Fecha: 01 de marzo 2024 Hora: 08:23 Expediente: 790

NOTA DE EVOLUCIÓN

S: Se trata de paciente masculino CRECENCIO GUZMAN EDUARDO de 6 años con fecha de nacimiento del 14 de noviembre del 2017.
Acude hoy a consulta acompañado de madre por referir tos seca y dolor en garganta, acompañado de fiebre no cuantificada, dolor de cabeza y
malestar general, negando otra sintomatología y sin dificultad para respirar.

O: Previo a la higiene de manos se continua a realizar la exploración física donde se encuentran los siguientes signos vitales, frecuencia cardiaca
de 84 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 24 por minuto, temperatura 36.9 grados centígrados, talla 121 centímetros, peso 17.600,
saturación de oxígeno 95%.
Se procede a revisar en mesa de exploración, silla del paciente y banco de altura, los cuales se encuentran en óptimas condiciones para evitar
caídas; se encuentra paciente masculino con edad biológica igual a la cronológica, en postura libremente escogida, consciente, reactiva, orientada
en tiempo y espacio, lenguaje comprensible, sin fascie característica, marcha sin alteraciones, de buen estado nutricional, piel y tegumentos sin
palidez, adecuada turgencia, cooperadora a la exploración. Cráneo normocéfalo sin exocitosis ni endocitosis, pabellones auriculares simétricos, de
buena implantación. Agudeza auditiva conservada. Ojos con pupilas isocóricas, normorreflécticas con buena respuesta a estímulos luminosos,
agudeza visual conservada, narinas permeables con presencia de secreción hialina. Cavidad oral: boca bien hidratada, faringe y amígdalas
hiperémicas, sin presencia de exudado, cuello cilíndrico, simétrico, con tráquea central y movible, pulsos carotideos presentes, sin presencia de
adenopatías, sin datos de ingurgitación yugular. Tórax normolíneo, simétrico, movimientos de amplexión y amplexación son adecuados, campos
pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de estertores ni sibilancias; focos cardiacos de buen tono, ritmo e intensidad, sin
presencia de soplos ni agregados. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso, sin datos de irritación
peritoneal. Puntos ureterales superiores y medios negativos. Giordano negativo. Genitales de acuerdo con edad y sexo. Extremidades integras,
simétricas, con pulsos periféricos presentes, llenado capilar inmediato, fuerza muscular conservada, sin datos de compromiso neurovascular.
Reflejos osteotendinosos normales. Sin presencia de edema. Se realiza higiene de manos al término de la exploración física.
Impresión diagnostica: J00X RINOFARINGITIS AGUDA
Tratamiento ajustado de acuerdo con guías de práctica clínica: Guía De Práctica Clínica 2016 Diagnostico Y Manejo De La Infección Aguda
De Vías Aéreas Superiores En Pacientes Mayores De 3 Meses Hasta 18 Años
Cuidados generales: Se indica aumentar ingesta de líquidos mínimo 2 litros de agua diarios, alimentos ricos en vitamina C, evitar cambios
bruscos de temperatura. Dieta balanceada basada en el plato del bien comer, aumentar ingesta de verduras y cereales integrales. Evitar alimentos
muy irritantes, condimentados, altos en sal, café, comida chatarra, bebidas azucaradas, comida empanizada, frita o capeada y comida rápida.
Se le orienta sobre los cuidados a tener en el hogar y prevención de accidentes. Se orienta sobre el lavado correcto de manos y de alimentos. Se
explica la importancia de la higiene bucal. Se recomienda realizar caminatas por lo menos 20 minutos de manera diaria.
Se recuerdan los datos de alarma para infecciones respiratorias, se interroga el saber identificarlos y los menciona, se aplica verbalmente
cedula de evaluación a madres en infecciones respiratorias agudas con resultado aprobatorio, en caso de presentar algún dato de alarma
se le menciona que deberá de acudir al servicio de urgencias para la atención del menor, comentando a la madre de estar consciente y de
acuerdo con la información proporcionada.
Farmacológico:
Ambroxol 300 miligramos/100 mililitros solución, tomar 5 mililitros cada 8 horas por 5 días
Loratadina tableta de 10 miligramos, tomar 1 tableta cada 24 horas por 5 días
Naproxeno suspensión 2.5 gramos, tomar 5 mililitros vía oral cada 8 horas por 5 días
P: Continuar con mismo tratamiento, se continuo manejo en esta unidad
Se interroga a la paciente si entendió las indicaciones y el tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las indicaciones
mencionadas.
PAQUETE GARANTIZADO DE SERVICIOS DE PROMOCION Y PREVENCION PARA UNA MEJOR SALUD ACTUALIZADO.
Próxima cita: cita abierta
Pronostico: RESERVADO PARA LA VIDA Y LA FUNCION.

Médico Pasante del Servicio Social

Renata Cuevas Conde

Fecha: 01 de marzo 2024 Hora: 08:45 Expediente: 911

 NOTA DE EVOLUCIÓN

S: Se trata de paciente femenino SANCHEZ LEON MONSERRATH de 4 años con fecha de nacimiento del 24 de agosto de 2019. Es traída
a consulta por madre por referir tos, escurrimiento nasal, estornudos, refiere un episodio de fiebre en menos de 24 horas, no cuantificada,
disminución en la ingesta de alimentos y la nota trise, negando dificultad para respirar.

O: Previo a la higiene de manos se continua a realizar la exploración física donde se encuentran los siguientes signos vitales, frecuencia cardiaca
de 109 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 24 por minuto, temperatura 36.7 grados centígrados, talla 108 centímetros, peso 17.550
kilogramos.
Se procede a revisar en mesa de exploración, silla del paciente y banco de altura, los cuales se encuentran en óptimas condiciones para evitar
caídas; se encuentra paciente femenino con edad biológica igual a la cronológica, en postura libremente escogida, consciente, reactiva, orientada
en tiempo y espacio, lenguaje comprensible, sin fascie característica, marcha sin alteraciones, de buen estado nutricional, piel y tegumentos sin
palidez, adecuada turgencia, cooperadora a la exploración. Cráneo normocéfalo sin exocitosis ni endocitosis, pabellones auriculares simétricos, de
buena implantación. Agudeza auditiva conservada. Ojos con pupilas isocóricas, normorreflécticas con buena respuesta a estímulos luminosos,
agudeza visual conservada, narinas permeables con moderada presencia de secreción hialina. Cavidad oral: boca bien hidratada, faringe y
amígdalas hiperémicas, sin presencia de exudado, cuello cilíndrico, simétrico, con tráquea central y movible, pulsos carotideos presentes, sin
presencia de adenopatías, sin datos de ingurgitación yugular. Tórax normolíneo, simétrico, movimientos de amplexión y amplexación son
adecuados, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de estertores ni sibilancia; focos cardiacos de buen tono, ritmo
e intensidad, sin presencia de soplos ni agregados. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso, sin datos
de irritación peritoneal. Puntos ureterales superiores y medios negativos. Giordano negativo. Genitales de acuerdo con edad y sexo. Extremidades
integras, simétricas, con pulsos periféricos presentes, llenado capilar inmediato, fuerza muscular conservada, sin datos de compromiso
neurovascular. Reflejos osteotendinosos normales. Sin presencia de edema. Se realiza higiene de manos al término de la exploración física.
Impresión diagnostica: J00X RINOFARINGITIS AGUDA
Tratamiento ajustado de acuerdo con guías de práctica clínica: Guía De Práctica Clínica 2016 Diagnostico Y Manejo De La Infección Aguda
De Vías Aéreas Superiores En Pacientes Mayores De 3 Meses Hasta 18 Años
Cuidados generales: Se indica aumentar ingesta de líquidos mínimo 2 litros de agua diarios, alimentos ricos en vitamina C, evitar cambios
bruscos de temperatura. Dieta balanceada basada en el plato del bien comer, aumentar ingesta de verduras y cereales integrales. Evitar alimentos
muy irritantes, condimentados, altos en sal, café, comida chatarra, bebidas azucaradas, comida empanizada, frita o capeada y comida rápida.
Se le orienta sobre los cuidados a tener en el hogar y prevención de accidentes. Se orienta sobre el lavado correcto de manos y de alimentos. Se
explica la importancia de la higiene bucal. Se recomienda realizar caminatas por lo menos 20 minutos de manera diaria.
Se recuerdan los datos de alarma para infecciones respiratorias, se interroga el saber identificarlos y los menciona, se aplica verbalmente
cedula de evaluación a madres en infecciones respiratorias agudas con resultado aprobatorio, en caso de presentar algún dato de alarma
se le menciona que deberá de acudir al servicio de urgencias para la atención del menor, comentando a la madre de estar consciente y de
acuerdo con la información proporcionada.
Farmacológico:
Ambroxol jarabe, tomar 5 mililitros cada 8 horas vía oral, por 7 días
Naproxeno suspensión, tomar 5 mililitros cada 12 horas vía oral, durante 5 días
P: Continuar con mismo tratamiento, se continuo manejo en esta unidad
Se interroga a la paciente si entendió las indicaciones y el tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las indicaciones
mencionadas.
PAQUETE GARANTIZADO DE SERVICIOS DE PROMOCION Y PREVENCION PARA UNA MEJOR SALUD ACTUALIZADO.
Próxima cita: CITA ABIERTA
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Médico Pasante del Servicio Social

Renata Cuevas Conde

Fecha: 01 de marzo 2024 Hora: 09:23 Expediente: 414

NOTA DE EVOLUCIÓN
S: Se trata de paciente masculino REYES MEDINA OSCAR EMMANUEL de 8 años con fecha de nacimiento del 2 de junio del 2015.
Acude hoy a consulta acompañado de madre por referir tos seca y dolor en garganta, acompañado de fiebre no cuantificada, dolor de cabeza y
malestar general, negando otra sintomatología y sin dificultad para respirar.

O: Previo a la higiene de manos se continua a realizar la exploración física donde se encuentran los siguientes signos vitales, frecuencia cardiaca
de 109 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 23 por minuto, temperatura 37 grados centígrados, talla 132 centímetros, peso 46.300,
saturación de oxígeno 94%.
Se procede a revisar en mesa de exploración, silla del paciente y banco de altura, los cuales se encuentran en óptimas condiciones para evitar
caídas; se encuentra paciente masculino con edad biológica igual a la cronológica, en postura libremente escogida, consciente, reactiva, orientada
en tiempo y espacio, lenguaje comprensible, sin fascie característica, marcha sin alteraciones, de buen estado nutricional, piel y tegumentos sin
palidez, adecuada turgencia, cooperadora a la exploración. Cráneo normocéfalo sin exocitosis ni endocitosis, pabellones auriculares simétricos, de
buena implantación. Agudeza auditiva conservada. Ojos con pupilas isocóricas, normorreflécticas con buena respuesta a estímulos luminosos,
agudeza visual conservada, narinas permeables con presencia de secreción hialina. Cavidad oral: boca bien hidratada, faringe y amígdalas
hiperémicas, sin presencia de exudado, cuello cilíndrico, simétrico, con tráquea central y movible, pulsos carotideos presentes, sin presencia de
adenopatías, sin datos de ingurgitación yugular. Tórax normolíneo, simétrico, movimientos de amplexión y amplexación son adecuados, campos
pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de estertores ni sibilancias; focos cardiacos de buen tono, ritmo e intensidad, sin
presencia de soplos ni agregados. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso, sin datos de irritación
peritoneal. Puntos ureterales superiores y medios negativos. Giordano negativo. Genitales de acuerdo con edad y sexo. Extremidades integras,
simétricas, con pulsos periféricos presentes, llenado capilar inmediato, fuerza muscular conservada, sin datos de compromiso neurovascular.
Reflejos osteotendinosos normales. Sin presencia de edema. Se realiza higiene de manos al término de la exploración física.
Impresión diagnostica: J00X RINOFARINGITIS AGUDA
Tratamiento ajustado de acuerdo con guías de práctica clínica: Guía De Práctica Clínica 2016 Diagnostico Y Manejo De La Infección Aguda
De Vías Aéreas Superiores En Pacientes Mayores De 3 Meses Hasta 18 Años
Cuidados generales: Se indica aumentar ingesta de líquidos mínimo 2 litros de agua diarios, alimentos ricos en vitamina C, evitar cambios
bruscos de temperatura. Dieta balanceada basada en el plato del bien comer, aumentar ingesta de verduras y cereales integrales. Evitar alimentos
muy irritantes, condimentados, altos en sal, café, comida chatarra, bebidas azucaradas, comida empanizada, frita o capeada y comida rápida.
Se le orienta sobre los cuidados a tener en el hogar y prevención de accidentes. Se orienta sobre el lavado correcto de manos y de alimentos. Se
explica la importancia de la higiene bucal. Se recomienda realizar caminatas por lo menos 20 minutos de manera diaria.
Se recuerdan los datos de alarma para infecciones respiratorias, se interroga el saber identificarlos y los menciona, se aplica verbalmente
cedula de evaluación a madres en infecciones respiratorias agudas con resultado aprobatorio, en caso de presentar algún dato de alarma
se le menciona que deberá de acudir al servicio de urgencias para la atención del menor, comentando a la madre de estar consciente y de
acuerdo con la información proporcionada.
Farmacológico:
Ambroxol 300 miligramos/100 mililitros solución, tomar 5 mililitros cada 8 horas por 5 días
Loratadina tableta de 10 miligramos, tomar 1 tableta cada 24 horas por 5 días
Naproxeno suspensión 2.5 gramos, tomar 5 mililitros vía oral cada 8 horas por 5 días
P: Continuar con mismo tratamiento, se continuo manejo en esta unidad
Se interroga a la paciente si entendió las indicaciones y el tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las indicaciones
mencionadas.
PAQUETE GARANTIZADO DE SERVICIOS DE PROMOCION Y PREVENCION PARA UNA MEJOR SALUD ACTUALIZADO.
Próxima cita: cita abierta
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Renata Cuevas Conde

Fecha: 01 de marzo 2024 Hora: 09:45 Expediente: 941

NOTA DE EVOLUCIÓN

S: Se trata de paciente femenino TOMAS GONZALEZ YULIANA de 10 años con fecha de nacimiento del día 7 de junio del 2013. Es
traída a consulta por madre por referir tos, escurrimiento nasal, estornudos, refiere no presentar fiere ni lagrimeo, menciona la madre notar
disminución en la ingesta de alimentos y la nota triste, negando dificultad para respirar.

O: Previo a la higiene de manos se continua a realizar la exploración física donde se encuentran los siguientes signos vitales, frecuencia cardiaca
de 107 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 23 por minuto, temperatura 36 grados centígrados, talla 126 centímetros, peso 26.200
kilogramos.
Se procede a revisar en mesa de exploración, silla del paciente y banco de altura, los cuales se encuentran en óptimas condiciones para evitar
caídas; se encuentra paciente femenino con edad biológica igual a la cronológica, en postura libremente escogida, consciente, reactiva, orientada
en tiempo y espacio, lenguaje comprensible, sin fascie característica, marcha sin alteraciones, de buen estado nutricional, piel y tegumentos sin
palidez, adecuada turgencia, cooperadora a la exploración. Cráneo normocéfalo sin exocitosis ni endocitosis, pabellones auriculares simétricos, de
buena implantación. Agudeza auditiva conservada. Ojos con pupilas isocóricas, normorreflécticas con buena respuesta a estímulos luminosos,
agudeza visual conservada, narinas permeables con moderada presencia de secreción hialina. Cavidad oral: boca bien hidratada, faringe y
amígdalas hiperémicas, sin presencia de exudado, cuello cilíndrico, simétrico, con tráquea central y movible, pulsos carotideos presentes, sin
presencia de adenopatías, sin datos de ingurgitación yugular. Tórax normolíneo, simétrico, movimientos de amplexión y amplexación son
adecuados, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de estertores ni sibilancia; focos cardiacos de buen tono, ritmo
e intensidad, sin presencia de soplos ni agregados. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso, sin datos
de irritación peritoneal. Puntos ureterales superiores y medios negativos. Giordano negativo. Genitales de acuerdo con edad y sexo. Extremidades
integras, simétricas, con pulsos periféricos presentes, llenado capilar inmediato, fuerza muscular conservada, sin datos de compromiso
neurovascular. Reflejos osteotendinosos normales. Sin presencia de edema. Se realiza higiene de manos al término de la exploración física.
Impresión diagnostica: J00X RINOFARINGITIS AGUDA
Tratamiento ajustado de acuerdo con guías de práctica clínica: Guía De Práctica Clínica 2016 Diagnostico Y Manejo De La Infección Aguda
De Vías Aéreas Superiores En Pacientes Mayores De 3 Meses Hasta 18 Años
Cuidados generales: Se indica aumentar ingesta de líquidos mínimo 2 litros de agua diarios, alimentos ricos en vitamina C, evitar cambios
bruscos de temperatura. Dieta balanceada basada en el plato del bien comer, aumentar ingesta de verduras y cereales integrales. Evitar alimentos
muy irritantes, condimentados, altos en sal, café, comida chatarra, bebidas azucaradas, comida empanizada, frita o capeada y comida rápida.
Se le orienta sobre los cuidados a tener en el hogar y prevención de accidentes. Se orienta sobre el lavado correcto de manos y de alimentos. Se
explica la importancia de la higiene bucal. Se recomienda realizar caminatas por lo menos 20 minutos de manera diaria.
Se recuerdan los datos de alarma para infecciones respiratorias, se interroga el saber identificarlos y los menciona, se aplica verbalmente
cedula de evaluación a madres en infecciones respiratorias agudas con resultado aprobatorio, en caso de presentar algún dato de alarma
se le menciona que deberá de acudir al servicio de urgencias para la atención del menor, comentando a la madre de estar consciente y de
acuerdo con la información proporcionada.
Farmacológico:
Ambroxol 300 miligramos/100 mililitros solución, tomar 5 mililitros cada 8 horas por 5 días
Loratadina tableta de 10 miligramos, tomar 1 tableta cada 24 horas por 5 días
Naproxeno suspensión 2.5 gramos, tomar 5 mililitros vía oral cada 8 horas por 5 días
P: Continuar con mismo tratamiento, se continuo manejo en esta unidad
Se interroga a la paciente si entendió las indicaciones y el tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las indicaciones
mencionadas.
PAQUETE GARANTIZADO DE SERVICIOS DE PROMOCION Y PREVENCION PARA UNA MEJOR SALUD ACTUALIZADO.
Próxima cita: CITA ABIERTA
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Médico Pasante del Servicio Social

Renata Cuevas Conde

Fecha: 01 de marzo de 2024 Hora: 10:10 Expediente: 1079

NOTA DE EVOLUCIÓN

S: Se trata de paciente masculino ENRIQUEZ CRUZ EDWIN de 17 años con fecha de nacimiento del 23 de enero del 2007. Acude hoy a
consulta acompañado de madre por referir tos seca y dolor en garganta durante la mañana, acompañado de fiebre no cuantificada, dolor de cabeza
y malestar general, tos con flemas de color verde, molestias al ingerir alimentos de más de 48 horas de evolución, madre refiere medicarlo con
amoxicilina sin mejoría alguna, negando otra sintomatología y sin dificultad para respirar.

O: Previo a la higiene de manos se continua a realizar la exploración física donde se encuentran los siguientes signos vitales, frecuencia cardiaca
de 73 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto, temperatura 37 grados centígrados, talla 172 centímetros, peso 66 kilogramos,
saturación de oxígeno 92%.
Se procede a revisar en mesa de exploración, silla del paciente y banco de altura, los cuales se encuentran en óptimas condiciones para evitar
caídas; se encuentra paciente masculino con edad biológica igual a la cronológica, en postura libremente escogida, consciente, reactiva, orientada
en tiempo y espacio, lenguaje comprensible, sin fascie característica, marcha sin apoyo de bastón, de buen estado nutricional, piel y tegumentos
sin palidez, adecuada turgencia, cooperadora a la exploración. Cráneo normocéfalo sin exocitosis ni endocitosis, pabellones auriculares simétricos,
de buena implantación. Agudeza auditiva conservada. Ojos con pupilas isocóricas, normorreflécticas con buena respuesta a estímulos luminosos,
agudeza visual conservada, narinas permeables con presencia de secreción hialina. Cavidad oral: boca bien hidratada, faringe y amígdalas
hiperémicas, sin presencia de exudado, cuello cilíndrico, simétrico, con tráquea central y movible, pulsos carotideos presentes, sin presencia de
adenopatías, sin datos de ingurgitación yugular. Tórax normolíneo, simétrico, movimientos de amplexión y amplexación son adecuados, campos
pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de estertores ni sibilancia; focos cardiacos de buen tono, ritmo e intensidad, sin
presencia de soplos ni agregados. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso, sin datos de irritación
peritoneal. Puntos ureterales superiores y medios negativos. Giordano negativo. Genitales de acuerdo con edad y sexo. Extremidades integras,
simétricas, con pulsos periféricos presentes, llenado capilar inmediato, fuerza muscular conservada, sin datos de compromiso neurovascular.
Reflejos osteotendinosos normales. Sin presencia de edema. Se realiza higiene de manos al término de la exploración física.
Impresión diagnostica: J069 FARINGITIS AGUDA
Tratamiento ajustado de acuerdo con guías de práctica clínica: Guía De Práctica Clínica 2016 Diagnostico Y Manejo De La Infección Aguda
De Vías Aéreas Superiores En Pacientes Mayores De 3 Meses Hasta 18 Años
Cuidados generales: Se indica aumentar ingesta de líquidos mínimo 2 litros de agua diarios, alimentos ricos en vitamina C, evitar cambios
bruscos de temperatura. Dieta balanceada basada en el plato del bien comer, aumentar ingesta de verduras y cereales integrales. Evitar alimentos
muy irritantes, condimentados, altos en sal, café, comida chatarra, bebidas azucaradas, comida empanizada, frita o capeada y comida rápida.
Se le orienta sobre los cuidados a tener en el hogar y prevención de accidentes. Se orienta sobre el lavado correcto de manos y de alimentos. Se
explica la importancia de la higiene bucal. Se recomienda realizar caminatas por lo menos 20 minutos de manera diaria.
Se recuerdan los datos de alarma para infecciones respiratorias, se interroga el saber identificarlos y los menciona, se aplica verbalmente
cedula de evaluación a madres en infecciones respiratorias agudas con resultado aprobatorio, en caso de presentar algún dato de alarma
se le menciona que deberá de acudir al servicio de urgencias para la atención del menor, comentando a la madre de estar consciente y de
acuerdo con la información proporcionada.
Farmacológico:
Salbutamol en aerosol 100 mcg aplicar 2 disparos vía oral cada 8 horas por 3 días
Naproxeno/Paracetamol 275/300 miligramos, tomar 1 tableta vía oral cada 8 horas por 5 días
Amoxicilina/acido clavulánico 275/300 miligramos, tomar 1 tableta vía oral cada 8 horas por 5 días
Loratadina tabletas de 10 miligramos, tomar 1 tableta cada 12 horas vía oral por 5 días
P: Continuar con mismo tratamiento, se continuo manejo en esta unidad
Se interroga a la paciente si entendió las indicaciones y el tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las indicaciones
mencionadas.
PAQUETE GARANTIZADO DE SERVICIOS DE PROMOCION Y PREVENCION PARA UNA MEJOR SALUD ACTUALIZADO.
Próxima cita: cita abierta en caso de persistencia de molestias
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Médico Pasante del Servicio Social

Renata Cuevas Conde
Fecha: 01 de marzo 2024 Hora: 09:35 Expediente: 888

NOTA DE EVOLUCIÓN

S: Se trata de paciente masculino MATEO MARTINEZ MARCIAL de 4 años y 4 meses con fecha de nacimiento del 16 de octubre del
2019. Es traído a consulta por madre para revisión del cuadro faríngeo acompañado de fiebre, refiere madre manejo con la doctora de base y con
mejoría con nebulizaciones cada 24 horas, sin embargo el día de hoy por ser día festivo no acude el medico tratante a la unidad, motivo por el cual
se le da manejo por otro personal médico.
O: Previo a la higiene de manos se continua a realizar la exploración física donde se encuentran los siguientes signos vitales, frecuencia cardiaca
de 109 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 24 por minuto, temperatura 36.7 grados centígrados, talla 108 centímetros, peso 17.550
kilogramos.
Se procede a revisar en mesa de exploración, silla del paciente y banco de altura, los cuales se encuentran en óptimas condiciones para evitar
caídas; se encuentra paciente femenino con edad biológica igual a la cronológica, en postura libremente escogida, consciente, reactiva, orientada
en tiempo y espacio, lenguaje comprensible, sin fascie característica, marcha sin alteraciones, de buen estado nutricional, piel y tegumentos sin
palidez, adecuada turgencia, cooperadora a la exploración. Cráneo normocéfalo sin exocitosis ni endocitosis, pabellones auriculares simétricos, de
buena implantación. Agudeza auditiva conservada. Ojos con pupilas isocóricas, normorreflécticas con buena respuesta a estímulos luminosos,
agudeza visual conservada, narinas permeables con moderada presencia de secreción hialina. Cavidad oral: boca bien hidratada, faringe y
amígdalas hiperémicas, sin presencia de exudado, cuello cilíndrico, simétrico, con tráquea central y movible, pulsos carotideos presentes, sin
presencia de adenopatías, sin datos de ingurgitación yugular. Tórax normolíneo, simétrico, movimientos de amplexión y amplexación son
adecuados, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de estertores ni sibilancia; focos cardiacos de buen tono, ritmo
e intensidad, sin presencia de soplos ni agregados. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso, sin datos
de irritación peritoneal. Puntos ureterales superiores y medios negativos. Giordano negativo. Genitales de acuerdo con edad y sexo. Extremidades
integras, simétricas, con pulsos periféricos presentes, llenado capilar inmediato, fuerza muscular conservada, sin datos de compromiso
neurovascular. Reflejos osteotendinosos normales. Sin presencia de edema. Se realiza higiene de manos al término de la exploración física.
Impresión diagnostica: J069 FARINGITIS AGUDA
Tratamiento ajustado de acuerdo con guías de práctica clínica:
Cuidados generales: Se indica aumentar ingesta de líquidos mínimo 2 litros de agua diarios, alimentos ricos en vitamina C, evitar cambios
bruscos de temperatura. Dieta balanceada basada en el plato del bien comer, aumentar ingesta de verduras y cereales integrales. Evitar alimentos
muy irritantes, condimentados, altos en sal, café, comida chatarra, bebidas azucaradas, comida empanizada, frita o capeada y comida rápida.
Se le orienta sobre los cuidados a tener en el hogar y prevención de accidentes. Se orienta sobre el lavado correcto de manos y de alimentos. Se
explica la importancia de la higiene bucal. Se recomienda realizar caminatas por lo menos 20 minutos de manera diaria.
Se recuerdan los datos de alarma para infecciones respiratorias, se interroga el saber identificarlos y los menciona, se aplica verbalmente
cedula de evaluación a madres en infecciones respiratorias agudas con resultado aprobatorio, en caso de presentar algún dato de alarma
se le menciona que deberá de acudir al servicio de urgencias para la atención del menor, comentando a la madre de estar consciente y de
acuerdo con la información proporcionada.
Farmacológico:
Salbutamol con bromuro de ipratropio ámpulas para nebulización, diluir 1 mililitros de salbutamol con bromuro de ipratropio en 5
mililitros de solución salina por 5 días
P: Continuar con mismo tratamiento, se continuo manejo en esta unidad
Se interroga a la paciente si entendió las indicaciones y el tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las indicaciones
mencionadas.
PAQUETE GARANTIZADO DE SERVICIOS DE PROMOCION Y PREVENCION PARA UNA MEJOR SALUD ACTUALIZADO.
Próxima cita: CITA ABIERTA
Pronostico: RESERVADO PARA LA VIDA Y LA FUNCION.

Médico Pasante del Servicio

Social Renata Cuevas Conde
 Fecha: 16 de enero 2024 Hora: 11:20 Expediente: 1015

NOTA DE EVOLUCIÓN

S: Se trata de paciente femenino SANCHEZ SANCHEZ JESSICA ESMERALDA de 25 años con fecha de nacimiento del 28 de julio de 1998 que
presenta CURP como identificación oficial al momento de iniciar la consulta. Acude a consulta el día de hoy para retiro de implante subdérmico,
niega sintomatología, paciente que refiere que se encuentra en su tercer día de periodo.

O: Previo a la higiene de manos se continua a realizar la exploración física donde se encuentran los siguientes signos vitales, tensión arterial de 90/60,
frecuencia cardiaca de 72 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto, temperatura 36.2 grados centígrados, talla 148 centímetros, peso
59.100, saturación de oxígeno 95%.
Se procede a revisar en mesa de exploración, silla del paciente y banco de altura, los cuales se encuentran en óptimas condiciones para evitar caídas; se
encuentra paciente femenino con edad biológica igual a la cronológica, en postura libremente escogida, consciente, reactiva, orientada en tiempo y
espacio, lenguaje comprensible, sin fascie característica, marcha sin apoyo de bastón, de buen estado nutricional, piel y tegumentos sin palidez, adecuada
turgencia, cooperadora a la exploración. Cráneo normocéfalo sin exocitosis ni endocitosis, pabellones auriculares simétricos, de buena implantación.
Agudeza auditiva conservada. Ojos con pupilas isocóricas, normorreflécticas con buena respuesta a estímulos luminosos, agudeza visual conservada,
narinas permeables sin presencia de secreción hialina. Cavidad oral: boca bien hidratada, faringe y amígdalas no hiperémicas, sin presencia de exudado,
cuello cilíndrico, simétrico, con tráquea central y movible, pulsos carotideos presentes, sin presencia de adenopatías, sin datos de ingurgitación yugular.
Tórax normolíneo, simétrico, movimientos de amplexión y amplexación son adecuados, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin
presencia de estertores ni sibilancia; focos cardiacos de buen tono, ritmo e intensidad, sin presencia de soplos ni agregados. Abdomen globoso a expensas
de panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso, sin datos de irritación peritoneal. Puntos ureterales superiores y medios negativos. Giordano
negativo. Genitales de acuerdo con edad y sexo. Extremidades integras, simétricas, con pulsos periféricos presentes, llenado capilar inmediato, fuerza
muscular conservada, sin datos de compromiso neurovascular. Reflejos osteotendinosos normales. Sin presencia de edema. Se realiza higiene de manos al
término de la exploración física.

Procedimiento: se corrobora identificación del paciente con nombre y fecha de nacimiento. Se verifica la presencia y funcionamiento adecuado del
equipo de sutura y de la lampara de exploración la cual ilumina correctamente como los material de curación. Se le interrogara de nuevo si cuenta con
antecedentes de importancia o alergias. Previo al procedimiento se le explica al paciente la técnica del procedimiento a realizar manteniendo contacto
directo e invitándola a realizar preguntas. Se le pide a la paciente que se coloque en posición decúbito supino con el brazo derecho flexionado y colocado
atrás de la cabeza, se procede a realizar el lavado de manos de acuerdo con la técnica ya establecida con agua y jabón para evitar el riesgo de infecciones
asociadas a la atención de la salud, se procede a la colocación de guantes estériles y se continua con la asepsia de la piel con clorhexidina y colocación de
campos estériles. Se localiza el implante mediante la palpación y se marca el área con pequeña incisión con el bisturí longitudinal donde se hará la
incisión.
Se procede a infiltrar con anestésico de tipo lidocaína al 10% con 1 mililitros el lugar de la incisión, que es justo debajo del extremo distal del implante.
Se empuja hacia abajo el extremo proximal para dejar fijo el implante; se realiza una incisión longitudinal de aproximadamente 5 milímetros en dirección
al extremo distal del implante. Empujar suavemente el implante hacia la incisión hasta que la punta sea visible, una vez visible el implante se procede a
sujetar el extremo con una pinza Kelly, se debrida suavemente el tejido fibroso formado alrededor del implante, procedo a extraer en implante con pinza
kocher. Se cierra la incisión con Micropore y se aplica vendaje compresivo con una gasa estéril para prevenir la aparición de hematomas. Se realiza
higiene de manos al término del procedimiento así como el registro de eventos adversos o eventos centinelas durante el procedimiento.
Impresión diagnostica: RETIRO DE IMPLANTE SUBDÉRMICO
A: Paciente femenino de la tercera década de la vida sin antecedentes de importancia que acude para retiro de implante; se logra el retiro de implante sin
complicaciones, se decide manejo del dolor con analgésico.
Tratamiento
Paracetamol tabletas de 500 miligramos, tomar una tableta vía oral cada 8 horas por 3 días
Cuidados generales: Se indica aumentar ingesta de líquidos mínimo 2 litros de agua diarios, alimentos ricos en vitamina C, evitar cambios bruscos de
temperatura. Dieta balanceada basada en el plato del bien comer, aumentar ingesta de verduras y cereales integrales. Evitar alimentos muy irritantes,
condimentados, altos en sal, café, comida chatarra, bebidas azucaradas, comida empanizada, frita o capeada y comida rápida.
Se le orienta sobre los cuidados a tener en el hogar y prevención de accidentes. Se orienta sobre el lavado correcto de manos y de alimentos. Se explica la
importancia de la higiene bucal. Se recomienda realizar caminatas por lo menos 20 minutos de manera diaria. Se le recomienda no realizar
esfuerzos con el brazo izquierdo por riesgo de sangrado
Plan: Se interroga a la paciente si entendió las indicaciones y el tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las indicaciones
mencionadas.
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Próxima cita: cita abierta
Pronostico: RESERVADO PARA LA VIDA Y LA FUNCION.

Médico Pasante del Servicio Social Renata

Cuevas Conde