HISTORIA CLINICA

1. FILIACIÓN:

Nombres y apellidos: Domingo Parra Mamani

Lugar de nacimiento: comunidad de Chuquini-Departamento de La Paz
fecha de nacimiento: 4 agosto de 1945
Edad: 74 años.
Sexo: Masculino.
Estado civil: casado.
Domicilio: Bajo Següencoma, calle Jose Rios Carbajal #382.
Instrucción educativa máxima alcanzada: Es policía.
Idioma: Castellano.
Ocupación: Rentista.
Numero de referencia: 79108370 esposa.
Hospital: Hospital Luis Uría de la Oliva.
Servicio: Servicio de cirugía.
Sala: Varones
Nº de cama: 35.
Fecha y hora de internación: 11 de junio del 2019.
Fecha y hora de historia clínica: 12 de junio del 2019.
Fuente de información: Paciente.
Confiabilidad: Confiable.
MOTIVO DE CONSULTA:
o Dolor Abdominal.
o cefalea
o dolores Articulares.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que desde hace años presenta un leve dolor abdominal pero que
no le dio importancia, siendo que hace unos meses presento una “vinagrera”
picante que lo despertaba en las madrugadas a las 2 o 3 de la mañana y que lo
hacía vomitar y producía una quemazón en el pecho. El dolor abdominal era fuerte
(refiere intenso) que se asociaba junto con dolor de cabeza y de los huesos, que
no calmaba con nada. Se dirigió al policlínico 9 de abril donde tras estudios y una
ecografía fue derivado al hospital Luis Uría de la Oliva, donde está siendo
atendido actualmente.
HISTORIA PERSONAL:
Escolaridad: termino la carrera de policía.
Actividad laboral: actualmente es rentista.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Residencia: Cuidad de La Paz.
Vivienda: Propia, que cuenta con todos los servicios básicos.
Inmunizaciones: refiere haber sido inmunizado en su infancia.
Dieta: Variada, generalmente el paciente consume sopas.
Catarsis: 1 vez al día, color amarillo.
Diuresis: 3 a 4 veces día, sin dolor pero de color como “té”.
Sueño: paciente dormía como unas 2 a 3 horas durante la noche y algunas
durante el día. Esto porque las ganas de vomitar en la madrugada no lo dejaban
dormir.
Hábitos:
Refiere haber dejado las bebidas alcohólicas hace 5 años.
No fuma.
No consume drogas.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Enfermedades en la infancia: no refiere.
Enfermedades en la adolescencia: no refiere.
Enfermedades en la adultez:
No refiere, más que las razones por las que está internado.
Antecedentes quirúrgicos: ninguno.
Internaciones: ninguno.
Transfusiones: ninguno
Traumatismos:
  Refiere haber tenido un accidente automovilístico, pero no lo llevo a
lesiones graves o internarse.
Alergias: No refiere.
Combe: (-)negativo.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres:
Refiere no tener información del padre.
Madre falleció por causas naturales.
Hijos:
Paciente refiere tener 5 hijos: 4 varones y 1 mujer. Todos aparentemente sanos.
Esposa: tiene hipertensión arterial y también fue operada de la vesicula.
EXAMEN FÍSICO GENERAL

Signos vitales:
FC: 62lpm
FR: 22rpm
PA: 130/80 mm Hg
T: 36,5 °C
Sat. O2: 90%
Peso: 72 kg.
Talla: 1.52 m.
IMC: 31 obesidad tipo I.

Impresión general: Paciente se encuentra vigil, en buen estado general con

mucosas hidratadas, orientado en las 3 esferas.
Edad aparente: coincide con la edad cronológica.
Facies: compuesta.
Piel y faneras: Piel normo coloreada poco hidratada, sin elasticidad ni turgencia
presentes.

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

CRÁNEO
Cráneo simétrico, cabello de implantación androide, delgado lisotrico corto,
presencia de canicie.
Colocándose de frente a la paciente y con ambas manos sobre la cabeza no se
perciben eminencias ni alteraciones.
CARA
Se observa simetría, los pliegues de la frente no presentan alteración, párpados
simétricos. Ojos con algo de catarata, pupilas isocóricas. La implantación de la
nariz es central tiene forma triangular y mediana. Presenta pómulos levemente
pronunciados. Orejas de implantación normal, simétricas sin presentar
alteraciones en pabellones auriculares, conductos auditivos externos permeables.
CUELLO
Cuello de forma cilíndrica de tamaño mediano, asimétrico y delgado, sin presencia
de lesiones primarias ni secundarias, no se observan prominencias en la glándula
tiroides ni alteraciones patológicas.
No se aprecia alteraciones en la tiroides. No se palpan adenomegalias en cadenas
ganglionares occipitales, retro auriculares, pre auricular, mastoideo, tonsilar, sub
maxilares, sub mentonianos, cadenas cervicales superficiales y profundas.

TÓRAX

APARATO RESPIRATORIO
INSPECCIÓN ESTÁTICA
La constitución ósea se encuentra conservada, la espiración es costo-abdominal,
el esternón se encuentra algo cóncavo.
INSPECCIÓN DINÁMICA
Presenta una respiración de tipo toraco abdominal, con una frecuencia respiratoria
de 22cilos por minuto. Amplexión y amplexación normales.

CARDIACO
No se observan alteraciones morfológicas en el área precordial, tampoco se
evidencia choque de punta.
AUSCULTACIÓN
Ruidos cardiacos rítmicos normo fonéticos, de intensidad regular y sin percibir
soplos patológicos igualmente en los focos de auscultación tricúspide, pulmonar,
mitral, aórtico.

SISTEMA GASTROINTESTINAL:
Abdomen simétrico, globoso, sin cicatrices o alteraciones en la piel.
Abdomen blando, depresible, refiere un poco de dolor.
La percusión sin alteraciones
Auscultación: Ruidos hidroaéreos de moderada intensidad, con frecuencia normal.

SISTEMA OSTEOMUSCULAR:
El paciente refiere tener dolores en las articulación de las rodillas, de las manos.
Al momento de examinar se observa una desviación interna de las falanges
distales de los dedos: 2do, 3ro, 4to y 5to.
 La rodilla presenta estabilidad en torno a maniobras que evalúan los ligamentos
colaterales, pero se percibe un “click” al extender la rodilla.

EXAMEN NEUROLÓGICO

ESTADO DE CONCIENCIA
Paciente en estupor, solo responde a estímulos dolorosos.
Escala de Glasgow
Apertura ocular 1 (no existe apertura ocular a ningún estímulo)
Respuesta verbal: 1 (no hay respuesta verbal)
Respuesta motora: 3 (ante el estímulo doloroso existe una respuesta de flexión
del miembro superior derecho, no así del izquierdo e hiperextensión de miembros
inferiores)

El paciente se encuentra en estupor con un puntaje de 5/15 en la escala de

Glasgow

FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

MEMORIA conservada.
ATENCIÓN conservad.
RAZONAMIENTO conservado.
JUICIO conservado.
CÁLCULO conservado.

EXAMEN DE LOS PARES CRANEALES.

I PAR: No pudo evaluarse

II PAR: agudeza visual cercana afectada.
III, IV, VI PAR: conservado.
(III PAR) Pupilas isocoricas, fotorreactivas, con reflejo consensuado presente y
conservado.
V PAR:
No pudo ser valorado .
VII PAR: conservado.
VIII PAR: presenta hipoacusia del lado izquierdo.
IX PAR y X PAR: conservado.
XI Y XII PAR: conservado.

REFLEJOS
 REFLEJOS SUPERFICIALES

– Reflejo abdominal: Presente

– Reflejo corneal: Presente.

REFLEJOS PROFUNDOS

Con la ayuda del martillo de percusión realizamos los siguientes reflejos:

 Reflejo bicipital. Conservado

 Reflejo tricipital. Conservado

 Reflejo estilo-radial: Conservado

 Reflejo rotuliano: Conservado

REFLEJOS VISCERALES

 Reflejo fotomotor: Conservado.

 Reflejo consensual: Conservado.

 Reflejo de acomodación: Conservado

SISTEMA SENSITIVO

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL
Táctil: conservada.
Térmica: conservada
Dolor: conservado.

CEREBELO No pudo evaluarse debido al estado de estupor del paciente

ESTADO MENINGEO: No presenta signos meníngeos como rigidez de nuca.

MARCHA: sin ninguna anormalidad.

DIAGNOSTICO:
 Colecistitis aguda.
 Artritis.

PLAN DIAGNÓSTICO
Entonces pedimos exámenes de laboratorio para completar el diagnostico ya que
es muy importante con:
 Hemograma con plaquetas.
 Estudio de coagulación (tiempo de protrombina e INR, tiempo parcial
de tromboplastina, fibrinógeno).
 Bioquímica sérica (glucosa, iones, urea, creatinina, creatincinasa).
 Saturación de O2 por pulsioximetría y gasometría en sangre arterial
en caso de hipoxemia o sospecha de acidosis.
 Velocidad de sedimentación globular (VSG).
 Orina elemental y sedimento.
 Bioquímica sérica (incluyendo colesterol, c-HDL y triglicéridos,
enzimas hepáticas, proteinograma).

MEDIDAS:
 Paciente puede tanto estar en reposo o movilizarse.
 Mantener la nutrición e hidratación adecuada.
 Mantener una adecuada oxigenación.
 Mantener la función cardiaca
 Control de la presión arterial
 Control de la hipertermia