0BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PUEBLA

Nombre del Paciente: IVANNA SANTOYO REYES SEXO: FEMENINO EDAD: 7 AÑOS 4 MESES
Servicio: ESCOLARES CAMA: --- Fecha de ingreso: 27.01.2023 Fecha de nacimiento: 28.08.2015
Expediente: 95391/23H

27.01.2023 HISTORIA CLÍNICA ESCOLARES

07:00

1. Ficha de identificación:
Nombre: Ivanna Santoyo Reyes Religión: católica
Edad: 7 años 4 meses Dirección: Privada 32 A sur 2318 Col. Miguel Negrete
Sexo: Femenino Puebla, Puebla.
Lugar de Origen: Puebla, Puebla Tipo de interrogatorio: Indirecto (Madre)
Fecha de Nacimiento: 28.08.2015 Teléfono: 2224268085

2. Antecedentes Heredofamiliares:
Padre: 45 años, licenciatura completa, agente de ventas, aparentemente sano, hemotipo O Rh positivo.
Madre: 43 años, licenciatura completa, publicidad, aparentemente sana, hemotipo O Rh positivo.
Abuelo Materno: Vivo, 63 años, aparentemente sano.
Abuela Materna: viva, 67 años, aparentemente sana.
Abuelo Paterno: finado, por complicaciones de cardiopatía.
Abuela Paterna: viva, 67 años, cirrosis hepática.
Hermana: 8 años, sana.

3. Antecedentes Personales No Patológicos:

Originario y residente de Puebla, Puebla, habita en casa propia construida de materiales perdurables,
cuenta con 2 dormitorios, habitan 4 personas; cuenta con todos los servicios de urbanización (luz, agua
potable, gas, drenaje); fauna doméstica negativa, COMBE y biomasa negativos; baño diario, con cambio de
ropa interior y exterior diarios; aseo dental 2 veces al día; con adecuada alimentación: carnes rojas
0/7, lácteos 7/7, harinas 2/7, frutas 7/7, verduras 7/7, pescados 1/7, huevo 7/7, agua 1-1.5 litros día,
jugos embotellados 0/7 y bebidas carbonatadas 0/7. Esquema de vacunación incompleto no muestra cartilla
nacional de vacunación, incompletas neumococo, COVID 1 dosis, no se aplica influenza. Hemotipo O Rh
positivo.

4. Antecedentes Personales Patológicos:

Enfermedades crónicas, quirúrgicos, alergias a medicamentos, traumáticos, transfusionales interrogados y
negados. IRAS: 1/12; EDAS 1/12. Niega enfermedades exantemáticas.
Antecedentes perinatales:
Producto de la gesta 4 a los 28 años de edad de la madre, con buen control prenatal a partir de primer
trimestre, con ingesta de ácido fólico, fuma rato ferroso y calcio desde el inicio del control prenatal.
Obtenido por vía abdominal por doble circular de cordón, se obtiene producto de término, llora y respira
al nacer, peso no recuerda, Lactancia materna 1 año 6 meses, alimentación complementaria a los 6 meses.

5. Desarrollo psicomotor:
Sostén cefálico 3 meses, sedestación a los 6 meses, bipedestación 8 meses, marcha 11 meses, subir
escaleras 18 meses.

6. Padecimiento actual:
Inicia padecimiento actual el día 26.01.2023 por la mañana al presentar rinorrea hialina escasa; por la
tarde se agrega irritabilidad, astenia, adinamia, faringodinia y otalgia, por lo que la madre automedica
con ibuprofeno a 5.1mlkgdosis con ligera mejoría. Sin embargo, por la noche inicia tos productiva, no
disneizante, no emetizante acompañado de retracción xifoidea y polipneas, por lo que deciden acudir a
valoración a esta unidad.

Exploración física:
A la exploración física paciente consciente, orientada, Glasgow 15/15 (O4, V5, M6), normocéfalo, ojos
con pupilas isométricas, normorreflécticas, oídos con membranas timpánicas sin alteraciones, narinas
permeables, mucosa oral hidratada, presencia de hiperemia en faringe, no presenta hipertrofia
amigdalina, sin presencia de exudado faríngeo ni descarga retronasal, cuello cilíndrico, tráquea central
desplazable sin adenomegalias, tórax simétrico, con retracción xifoidea, aleteo nasal discreto y tiraje
inercostal discreto, con broncoespasmo generalizado bilateral, ruidos cardiacos rítmicos de buena
intensidad, incrementado en frecuencia, abdomen blando depresible no doloroso a la palpación
superficial ni profunda, a la percusión submate, no visceromegalias, peristalsis normoaudible, genitales
diferido, extremidades íntegras, simétricas con adecuado tono y fuerza conservada, pulsos periféricos
presentes, llenado capilar inmediato.

7. Laboratorios:
Radiografía anteroposterior de tórax: con presencia de imágenes radio lucidas en partes blandas ,
sugestivas de gas, aumento de volumen con sospecha de edema e maléolo lateral , con solución de
continuidad e peroné con trazo transverso simple sugestivo de avulsión .

8. Diagnósticos:
 Escolar con peso adecuado para la edad.
  Crisis asmática moderada.

9. Análisis y plan:

10. Estado de salud: estable, no exento a complicaciones inherentes de patología de base y estancia
hospitalaria.

11. Referencia:

Dr. Ángel Limón González MAP.

Dr. Octavio Cortés García R2P 10587840.
Dra. Rebeca Sayonara Moro Ortiz R1P 12215340.
 BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PUEBLA
Nombre del Paciente: IVANNA SANTOYO REYES SEXO: FEMENINO EDAD: 7 AÑOS 4 MESES
Servicio: ESCOLARES CAMA: --- Fecha de ingreso: 27.01.2023 Fecha de nacimiento: 28.08.2015
Expediente: 95391/23H
27.01.2023
07:00 NOTA DE INGRESO A ESCOLARES

Se trata de femenino de 7 años 4 meses, cursando con sus primeras horas de estancia hospitalaria con los
diagnósticos de:
 Escolar con peso adecuado para la edad.
 Crisis asmática moderada.

Inicia padecimiento actual el día 26.01.2023 por la mañana al presentar rinorrea hialina escasa; por la tarde
se agrega irritabilidad, astenia, adinamia, faringodinia y otalgia, por lo que la madre automedica con
ibuprofeno a 5.1mlkgdosis con ligera mejoría. Sin embargo, por la noche inicia tos productiva, no
disneizante, no emetizante acompañado de retracción xifoidea y polipneas, por lo que deciden acudir a
valoración a esta unidad. A su llegada a urgencias con silverman Andersen de 4 a expensas de tiraje
intercostal leve (1), aleteo nasal leve (1), retracción xifoidea (2) con frecuencia respiratoria de 47
respiraciones por minuto, por lo que se decide su ingreso a observación, se inicia aporte oxígeno
suplementario con Fase I de la ventilación.

Actualmente afebril, en ayuno médico, uresis y evacuaciones pendientes.

Signos vitales: FC 66 lpm, FR 24 rpm, oximetría 94%, temperatura 36.5ºC, TA 90/65mmHg a la exploración física
paciente, consiente, orientada, , normocéfalo, ojos con pupilas isométricas, normorreflécticas, oídos con
membranas timpánicas sin alteraciones, narinas permeables, mucosa oral hidratada, cuello cilíndrico, tráquea
central desplazable sin adenomegalias, tórax simétrico, adecuados movimientos de amplexion y amplexacion ,
campos pulmonares con buena transmisión del murmullo vesicular, sin ruidos agregados, ruidos cardiacos
rítmicos de buena intensidad y frecuencia, abdomen blando depresible sin dolor a la palpación superficial ni
profunda, timpanismo en todo marco cólico, no visceromegalias, peristalsis presente , genitales diferido,
extremidades pélvica izquierda con presencia de vendaje algodonoso tipo jones y férula suprapodálica

Laboratorios:
RX. ANTEROPOSTERIOR Y LATERAL DE TOBILLO DERECHO CON PRESENCIA DE IMÁGENES RADIO LUCIDAS EN PARTES
BLANDAS , SUGESTIVAS DE GAS, AUMENTO DE VOLUMEN CON SOSPECHA DE EDEMA E MALÉOLO LATERAL , CON SOLUCIÓN
DE CONTINUIDAD E PERONÉ CON TRAZO TRANSVERSO SIMPLE SUGESTIVO DE AVULSIÓN .

Análisis y plan:
Se denomina fractura expuesta a toda solución de continuidad de un segmento óseo en contacto con el medio
exterior, sean visibles o no los extremos fracturarios. La herida está en comunicación con el foco de
Mecanismo directo: Se producen en el lugar de impacto de la fuerza responsable. Sobre un miembro fijo contra
un plano detenido o en movimiento (contusión apoyada) con magullamientos, aplastamiento de partes blandas,
tejidos avascularizados, sucios y con mayor riesgo a infección, Mecanismo indirecto: Se producen a cierta
distancia del lugar de traumatismo por concentración de fuerzas en dicho punto. La punta ósea perfora la Piel
de adentro hacia afuera, dando lugar a una herida pequeña, sin contusión local y poca suciedad, de menor
gravedad., el diagnostico sigue siendo en base a un estudio simple como es la radiografía, en que podemos
encontrar datos de presencia de gas infiltrado en tejidos, entre demás signos
Los organismos Gram negativos y Gram positivos pueden ser patógenos en las fracturas expuestas; esta es la
razón por la que innumerables bibliografías recurren al uso profiláctico de antibióticos, desde dosis de
impregnación hasta dosis de mantenimiento dependerán del cuadro con que se presente el paciente el tiempo de
exposición y el ambiente en el que ocurrió dicha lesión, en el caso de nuestro paciente las imágenes daban
una vista clara de una aireación en tejido muscular que rodea el tejido óseo, por lo que se decide su
ingreso al piso de Pediatria para poder completar esquema de impregnación antibiótico, manejo analgésico, y
vigilancia de patrón respiratorio, en cooperación conjunta del servicio de traumatología, que analizara la
posibilidad futura de requerir aseos quirúrgicos, ,

Pronóstico reservado a evolución clínica. Familiares informados.

Estado de salud: estable, no exento a complicaciones inherentes de patología de base y estancia hospitalaria.
Manejo en base Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología2010; 54(6):399410”

Dr. Ángel Limón González MAP

Dr., Antonio Cruz Mora R1P 12311107
Dra. Victoria Daniela Castillo Puebla R2P