Fecha: 01 de marzo de 2024 Hora: 08:35 Expediente: 679

NOTA DE EVOLUCIÓN

Se trata de paciente femenino EVELIN GONZALEZ GONZALEZ de 10 años con fecha de nacimiento el 27 de septiembre 2013. Sin
antecedentes patológicos de importancia. Acude a consulta acompañada de madre, refiriendo madre que es llamada a la escuela por el maestro de
educación física por observar en la niña con dificultades para correr y al momento de realizar ejercicios más complejos logra observar alteraciones
en la marcha.
Hoy se encuentra con los siguientes signos vitales: frecuencia cardiaca de 116 por minuto, frecuencia respiratoria 26 por minuto, temperatura 36.9
grados centígrados. Talla 137 centímetros. Peso 29.500 kilogramos. Saturación de oxígeno de 92%.
Se procede a revisar mesa de exploración, silla del paciente y banco de altura, los cuales se encuentran en óptimas condiciones para evitar caídas,
se realiza higiene de manos previa exploración física del paciente.
A la exploración física se encuentra paciente femenino de edad aparente a la cronológica, en postura libremente escogida, consciente, reactiva,
orientada en tiempo persona y espacio, lenguaje comprensible, marcha sin alteraciones, piel y tegumentos de buena coloración e hidratación,
adecuada turgencia, cooperadora a la exploración. Cráneo normocéfalo sin exocitosis ni endocitosis, pabellones auriculares con adecuada
implantación. Agudeza auditiva conservada bilateral, Ojos con pupilas isocóricas, normorreflécticas con buena respuesta a estímulos luminosos,
agudeza visual disminuida bilateral, narinas permeables con presencia de secreciones. Cavidad oral: mucosa oral hidratada, faringe hiperémica sin
presencia de exudados. Cuello cilíndrico, simétrico, con tráquea central y movible, pulsos carotideos presentes, sin presencia de adenopatías, sin
datos de ingurgitación yugular. Tórax normolíneo, simétrico, con adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de estertores o sibilancias. No se
integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos, simétricos, de buen tono e intensidad. Sin agregados. Abdomen globoso a expensas
de panículo adiposo, blando, depresible, peristalsis normal, no se palpan adenomegalias, no doloroso a la palpación profunda, sin datos de
irritación peritoneal, puntos ureterales superiores y de medios negativos. Giordano negativo. Genitales de acuerdo con edad y sexo. Extremidades
superiores integras, simétricas, con pulsos periféricos presentes, llenado capilar inmediato, sin presencia de edema. Extremidad inferior izquierda
se logra observar cortamiento de la extremidad e hiperflexión posterior, reflejos osteotendinosos conservados. Extremidad inferior derecha con
buen llenado capilar, reflejos osteotendinosos presentes. Se finaliza exploración y se realiza higiene de manos por parte del médico.
A: paciente femenino de la primera década de la vida, sin antecedentes de importancia, actualmente se encuentra hemodicamicamente estable, en
base a la exploración física se decide referir al HOSPITAL GENERAL DE IXTLAHUACA al servicio de TRAUMATOLOGÍA Y PRTOPEDIA
para valoración y tratamiento.
Impresión diagnostica: DESPROPORCIÓN DE LA EXTREMIDAD PÉLVICA DERECHA
Tratamiento ajustado a revisión en las guías de práctica clínica DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
1.Cuidados generales:
Se indica aumentar ingesta de líquidos, evitar cambios bruscos de temperatura. Dieta balanceada basada en el plato del bien comer, aumentar
ingesta de verduras y cereales integrales. Evitar alimentos irritantes, condimentados, altos en sal, café, comida chatarra, bebidas azucaradas,
comida empanizada, frita o capeada y comida rápida. Se le orienta sobre los cuidados a tener en el hogar y prevención de accidentes. Se orienta
sobre el lavado correcto de manos y de alimentos. Se explica la importancia de la higiene bucal. Se indica ejercicios o actividad física de manera
diaria por lo menos 20 minutos.
2. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Ibuprofeno tabletas 400 miligramos, 1 tableta cada 12 horas por 5 días
Se interroga si entendió las indicaciones y el tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las indicaciones
mencionadas.
PAQUETE GARANTIZADO DE SERVICIOS DE PROMOCION Y PREVENCION PARA UNA MEJOR SALUD ACTUALIZADO.
Cita abierta en caso necesario. Próxima cita 12 de marzo 2024.
Pronostico: RESERVADO PARA LA VIDA Y LA FUNCION.

Médico pasante del servicio social Renata

Cuevas Conde
Fecha: 06 de marzo 2024 Hora: 08:55 Expediente: 923

NOTA DE EVOLUCIÓN

S: Se trata de paciente femenino CRUZ VALDEZ ROSA ISELA de 26 años con fecha de nacimiento del 23 de junio de 1997. Sin
antecedentes de importancia; acude a consulta por referir malestar general, dolor de articulaciones y musculares, tos y escurrimiento nasal y fiebre
de hasta 39 grados, menciona automedicarse con tempra e ibuprofeno, sin mejoría alguna.

O: Previo a la higiene de manos se continua a realizar la exploración física donde se encuentran los siguientes signos vitales, frecuencia cardiaca
de 78 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 22 por minuto, temperatura 36.5 grados centígrados, talla 154 centímetros, peso 43.200
kilogramos.
Se procede a revisar en mesa de exploración, silla del paciente y banco de altura, los cuales se encuentran en óptimas condiciones para evitar
caídas; se encuentra paciente femenino con edad biológica igual a la cronológica, en postura libremente escogida, consciente, reactiva, orientada
en tiempo y espacio, lenguaje comprensible, sin fascie característica, marcha sin alteraciones, de buen estado nutricional, piel y tegumentos sin
palidez, adecuada turgencia, cooperadora a la exploración. Cráneo normocéfalo sin exocitosis ni endocitosis, pabellones auriculares simétricos, de
buena implantación. Agudeza auditiva conservada. Ojos con pupilas isocóricas, normorreflécticas con buena respuesta a estímulos luminosos,
agudeza visual conservada, narinas permeables con moderada presencia de moderada secreción hialina. Cavidad oral: boca bien hidratada, faringe
y amígdalas hiperémicas y ligeramente inflamadas, sin presencia de exudado ni vesículas, cuello cilíndrico, simétrico, con tráquea central y
movible, pulsos carotideos presentes, sin presencia de adenopatías, sin datos de ingurgitación yugular. Tórax normolíneo, simétrico, movimientos
de amplexión y amplexación son adecuados, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de estertores ni sibilancia;
focos cardiacos de buen tono, ritmo e intensidad, sin presencia de soplos ni agregados. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando,
depresible, no doloroso, sin datos de irritación peritoneal. Puntos ureterales superiores y medios negativos. Giordano negativo. Genitales de
acuerdo con edad y sexo. Extremidades integras, simétricas, con pulsos periféricos presentes, llenado capilar inmediato, fuerza muscular
conservada, sin datos de compromiso neurovascular. Reflejos osteotendinosos normales. Sin presencia de edema. Se realiza higiene de manos al
término de la exploración física.
Impresión diagnostica: J029 FARINGITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA
Tratamiento ajustado de acuerdo con guías de práctica clínica: DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO DE FARINGOAMIGDALITIS
AGUDA
Cuidados generales: Se indica aumentar ingesta de líquidos mínimo 2 litros de agua diarios, alimentos ricos en vitamina C, evitar cambios
bruscos de temperatura. Dieta balanceada basada en el plato del bien comer, aumentar ingesta de verduras y cereales integrales. Evitar alimentos
muy irritantes, condimentados, altos en sal, café, comida chatarra, bebidas azucaradas, comida empanizada, frita o capeada y comida rápida.
Se le orienta sobre los cuidados a tener en el hogar y prevención de accidentes. Se orienta sobre el lavado correcto de manos y de alimentos. Se
explica la importancia de la higiene bucal. Se recomienda realizar caminatas por lo menos 20 minutos de manera diaria.
Se recuerdan los datos de alarma para infecciones respiratorias, se interroga el saber identificarlos y los menciona, se aplica verbalmente
cedula de evaluación a madres en infecciones respiratorias agudas con resultado aprobatorio, en caso de presentar algún dato de alarma
se le menciona que deberá de acudir al servicio de urgencias para la atención del menor, comentando a la madre de estar consciente y de
acuerdo con la información proporcionada.
Farmacológico:
Ambroxol comprimidos de 30 miligramos, tomar un comprimido vía oral, cada8 horas por 5 días
Clorfenamina compuesta tabletas, tomar una tableta vía oral cada 12 horas por 5 días
Amoxicilina con ácido clavulánico tabletas, tomar 1 tableta vía oral cada 8 horas por 10 días
P: Continuar con mismo tratamiento, se continuo manejo en esta unidad
Se interroga a la paciente si entendió las indicaciones y el tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las indicaciones
mencionadas.
PAQUETE GARANTIZADO DE SERVICIOS DE PROMOCION Y PREVENCION PARA UNA MEJOR SALUD ACTUALIZADO.
Próxima cita: CITA ABIERTA
Pronostico: RESERVADO PARA LA VIDA Y LA FUNCION.

Médico Pasante del Servicio Social

Renata Cuevas Conde

Fecha: 06 de marzo 2024 Hora: 10:45 Expediente: 1118

NOTA DE EVOLUCIÓN
S: Se trata de paciente masculino LUIS LOPEZ IAN de 4 años y 11 meses con fecha de nacimiento del 21 de abril del 2019. Sin
antecedentes personales de importancia. Es traído a la unidad por madre por referir que desde hace más de 7 días ha presentado, tos, dolor al
ingerir alimentos, tos con expectoraciones, disfonía, con ligera dificultad para respirar, niega sintomatología como la fiebre, diarrea o vómitos.

O: Previo a la higiene de manos se continua a realizar la exploración física donde se encuentran los siguientes signos vitales, frecuencia cardiaca
de 112 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 28 por minuto, temperatura 36.6 grados centígrados, talla 104 centímetros, peso 16.05,
saturación de oxígeno 93%.
Se procede a revisar en mesa de exploración, silla del paciente y banco de altura, los cuales se encuentran en óptimas condiciones para evitar
caídas; se encuentra paciente masculino con edad biológica igual a la cronológica, en postura libremente escogida, consciente, reactiva, orientada
en tiempo y espacio, lenguaje comprensible, sin fascie característica, marcha sin alteraciones, de buen estado nutricional, piel y tegumentos sin
palidez, adecuada turgencia, cooperadora a la exploración. Cráneo normocéfalo sin exocitosis ni endocitosis, pabellones auriculares simétricos, de
buena implantación. Agudeza auditiva conservada. Ojos con pupilas isocóricas, normorreflécticas con buena respuesta a estímulos luminosos,
agudeza visual conservada, narinas permeables con presencia de secreción hialina. Cavidad oral: boca bien hidratada, faringe y amígdalas
hiperémicas, sin presencia de exudado, cuello cilíndrico, simétrico, con tráquea central y movible, pulsos carotideos presentes, sin presencia de
adenopatías, sin datos de ingurgitación yugular. Tórax normolíneo, simétrico, movimientos de amplexión y amplexación son adecuados, campos
pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de estertores ni sibilancias; focos cardiacos de buen tono, ritmo e intensidad, sin
presencia de soplos ni agregados. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso, sin datos de irritación
peritoneal. Puntos ureterales superiores y medios negativos. Giordano negativo. Genitales de acuerdo con edad y sexo. Extremidades integras,
simétricas, con pulsos periféricos presentes, llenado capilar inmediato, fuerza muscular conservada, sin datos de compromiso neurovascular.
Reflejos osteotendinosos normales. Sin presencia de edema. Se realiza higiene de manos al término de la exploración física.
Impresión diagnostica: J00X RINOFARINGITIS AGUDA
Tratamiento ajustado de acuerdo con guías de práctica clínica: Guía De Práctica Clínica 2016 Diagnostico Y Manejo De La Infección Aguda
De Vías Aéreas Superiores En Pacientes Mayores De 3 Meses Hasta 18 Años
Cuidados generales: Se indica aumentar ingesta de líquidos mínimo 2 litros de agua diarios, alimentos ricos en vitamina C, evitar cambios
bruscos de temperatura. Dieta balanceada basada en el plato del bien comer, aumentar ingesta de verduras y cereales integrales. Evitar alimentos
muy irritantes, condimentados, altos en sal, café, comida chatarra, bebidas azucaradas, comida empanizada, frita o capeada y comida rápida.
Se le orienta sobre los cuidados a tener en el hogar y prevención de accidentes. Se orienta sobre el lavado correcto de manos y de alimentos. Se
explica la importancia de la higiene bucal. Se recomienda realizar caminatas por lo menos 20 minutos de manera diaria.
Se recuerdan los datos de alarma para infecciones respiratorias, se interroga el saber identificarlos y los menciona, se aplica verbalmente
cedula de evaluación a madres en infecciones respiratorias agudas con resultado aprobatorio, en caso de presentar algún dato de alarma
se le menciona que deberá de acudir al servicio de urgencias para la atención del menor, comentando a la madre de estar consciente y de
acuerdo con la información proporcionada.
Farmacológico:
Ambroxol con salbutamol jarabe 100 mililitros /5 mililitros, tomar 5 mililitros cada 8 horas por 5 días
Amoxicilina con ácido clavulánica suspensión, tomar 5 mililitros vía oral cada 8 horas por 10 días
Ibuprofeno suspensión infantil tomar 5 mililitros vía oral cada 12 horas por 3 días
P: Continuar con mismo tratamiento, se continuo manejo en esta unidad
Se interroga a la paciente si entendió las indicaciones y el tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las indicaciones
mencionadas.
PAQUETE GARANTIZADO DE SERVICIOS DE PROMOCION Y PREVENCION PARA UNA MEJOR SALUD ACTUALIZADO.
Próxima cita: cita abierta
Pronostico: RESERVADO PARA LA VIDA Y LA FINCUÓN

Médico Pasante del Servicio Social

Renata Cuevas Conde
Fecha: 06 marzo 2024 Hora: 10:00 Expediente: 1102

NOTA DE EVOLUCIÓN

Se trata de paciente femenino PIÑA GARCIA JESSICA de 32 años de edad, con fecha de nacimiento el día 21 Octubre 1991.
Antecedentes personales no patológicos: Antecedentes personales patológicos interrogados y negados. Antecedentes gineco obstétricos:
Gesta 4, Partos 2, 1 embarazo ectópico en Julio 2020. Cesáreas 0, Abortos 0. Enfermedades de transmisión sexual negadas. Fecha de
ultima menstruación 20 Julio 2023. Fecha probable de parto 27 Abril 2023. Acude a esta unidad acompañada de su esposo a cita
subsecuente de control prenatal, actualmente se refiere asintomática, niega fosfenos, acufenos, dolor abdominal o algún otro dato de
alarma obstétrica.
Al día de hoy presenta los siguientes signos vitales: tensión arterial 90/60 mmHg, frecuencia cardiaca de 88 por minuto, frecuencia
respiratoria 20 por minuto, temperatura 36.6 grados centígrados, talla 150 centímetros, peso 62.800 kilogramos, encontrándose con
adecuada ganancia de peso durante su embarazo. Saturación de oxígeno 94%.
Se procede a revisar mesa de exploración, silla del paciente y banco de altura, los cuales se encuentran en óptimas condiciones para
evitar caídas, se realiza higiene de manos previa exploración física del paciente.
Exploración física se encuentra paciente femenino de edad aparente a la cronológica, en postura libremente escogida, consciente,
reactiva, orientada en tiempo y espacio, lenguaje comprensible, sin fascie característica, marcha sin alteraciones, de buen estado
nutricional, piel y tegumentos de buena coloración e hidratación, adecuada turgencia, cooperadora a la exploración. Cráneo normocéfalo
sin exocitosis ni endocitosis, pabellones auriculares simétricos, de buena implantación. Agudeza auditiva conservada. Ojos con pupilas
isocóricas, normorreflécticas con buena respuesta a estímulos luminosos, agudeza visual conservada, narinas permeables sin presencia de
secreciones. Cavidad oral: boca bien hidratada, faringe y amígdalas sin alteraciones, Cuello cilíndrico, simétrico, con tráquea central y
movible, pulsos carotideos presentes, sin presencia de adenopatías, sin datos de ingurgitación yugular. Tórax normolíneo, simétrico, con
adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de estertores o sibilancias. Ruidos cardiacos rítmicos, simétricos, de buen tono e
intensidad. Sin agregados
Abdomen globoso a expensas de útero gestante, fondo uterino 28 centímetros, posición posterior derecha, presentación cefálica y
situación longitudinal, frecuencia cardiaca fetal 135 latidos por minuto, blando a expensas de útero gestante con producto único vivo de
32.6 semanas de gestación, sin datos de irritación peritoneal. Puntos ureterales superiores y medios negativo. Giordano negativo.
Genitales de acuerdo con edad y sexo. Tacto vaginal diferido. Extremidades integras, simétricas, con pulsos periféricos presentes, llenado
capilar inmediato, fuerza muscular conservada, sin datos de compromiso neurovascular. Reflejos osteotendinosos normales. Sin
presencia de edema. Se finaliza exploración y se realiza higiene de manos por parte del médico.
Cuenta con ultrasonido obstétrico del 09 de febrero del 2024 que reporta producto único vivo, posición cefálica con dorso a la
izquierda, no se observa circular de cordón, diámetro biparietal de 71 mm, longitud femoral 56 milímetros, diámetro abdominal 24.68
centímetros, frecuencia cardiaca fetal de 146 latidos por minuto, líquido amniótico en los 4 cuadrantes y de bueno cantidad, cérvix
cerrado. Embarazo de 29.4 semanas de gestación con peso aproximado de 1345 +/- 202 gramos, con fecha probable de parto el 22 de
abril +/- 1 semana
Paciente de la cuarta década de la vida, que cursa con embarazo normo evolutivo de 32.6 semanas de gestación por fecha de
ultima menstruación, actualmente sin datos de alarma, con signos vitales dentro de parámetros normales, hemodinámicamente
estable, se realizan indicadores de algoritmos de embarazo, se solicita ultrasonido obstétrico para apoyo diagnóstico.
Impresión diagnostica: Z34.9 EMBARAZO NORMOEVOLUTIVO DE 32.6 SEMANAS DE GESTACION POR FECHA DE
ULTIMA MENSTRUACION.
Tratamiento ajustado a revisión en la guía de práctica clínica control prenatal con atención centrada en la paciente (IMSS 028-08) y
norma oficial mexicana - NOM-007-SSA2-2016, para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona
recién nacida.
Cuidados generales:
Se capacita para identificar datos de alarma obstétrica en el embarazo, así como capacitación en plan de seguridad. Se le orienta sobre los
cuidados a tener en el hogar y prevención de accidentes. Se orienta sobre el lavado correcto de manos y de alimentos. Se explica la
importancia de la higiene bucal. Se recomienda realizar caminatas por lo menos 20 minutos de manera diaria.
2.Farmacológico:
Ácido fólico 0.4 mg, tomar 1 tableta cada 24 horas por un mes.
Se interroga a la paciente si entendió las indicaciones y el tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las
indicaciones mencionadas. Se otorga plan de seguridad con empoderamiento de su conocimiento y datos de alarma (acufenos, fosfenos,
cefalea, escotomas, disnea, epigastralgia, sangrado o liquido transvaginal). PAQUETE GARANTIZADO DE SERVICIOS DE
PROMOCION Y PREVENCION PARA UNA MEJOR SALUD.
Madrina: EDITH PIÑA GARCIA (HERMANA)
Próxima cita: cita abierta, próxima consulta prenatal 05 de marzo de 2024.
Pronostico: Reservado para la vida y función.

Médico pasante del servicio social Renata Cuevas

Conde