriz para desarrollar la enfermedad actual en el caso de
patología. No usar lenguaje folklórico.
Nota: Algunas escuelas de medicina recomiendan que sean solo 3 síntomas principales, los cuales deben
ser escritos lo más preciso a como el paciente los describe. Esto facilita y orienta el diagnóstico.
Si tu paciente ha sido referido desde otro centro de salud u otra comunidad, precísalo en esta parte de la
historia. Te mostramos un formato:
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Es la tercera parte de la historia clínica, donde se narra de forma cronológica, descriptiva y precisa los
síntomas que llevaron al paciente a acudir al centro asistencial, donde se debe emplear terminología
técnica médica sin enmiendas, comillas ni abreviaturas.
El paciente debe exponer libremente sin interrupciones, los acontecimientos tal cual los ha vivido, desde el
momento que inicia la entrevista hasta el final; luego se realiza un interrogatorio dirigido con el fin de ordenar
y completar la exposición. Se debe precisar la siguiente información:
1. Fecha de comienzo
2. Primer síntoma presentado
3. Circunstancia de aparición
4. Forma de presentación
5. En caso de dolor su localización
6. Intensidad del síntoma
7. Duración
8. Carácter
9. Propagación
10. Periodicidad
11. Agravantes
12. Concomitantes
13. En caso de existir otros síntomas detalle las mimas características siguiendo un orden cronológico
según la aparición de los mismos
14. Determina la actitud del paciente
15. ¿Se automedica el paciente?
16. ¿consulto al facultativo? En este caso precise examen realizado y tratamiento indicado
17. En ambos casos determine una respuesta terapéutica:
Curación
Mejoría parcial
No mejora
Se agravan los síntomas

La redacción
- SIEMPRE EMPEZAR CON LA FRASE: “Paciente refiere inicio de enfermedad actual el
día______________, al presentar: ___________”
- A continuación describir el primer síntoma que apareció, habitualmente puedes empezar con la
frase: ¿desde cuándo empezó a sentirse mal?
- NO SIEMPRE se inicia con el síntoma principal sino por los síntomas previos.
- NO SE DEBEN COLOCAR DIAGNÓSTICOS: Cualquier inflamación, hipertensión arterial, anemia,
etc. → Es un diagnóstico. POR LO CUAL ESTO SE ESCRIBE EN CIFRAS. Ejemplo: Tales cifras
de hemoglobina se encuentran en tanto…
- Utiliza un lenguaje coherente, ordena los síntomas cronológicamente.
- Si existe un síntoma que se relacione con otro, por ejemplo, que hayan aparecido de manera
simultánea, se escribe “concomitantemente”.
- Debes describir los síntomas detalladamente de acuerdo a las características propias de cada uno.
Te recomendamos revisar la bibliografía sobre los principales signos y síntomas semiológicos.

Por ejemplo, para el dolor, utilizamos la nemotecnia ALICIDAEC:

Aparición
Localización
Irradiación
Carácter
Intensidad
Duración
Atenuantes
Exacerbantes
Concomitantes

EJEMPLO:

Paciente refiere inicio de enfermedad actual el día 20/05/2016 cuando presenta evacuaciones líquidas,
amarillentas, fétidas, sin moco ni sangre, en número de 5 deposiciones diarias, concomitantemente
presenta náuseas. Se mantiene con esta sintomatología durante 16 días; motivo por el cual acude el día
06/06/2016 a centro médico de la localidad quien evalúa y decide referir a este centro. El día 07/06/2016
ingresa por el área de emergencia donde previa evaluación por equipo de guardia se decide su ingreso.
Se le solicitan estudios paraclínicos, se inicia tratamiento con antibioticoterapia y el mismo día es trasladada
al Servicio de Medicina II donde se encuentra actualmente. Se solicita evaluación por Nefrología,
Cardiología, Reumatología y Gastroenterología.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

Es la recopilación datos de todas las enfermedades que ha padecido el paciente previamente, es decir,
antes de padecer la enfermedad actual. Comprende toda enfermedad ocurrida en el pasado, en especial
las que necesitaron atención médica u hospitalización, ya que algunas de estas enfermedades han podido
dejar secuelas importantes que guarden relación con la enfermedad actual. Solo se colocaran
enfermedades.

TIPOS DE ANTECEDENTES:
- Patológicos: enfermedades pasadas, procure precisar
fechas, duración y complicaciones.(infecciosas, piel,
respiratorias, endocrino-metabolicas, cardiovasculares,
reumatológicas, gastrointestinales, neurológicas)
- Esquema de inmunización: vacunas. Revisa el esquema
de vacunación en tu país.
- Quirúrgicos: ¿donde fue practicada?, resultado
histopatológico, si hubo complicaciones.
- Hospitalizaciones: ¿Cuando?, ¿donde?, ¿hubo
complicaciones?
- Alérgicos: al ambiente, al polvo, a fármacos, comidas.
- Traumáticos: fracturas, caídas, heridas con
consecuencia o complicaciones.
- Transfusionales: fechas y cantidades transfundidas. Reacciones.

Antecedentes fisiológicos
Es la obtención y registro de la información del estado de salud del paciente y sus relaciones con su
nacimiento, partos, crecimiento, personales, sociales, laborales, familiar y cultural

1. Se indagará sobre los aspectos relacionados con su nacimiento (parto normal o patológico, peso al
nacer) crecimiento y maduración (tipo de lactancia, lenguaje). En el caso de la mujer se consignara la edad
de la menarca, el ritmo menstrual la, fecha de la última menstruación, el comienzo de las relaciones
sexuales, el embarazo, el parto y lactancia.
1. Indague sobre el medio ambiente, familiar, laboral, social, y cultural del paciente.
- Donde nació y posteriores residencias
- Como es la casa donde habita: paredes, techo, piso, ventilación, número de habitantes. Número de
personas que lo habitan , servicios sanitarios y calidad de agua que bebe, se debe consignar el
contacto con animales y la exposición a tóxicos
- Pregunte sobre el nivel de instrucción
- Averigüe sobre el oficio, ocupación el lugar de trabajo y el horario
- Pregunte sobre el estado civil tiempo de casamiento y número de hijos y edad de cada uno. Como
son la relaciones con su familia (conyugue, padres, hijos, hermanos) y persona en general
- Como es su estado de ánimo y su disposición frente a la enfermedad

Antecedentes gineco-obstétricos
Es la obtención y registro de la información del estado de salud del paciente y sus relaciones con su
nacimiento, partos, crecimiento, personales, sociales, laborales, familiar y cultural
Menarquia: Edad de la primera menstruación espontánea (Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 años)
Menopausia: Edad en que dejó de menstruar en forma natural . Ocurre entre los 45 y 55 años, pero más
frecuentemente, cerca de los 50 años.
Características de las menstruaciones:
Duración y cantidad de sangre . Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días. La cantidad la evalúa
la mujer según lo que ha sido su experiencia; cuando es muy abundante lo nota. También se puede precisar
si son dolorosas.
Frecuencia . Normalmente se presentan cada 25 a 28 días.
Fecha de la última menstruación ( FUR = fecha de la última regla). Esta información puede ser
importante: determinar posibilidades de embarazo, momento de la ovulación, toma de muestras para
exámenes hormonales.
Información sobre los embarazos
Cuántos embarazos ocurrieron.
Si fueron de término o prematuros.
Si los partos fueron vaginales o por cesárea.
Problemas asociados al embarazo (hipertensión arterial, hiperglicemia, muerte fetal, etc.).
Antecedentes de abortos (espontáneos o provocados).
Número de hijos vivos.
Se anota de la siguiente manera:
G3 P2 A1
Corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos (de gestaciones ), 2 partos y 1 aborto.
2,0,1,0,2
Corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de término, ninguno prematuro, un aborto espontáneo,
ningún aborto provocado y tiene dos hijos vivos
Parto de término : ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.
Parto de pretérmino o prematuro : ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recién nacido pesa menos de
2.500 gramos.
Aborto : expulsión del feto antes de las 22 semanas (habitualmente presenta un peso menor de 500
gramos).

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Es la parte donde se precisa y registra las enfermedades, operaciones y traumatismo que el paciente ha
tenido a lo largo de su vida y por supuestos, se precisaran aquellas patologías que sean más
significativas.
 Solicítale al paciente que mencione de manera cronológica las enfermedades que ha presentado.
 Haga un esquema mental de los órganos y sistemas y pregunte si ha presentado enfermedades de
piel, cabeza, oído, ojos, nariz, boca, orofaringe, sistema gastrointestinal, respiratorio, cardiovascular,
renal, ginecológico, osteomuscular, hematológico, urinario, neurológico, endocrina, hígado, bazo,
páncreas etc.

TIPOS DE ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES INFECTOCONTAGIOSOS
Conjunto de enfermedades frecuentes producidas por agentes infecciosos, que tienen una u otra
manera de contagio, un periodo de incubación, de estadio, de resolución o convalecencia. Son importantes
ya que son muy frecuentes y algunas de ellas, son responsables de secuelas orgánicas permanentes y de
continuos motivos de consulta.
Debe constar de: Fecha de comienzo, manifestaciones clínicas, tratamiento, evolución, complicaciones.

ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
Los antecedentes epidemiológicos en la historia clínica contribuyen con el seguimiento y control de las
enfermedades que se presenten en un centro de salud, mediante la ejecución de trabajos de investigación
que pueden tener como objetivo campañas de vacunación y el fomento de la educación sanitaria en dicha
población afectada.
Ejemplo: Dengue, Malaria, Chikungunya, Leishmaniasis, Enfermedad de Chagas.

INMUNIZACIONES
Se entiende por vacuna cualquier preparación destinada a generar inmunidad contra una enfermedad
estimulando la producción de anticuerpos. rtos o atenuados, o de productos o derivados de
microorganismos. El método más habitual para administrar las vacunas es la inyección, aunque algunas
se administran con un vaporizador nasal u oral. Puede tratarse, por ejemplo, de una suspensión de
microorganismos muertos.
Esquema de inmunización: secuencia cronológica de vacunas que se administran de manera sistemática
en un país.
Se recomienda buscar el esquema aprobado en tu país.

TRANSFUSIONALES:
Una transfusión de sangre es la transferencia de sangre o componentes sanguíneos de un sujeto (donante)
a otro (receptor).
Se anotan las fechas, cantidades y la razón de transfusiones. Centro hospitalario donde las realizaron y se
averigua por grupo sanguíneo y factor RH.

ANTECEDENTES ALÉRGICOS.
Se interroga sobre alergias inhalatorias, cutáneas, alimentarias e intolerancias a fármacos, en caso de ser
positivos se colocan en la carátula de la historia clínica.

ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS.
Se considera traumatismo, en general, a todas las lesiones internas o externas provocadas por la acción
de agentes físicos o mecánicos exteriores. Tipos de traumas:
 Trauma craneoencefálico
 Trauma de tórax
 Trauma abdominal
 Trauma de cuello
 Trauma óseo
 Quemaduras

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
1. Qué evento traumático.
2. La descripción de la lesión.
3. Edad a la que ocurrió.
4. Complicaciones: Infecciones post-operatorias, hemorragias, adherencias.
 ANTECEDENTES FAMILIARES.
En muchas oportunidades el paciente tiene dificultad para recordarlos, o bien los ignora.
Los antecedentes familiares buscan averiguar sobre enfermedades que puedan presentar una transmisión
genética, en particular las metabólicas, las neoplasias y las cardiovasculares.
Se preguntara sobre la edad de los padres, hermanos e hijos. Y la edad y causa de muerte, en caso de
que hayan fallecido. Se construirá y dibujara un esquema (genograma) de la línea genealógica directa de
padres a hijos del enfermo, incluidos los hermanos y el cónyuge.
Es necesario investigar siempre la línea directa y en los principales colaterales enfermedades como:
diabetes, obesidad, gota, tuberculosis, enfermedades hereditarias, neoplasias, arterosclerosis, enfermedad
coronaria, hipertensión arterial, enfermedades alérgicas y enfermedades del colágeno.
Se debe preguntar:
¿Qué enfermedades padecen sus padres? ¿Han muerto por alguna de ellas? ¿Cuál?
¿Alguien de tu familia sufre de alguna enfermedad cardiaca? ¿Cuál?
¿Alguien de tu familia sufre de Diabetes o hipertensión, desde cuándo?
Importancia de los antecedentes familiares:
Estos datos pueden ser de valor para dilucidar la enfermedad actual del paciente.

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS
Se refiere a factores de riesgo de acuerdo a los hábitos y estilo de vida del paciente. Las costumbres de
un individuo pueden proporcionar información valiosa acerca de su personalidad y de las posibilidades de
enfermar como consecuencia de ellas.
- Alimentación: Se debe interrogar al paciente acerca del tipo, calidad, cantidad y horario de las
comidas. Así se podrá conocer si existen carencias o excesos capaces de generar una enfermedad
o coadyuvar con ella.
- Catarsis intestinal. se refiere a la eliminación o expulsión de heces fecales del intestino. Lo normal
es que se produzca una deposición de materia fecal desde una a dos veces por día, hasta una vez
cada dos días. Si los intervalos se alargan se denomina estreñimiento, y diarrea, en caso de
aumento de la velocidad intestinal. Es importante averiguar si en los últimos tiempos hubo
modificaciones en el ritmo y el horario de las deposiciones. Además su olor y consistencia.
- Diuresis. El termino diuresis se refiere a excreción de la orina. La cantidad de orina es de 1,5 litros
por día, cifra que varía ampliamente de acuerdo con la ingesta de líquidos. Si es mayor de 3000 ml
se denomina poliuria, y si es menor de 500 ml se denomina oliguria. Anuria es la ausencia de
formación o emisión de orina.
- Sueño. Deberás interrogar el horario de sueño, la duración, frecuencia y si es reparador (el paciente
se siente descansado). La duración y frecuencia va a variar de persona a persona, así como también
 varía con la edad y con los estados emocionales. Lo normal, en el adulto, es el sueño nocturno de
8 horas, con variaciones según edad, trabajo. Así, los lactantes duermen hasta 20 horas por día, en
tanto que los ancianos duermen de 4 a 5 horas.
- Consumo de alcohol: tipo de alcohol que consume, desde cuándo, si llega a la embriaguez y
frecuencia. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimación de la cantidad de
alcohol ingerida. Para esto se identifica el licor, la concentración de alcohol que contiene y las
cantidades ingeridas. Por ejemplo, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL de un licor de 40
grados, contienen aproximadamente 10 g de alcohol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80
g de alcohol. Una ingesta de más de 60 g diarios de alcohol en el hombre y 40 g en las mujeres,
puede dañar el hígado.
- Consumo de tabaco: Se debe averiguar qué tipo de fumador es el paciente, desde cuando fuma y
en caso de que haya abandonado el hábito, cuanto hace que no fuma. Algunas veces se usa el
término “paquetes-año” para expresar lo que una persona fumaba (por ejemplo, 20 paquetes-año
significa que fumaba 1 cajetilla al día durante 20 años, o 2 cajetillas diarias por 10 años)
- Consumo de drogas ilícitas: es necesario precisar: tipo de droga que consume, tiempo de uso
o frecuencia, cantidad, razón de consumo, manifestaciones o efectos de la droga.
- Vida sexual: está relacionado con las enfermedades de transmisión sexual, interrogar sobre las
prácticas sexuales, número de parejas, actividad homosexual, uso de anticonceptivos. Indagar:
Fecha de comienzo. Tipo de relaciones sexuales (heterosexuales u homosexuales). Grado de
satisfacción. Impotencia o frigidez. Frecuencia de las relaciones sexuales. Métodos anticonceptivos.
- Actividad física: Tipo de deporte. Frecuencia. Efecto. ¿Cómo se siente cuando practica ese
deporte?

Patobiografía
Su importancia reside en ocuparse de las situaciones personales que requieren tiempos breves y en las
que se hace una intervención terapéutica rápida, es decir, situaciones que escapan del encuadre
psicoanalítico clásico.
Toda enfermedad constituye un capitulo pleno de sentido en la biografía del enfermo y posee un significado
inconsciente que la determina en su forma y evolución. Se trata de significado por el cual el padecer se
vincula con emociones inconscientes que se mantienen ocultas en la enfermedad. Es beneficioso su uso
en el caso de una enfermedad somática y en el caso de crisis vitales.

Interrogue sobre el nacimiento:

Lugar que ocupa según el número de hijos

Si la madre presento alguna patología durante la gestación
Cómo fue el parto
Cómo se desarrolló en su infancia, niñez y adolescencia
Educación:
A qué edad la inicio
Si repitió
Si dejo la escuela ( debe interrogarse la causa)
A qué edad alcanzo su grado escolar
Trabajo:
Tipo de trabajo que realiza
Si está conforme
Características de la vivienda donde habita
Cuándo inicia su vida marital; características de la misma.
Cómo son sus relaciones sexuales.
Cuál es su actitud ante la vida; que espera de la vida, su familia, medio ambiente y la sociedad.