SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ

C.S. ___CAMPANARIO_______ CLUES: __VZSSA006161______

NOTA DE CONTROL
Fecha: 21.07.22 Nombre: ABIGAIL BONILLA ZEPAHUA No.
Expediente: 253 CAMPANARIO
HORA Edad: 12 MESES Fecha de nacimiento: 05.07.2021
10:00 HRS CURP: BOZA210705MVZNPBA0
S: Acude a valoración usuaria femenina de 10 meses traía por su madre a la unidad por presentar enfermedad febril
exantemática de 12 horas de evolución. Refiere fiebre, niega cianosis o dificultad respiratoria. Afebril, tolera la vía oral,
Peso: 7.5 KG emuntorios al corriente, signos vitales dentro de parámetros normales. Presenta además lesiones cutáneas tipo roncha en
Talla: 70 CM ambos brazos y ambas piernas.

IMC:
O: Usuaria femenina con edad aparente a la cronológica, activa, reactiva, poco irritable, posición libremente escogida,
TA: normocéfala, con implantación capilar adecuada, con pupilas isocóricas y normoreflexas, mucosa oral hidratada, faringe no
FC: 120 hiperémica, cuello sin adenomegalias, con tráquea central, movible, no dolorosa. Cardiopulmonar con adecuada mecánica
respiratoria, ruidos cardiacos con buen tono e intensidad, no se auscultan agregados. Abdomen blando depresible, no
FR: 30 doloroso a la palpación profunda, peristalsis normoaudible. Genitales diferidos. Extremidades superiores e inferiores sin
T: 37.5 edema, con pulsos presentes, reflejos osteotendinosos normales, con buen llenado capilar distal.

Glicemia:
Auxiliares de diagnóstico: Ninguno que comentar en la actualidad.
HbA1c:
A: Lactante mayor femenino de 10 meses de edad la cual cursa con Enfermedad febril exantemática
Aumento de peso ponderal de 1 kg y 3 cm de talla respecto a la consulta anterior .
Alergias: Diagnostico nutricional de acuerdo a Peso para la Talla  Desnutrición leve y Talla para la Edad  Talla baja.
NEGADAS Cartilla con esquema de vacunación al corriente (Ver Historia Clínica).

DIAGNÓSTICO: INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA SIN NEUMONIA, NO DIFICULTAD RESPIRATORIA

DESUTRICIÓN LEVE // TALLA NORMAL

PRONOSTICO: Se espera bueno para la vida y la función a largo plazo.

Plan: Mantener la alimentación habitual

Incrementar la ingesta de líquidos, frutas y verduras amarillas, rojas o anaranjadas, que contengan Vitaminas A y C
Mantener el esquema de vacunación al corriente
Baño y cambio de ropa a diario
Capacitación en signos de alarma de IRAs [Respiración rápida, Dificultad respiratoria (tiraje intercostal), Quejido, Cianosis,
Pus o secreción en el oído, Fiebre de difícil control, Dificultad para beber o amamantarse y/o Agravamiento del niño]

Tratamiento:
- Paracetamol suspensión 100mg/ml, dar 0.7 mililitros (14 gotas) cada 6 horas por 7 días vía oral
- Zartid polivitaminas ACD, dar 8 gotas diarias por 30 días vía oral
- Vida Suero Oral, diluir 1 sobre en 1 litro de agua limpia (envasada o hervida) y dar 100ml cada 8 horas por 3 días vía
oral
- Cita para revaloración en 48 horas, cita para control nutricional 25.08.2022 y cita abierta a urgencias ante cualquier
eventualidad o dato de alarma.

DR OSCAR
CARPINTEYRO
ELIAS
CÉDULA
PROFESIONAL
12610530

Nombre completo
del médico tratante,
cédula profesional
y firma.