Notas 23.04.24

Fecha: 23 de abril de 2024 Hora: 08:25 Expediente: 874
NOTA DE EVOLUCIÓN
S: Se trata de paciente masculino CAMILO MEDINA MATEO de 8 meses con fecha de nacimiento del 01 de agosto del 2023 , quien es identificado con CURP
que muestra la madre al inicio de la consulta. Es traído por madre por referir desde hace menos de 24 horas no haber presentado evacuaciones y disminución en el
volumen de las micciones, menciona que se encuentra irritable y que no ha podido dormir, no refiere a ver administrado algún medicamento, así como cambio en la
alimentación y fiebre no cuantificable, no presenta mejoría motivo por el cual es traído por la madre a la consulta.
O: Previo a la higiene de manos con solución alcohol gel se continua a realizar la exploración física donde se encuentra en la toma de los signos vitales lo siguiente:
frecuencia cardiaca de 142 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 36 por minuto, temperatura 37.5 grados centígrados, talla 68 centímetros, peso 6.970 kilogramos,
saturación de oxígeno de 94%.
Se revisa al paciente en mesa de exploración, silla del paciente y banco de altura, los cuales se encuentran en óptimas condiciones para evitar caídas; se encuentra
paciente masculino con edad biológica igual a la cronológica, en postura libremente escogida, consciente, reactivo, orientad0 en tiempo y espacio, sin fascie
característica, de buen estado nutricional, piel y tegumentos sin palidez, adecuada turgencia, no cooperador a la exploración, cráneo normocéfalo sin exocitosis ni
endocitosis, fontanela anterior sin cerrar y fontanela posterior puntiforme sin abombamiento, pabellones auriculares sim étricos, de buena implantación, agudeza auditiva
conservada, ojos con pupilas isocóricas, normorreflécticas con buena respuesta a estímulos luminosos, agudeza visual conservada, narinas permeables con moderada
presencia de secreción hialina, cavidad oral con boca bien hidratada, faringe sin hiperemia y am ígdalas sin presencia de hiperemia ni inflamación, sin exudado ni
vesículas, cuello cilíndrico, simétrico, con tráquea central y movible, pulsos carotideos presentes, sin presencia de adenopatías, sin datos de ingurgitación yugular. Tórax
normolíneo, simétrico, movimientos de amplexión y amplexación son adecuados, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de estertores
ni sibilancia; focos cardiacos de buen tono, ritmo e intensidad, sin presencia de soplos ni agregados. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación profunda, sin
datos de irritación peritoneal, se realiza maniobra de peloteo renal para avaluar hígado, bazo y riñones, sin presencia de visceromegalias, peristalsis disminuida.
Genitales de acuerdo con edad y sexo. Extremidades integras, simétricas, con pulsos periféricos presentes, llenado capilar inmediato, fuerza muscular conservada, sin
datos de compromiso neurovascular. Se observa alineación de los miembros en posición sentada, bipedestación y en la marcha. Sin presencia de edema. Se realiza
higiene de manos con solución alcohol gel al término de la exploración física.
A: Paciente masculino que no cuenta no antecedentes de importancia; actualmente cursa con datos clínicos de estreñimiento y al momento de la consulta se encuentra
con signos vitales dentro de parámetros normales y hemodinámicamente estable.
Impresión diagnostica: K590 CONSTIPACIÓN + PESO Y TALLA NORMAL
Tratamiento ajustado de acuerdo con guías de práctica clínica: Abordaje diagnóstico del estreñimiento en niños
Cuidados generales: se mencionan medidas preventivas como lavado frecuente de manos, realizar lavados nasales frecuentes con soluciones de agua de mar
hipertónicas o isotónicas, uso de humificador en ambientes secos, así como el uso de cubrebocas o evitar el probable alergeno. Se indica aumentar ingesta de l íquidos,
alimentos ricos en vitamina C, evitar cambios bruscos de temperatura. Dieta balanceada basada en el plato del bien comer, aumentar ingesta de verduras y cereales
integrales. Evitar alimentos muy irritantes, condimentados, altos en sal, café, comida chatarra, bebidas azucaradas, comida empanizada, frita o capeada y comida rápida.
Se le orienta sobre los cuidados a tener en el hogar y prevención de accidentes. Se orienta sobre el lavado correcto de manos y de alimentos, se corrobora que el paciente
entendiera la información motivo por el cual se le pide que repita el procedimiento correcto. Se le orienta a la madre sobre la ablactación para el lactante, así como se le
explican los datos de alarma
Farmacológico:
Paracetamol solución gotas 40 mg, tomar 16 gotas vía oral cada 6 horas por 3 días
Electrolitos orales 27.9 gramos sobre con polvo, diluir 1 sobre en 1 litro de agua y dividirla en dosis para 24 horas
P: Continuar con tratamiento prescrito en la consulta y se continuo manejo en esta unidad en caso de no presentar mejor ía de signos y síntomas. Se interroga a la
paciente si entendió las indicaciones y el tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las indicaciones mencionadas. Se le orienta a la madre
acerca de los masajes abdominales y se le dan recomendaciones para modificaciones en la dieta. Se le orienta sobre los cuidados que debe de tener en el hogar y la
prevención de accidentes. Se le capacita para identificar de manera oportuna datos de dificultad respiratoria y se verifica que la madre entienda la informaci ón. Se
capacita a la madre sobre cuidados de la niña o el niños, alimentación y estimulación temprana.
PAQUETE GARANTIZADO DE SERVICIOS DE PROMOCION Y PREVENCION PARA UNA MEJOR SALUD ACTUALIZADO
Próxima cita: CITA ABIERTA
Pronostico: RESERVADO PARA LA VIDA Y LA FUNCION.
Médico Pasante del Servicio

Social Renata Cuevas Conde
NOTA DE EVOLUCIÓN
S: Se trata de paciente femenino CAROLINA SANCHEZ ENRIQUEZ de 34 años con fecha de nacimiento del 25 de enero de 1990 , quien es identificada por la
CURP que muestra al inicio de la consulta. Acude el día de hoy a consulta en esta unidad por referir desde el día de ayer malestar general, dolor de garganta,
escurrimiento nasal, dolor abdominal y fiebre cuantificable de 38 grados en dos ocasiones, menciona automedicarse con un XL3 y con mejoría parcial, el día de hoy por
la mañana refiere incremento del dolor de garganta, dolor de cabeza, molestias al pasar alimentos o saliva, así como fiebre, refiere tomar otra dosis de medicamento
XL3 y esta vez sin presentar mejoría.
tensión arterial de 110/70, frecuencia cardiaca de 126 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 21 por minuto, temperatura 39.1 grados cent ígrados, talla 143
centímetros, peso 58.850 kilogramos, saturación de oxígeno de 93%, índice de masa corporal de 28.8 encontrándose en SOBREPESO para adultos de su estatura, 85
centímetros de cintura, tira de glucosa capilar de 121 en ayuno.
paciente femenino con edad biológica igual a la cronológica, en postura libremente escogida, consciente, reactiva, orientada en tiempo y espacio, sin fascie
característica, de mal estado nutricional, piel y tegumentos sin palidez, adecuada turgencia, cooperadora a la exploración, cráneo normocéfalo sin exocitosis ni
endocitosis, pabellones auriculares simétricos, de buena implantación, agudeza auditiva conservada, ojos con pupilas isocóricas, normorreflécticas con buena respuesta
a estímulos luminosos, agudeza visual conservada, narinas permeables con ligera presencia de secreci ón hialina, cavidad oral con boca bien hidratada, faringe con
hiperemia y amígdalas con inflamación e hiperemia, con exudado blanquecino y sin presencia de ves ículas, cuello cilíndrico, simétrico, con tráquea central y movible,
pulsos carotideos presentes, sin presencia de adenopatías, sin datos de ingurgitación yugular. Tórax normolíneo, simétrico, movimientos de amplexión y amplexación
son adecuados, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de estertores ni sibilancia; focos cardiacos de buen tono, ritmo e intensidad, sin
presencia de soplos ni agregados. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin datos de irritaci ón peritoneal, se realiza maniobra de peloteo renal para
avaluar hígado, bazo y riñones, sin presencia de visceromegalias. Genitales de acuerdo con edad y sexo. Extremidades integras, sim étricas, con pulsos periféricos
presentes, llenado capilar inmediato, fuerza muscular conservada, sin datos de compromiso neurovascular. Se observa alineaci ón de los miembros en posición sentada,
bipedestación y en la marcha. Sin presencia de edema. Se realiza higiene de manos con solución alcohol gel al término de la exploración física.
A: Paciente femenino de la tercera década de la vida que no cuenta no antecedentes de importancia; actualmente cursa con datos clínicos de faringitis aguda y al
momento sin datos de dificultad respiratoria; se encuentra con signos vitales fuera de parámetros normales y hemodinámicamente estable sin embargo se le informan los
datos de alarma sobre infecciones de vías respiratorias y se decide manejo con antibiótico como tratamiento farmacológico así como medidas físicas para mantener
eutermia.
Impresión diagnostica: J029 FARINGITIS AGUDA NO ESPECIFICA
Tratamiento ajustado de acuerdo con guías de práctica clínica: Guía De Práctica Clínica Diagnostico Y Tratamiento De Faringoamigdalitis Aguda.
entendiera la información motivo por el cual se le pide que repita el procedimiento correcto. Se le recomienda el uso de cubrebocas, asi como evitar la exposición a
cambios burscos de temperatura, tabaquismo o exposición al humo del tabaco.
Farmacológico:
Amoxicilina con acido clavulánico tabletas 500/125 miligramos, tomar 1 tableta vía oral cada 8 horas por 10 días
Ibuprofeno tabletas 600 miligramos, tomar 1 tableta vía oral cada 12 horas por 5 días. .
paciente si entendió las indicaciones y el tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las indicaciones mencionadas. Se le orienta sobre los
cuidados que debe de tener en el hogar y la prevención de accidentes.

NOTA DE EVOLUCIÓN
S: Se trata de paciente femenino SEGUNDO GONZALEZ MATILDE de 54 años con fecha de nacimiento del 17 de marzo de 1970 , quien es identificada por la
CURP que muestra al inicio de la consulta. Acude el día de hoy a consulta en esta unidad con resultados de laboratorio para valoración y tratamiento. El día de hoy se
refiere asintomática al momento de la consulta, sin embargo, menciona que aproximadamente hace 2 semanas empezó con modificaciones en la dieta y comenzó a
incluir jugo verde así como disminución en las porciones de comida refiriendo episodios diarreicos de menos de 48 horas de evolución y sin presentar síntomas
agregados.
tensión arterial de 100/60, frecuencia cardiaca de 76 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto, temperatura 36.5 grados cent ígrados, talla 148
centímetros, peso 55.650 kilogramos, saturación de oxígeno de 94%, índice de masa corporal de 25.4 encontrándose en SOBREPESO para adultos de su estatura, 83
centímetros de cintura.
característica, de mal estado nutricional, piel y tegumentos sin palidez, adecuada turgencia, cooperadora a la exploración, cráneo normocéfalo sin exocitosis ni
endocitosis, pabellones auriculares simétricos, de buena implantación, agudeza auditiva conservada, ojos con pupilas isocóricas, normorreflécticas con buena respuesta
a estímulos luminosos, agudeza visual conservada, narinas permeables sin presencia de secreci ón hialina, cavidad oral con boca bien hidratada, faringe sin hiperemia y
amígdalas sin inflamación e hiperemia, sin presencia de exudado o de vesículas, cuello cilíndrico, simétrico, con tráquea central y movible, pulsos carotideos presentes,
sin presencia de adenopatías, sin datos de ingurgitación yugular. Tórax normolíneo, simétrico, movimientos de amplexión y amplexación son adecuados, campos
pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de estertores ni sibilancia; focos cardiacos de buen tono, ritmo e intensidad, sin presencia de soplos ni
agregados. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin datos de irritación peritoneal, se realiza maniobra de peloteo renal para avaluar hígado, bazo y
riñones, sin presencia de visceromegalias. Genitales de acuerdo con edad y sexo. Extremidades integras, sim étricas, con pulsos periféricos presentes, llenado capilar
inmediato, fuerza muscular conservada, sin datos de compromiso neurovascular. Se observa alineación de los miembros en posición sentada, bipedestación y en la
marcha. Sin presencia de edema. Se realiza higiene de manos con solución alcohol gel al término de la exploración física.
A: Paciente femenino de la quinta década de la vida que no cuenta no antecedentes de importancia; actualmente cursa con datos de laboratorio de hígado graso sin
embargo no se cuenta con laboratorios completos motivo por el cual se le solicitan aminotransferasas y albumina para revaloración. Se encuentra con signos vitales
dentro de parámetros normales y hemodinámicamente estable.
Impresión diagnostica: K760 HIGADO GRASO
Tratamiento ajustado de acuerdo con guías de práctica clínica: Guía De Práctica Clínica Diagnostico Y Tratamiento De La Enfermedad Hepatica Grasa No
Alcohólica
entendiera la información motivo por el cual se le pide que repita el procedimiento correcto. Se requiere una reducción de al menos 3-5% del peso corporal para mejorar
la esteatosis. Esto puede lograrse con una dieta hipocalórica sola o en conjunto con incremento en la actividad física. Se recomienda un programa de 150 minutos por
semana que consiste en actividad física aeróbica o de resistencia
Farmacológico:
Ezetimiba/ atorvastatina tabletas 10/40 miligramos, tomar 1 tableta cada 24 horas por 3 meses
Lactobacilos acidófilos capsulas 60/0.54 gramos cada uno, tomar 1 tableta cada 24 horas por las mañanas, por 3 meses
paciente si entendió las indicaciones y el tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las indicaciones mencionadas. Se le orienta sobre los
cuidados que debe de tener en el hogar y la prevención de accidentes.
Próxima cita: CITA ABIERTA / CITA 27/05/2024

NOTA DE EVOLUCIÓN
S: Se trata de paciente masculino APOLINAR CRUZ CARLOS SAMUEL de 6 años con fecha de nacimiento del 29 de noviembre del 2017 , quien es
identificado por la CURP que muestra la madre al inicio de la consulta. Es traído por madre por referir desde el día de ayer tos, irritabilidad, disminución ene el apetito e
ingesta de líquidos, así como dolor de garganta al pasar alimentos, fiebre cuantificada de 38 grados en dos ocasiones, dolor de cabeza y malestar general, menciona
haber administrado desenfrilito y sin presencia de mejoría motivo por el cual es traído a consulta el día de hoy.
frecuencia cardiaca de 122 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 26 por minuto, temperatura 37.3 grados centígrados, talla 113 centímetros, peso 18 kilogramos,
saturación de oxígeno de 94%., índice de masa corporal 14.1 encontrandose con peso y talla normal.
paciente masculino con edad biológica igual a la cronológica, en postura libremente escogida, consciente, reactivo, orientado en tiempo y espacio, sin fascie
característica, de buen estado nutricional, piel y tegumentos sin palidez, adecuada turgencia, cooperador a la exploración, cráneo normocéfalo sin exocitosis ni
endocitosis, fontanela posterior cerrada y fontanela anterior a la exploración se encuentra puntiforme, pabellones auriculares simétricos, de buena implantación, agudeza
auditiva conservada, ojos con pupilas isocóricas, normorreflécticas con buena respuesta a estímulos luminosos, agudeza visual conservada, narinas permeables con
moderada presencia de moderada secreción hialina, cavidad oral con boca bien hidratada, faringe con hiperemia y amígdalas ligeramente inflamadas con presencia de
hiperemia, con presencia de exudado blanquecino en ambas amígdalas, sin presencia de ves ículas, cuello cilíndrico, simétrico, con tráquea central y movible, pulsos
carotideos presentes, sin presencia de adenopatías, sin datos de ingurgitación yugular. Tórax normolíneo, simétrico, movimientos de amplexión y amplexación son
adecuados, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de estertores ni sibilancia; focos cardiacos de buen tono, ritmo e intensidad, sin
presentes, llenado capilar inmediato, fuerza muscular conservada, sin datos de compromiso neurovascular. Reflejo de Babinski negativo. Se observa alineaci ón de los
miembros en posición sentada, bipedestación y en la marcha. Sin presencia de edema. Se realiza higiene de manos con soluci ón alcohol gel al término de la exploración
física.
A: Paciente masculino pediátrico que no cuenta no antecedentes de importancia, actualmente cursa con datos cl ínicos de faringitis aguda y al momento sin datos de
dificultad respiratoria; se encuentra con signos vitales dentro de parámetros normales y hemodinámicamente estable sin embargo se le informan los datos de alarma
sobre infecciones de vías respiratorias a la madre al momento de la consulta.
Impresión diagnostica: J029 FARINGITIS AGUDA + PESO Y TALLA NORMAL
Tratamiento ajustado de acuerdo con guías de práctica clínica: Guía De Práctica Clínica 2016 Diagnostico Y Manejo De La Infección Aguda De Vías Aéreas
Superiores En Pacientes Mayores De 3 Meses Hasta 18 Años/ Control y seguimiento de la nutrición, el crecimiento y desarrollo de la niña y el niño menor de 5 años
IMSS
entendiera la información motivo por el cual se le pide que repita el procedimiento correcto.
Farmacológico:
Amoxicilina con ácido clavulánico en suspensión de 125/31.25/5, tomar 5 mililitros vía oral cada 8 horas por 7 días
Ibuprofeno en suspensión 100 miligramos/5 mililitros, tomar 5 mililitros vía oral cada 8 horas por 5 días.
Electrolitos orales 20.5 gramos sobre con polvo, diluir 1 sobre en 1 litro de agua y dividirla en dosis para 24 horas por dos días
paciente si entendió las indicaciones y el tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las indicaciones mencionadas.
se le orienta sobre los cuidados que debe de tener en el hogar y la prevenci ón de accidentes. Se le capacita para identificar de manera oportuna datos de dificultad
respiratoria y se verifica que la madre entienda la información. Se capacita a la madre sobre cuidados de la niña o el niños, alimentación y estimulación temprana.

NOTA DE EVOLUCIÓN
S: Se trata de paciente femenino GONZALEZ LUIS OLGA LIDIA de 30 años con fecha de nacimiento del día 20 de diciembre de 1992.
Cuenta con antecedentes gineco obstétricos gesta 2, partos 0, cesáreas 1, abortos 0, enfermedades de transmisión sexual negadas. Fecha de ultima
menstruación el día 13 de Julio de 2023 con fecha probable de parto 18 de abril de 2024. Acude hoy paciente gestante con familiar a control de
consulta prenatal, se refiere asintomática, negando acufenos, fosfenos, disnea, epigastralgia o algún otro síntoma de alarma obstétrica.
O: Previo a la higiene de manos con solución alcohol gel se continua a realizar la exploración física donde se encuentran los siguientes signos
vitales tensión arterial de 110/70, frecuencia cardiaca de 86 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto, temperatura 36.5 grados
centígrados, talla 154 centímetros, peso 69 kg, saturación de oxígeno 96 %.
Se procede a revisar en mesa de exploración, silla del paciente y banco de altura, los cuales se encuentran en óptimas condiciones para evitar
caídas; se encuentra paciente femenino con edad biológica igual a la cronológica, en postura libremente escogida, consciente, reactiva, orientada
en tiempo y espacio, lenguaje comprensible, sin fascie característica, marcha sin anormalidades, de buen estado nutricional, piel y tegumentos con
palidez, adecuada turgencia, cooperadora a la exploración, cráneo normocéfalo sin exocitosis ni endocitosis, pabellones auriculares simétricos, de
buena implantación, agudeza auditiva conservada, ojos con pupilas isocóricas y normorreflécticas con buena respuesta a estímulos luminosos,
agudeza visual conservada, narinas permeables sin presencia de secreciones, cavidad oral bien hidratada, sin alteraciones, cuello cilíndrico,
simétrico, con tráquea central y movible, pulsos carotideos presentes, sin presencia de adenopatías, sin datos de ingurgitación yugular. Tórax
normolíneo, simétrico, adecuados los movimientos de amplexión y amplexación, adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de estertores o
sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, buen tono e intensidad, sin presencia se soplos o agregados. Abdomen globoso a expensas de útero gestante,
fondo uterino de 33 centímetros, producto único con una frecuencia cardiaca fetal de 142 latidos por minuto, presentación cefálica, dorso hacia la
izquierda, palpación de movimientos fetales. Giordano negativo. Genitales de acuerdo con edad y sexo. Tacto vaginal diferido. Extremidades
integras, simétricas, con pulsos periféricos presentes, llenado capilar inmediato, fuerza muscular conservada, sin datos de compromiso
neurovascular. Reflejos osteotendinosos normales. Sin presencia de edema. Se realiza higiene de manos con solución alcohol gel al término de la
exploración física.
A: Paciente femenino de la cuarta década de la vida que cursa un embarazo de 40.5 semanas de gestación por fecha de ultima menstruación,
actualmente cursa sin datos de alarma, con signos vitales dentro de los parámetros normales, hemodinámicamente estable, se realizan indicadores
de algoritmos de embarazos, se solicita biometría hemática y tiempos de coagulación en próxima cita
Impresión diagnostica: Z34.9 EMBARAZO DE 40.5 SEMANAS DE GESTACION POR FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION
Tratamiento ajustado de acuerdo con guías de práctica clínica: Control Prenatal Con Atención Centrada En La Paciente (IMMS-028-08) Y
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016 para la Atención De La Mujer Durante El Embarazo, Parto Y Puerperio Y De La Persona Recién
Nacida.
Cuidadosa generales
Se indica aumentar ingesta de líquidos mínimo 2 litros de agua diarios, alimentos ricos en vitamina C, evitar cambios bruscos de temperatura.
Dieta balanceada basada en el plato del bien comer, aumentar ingesta de verduras y cereales integrales. Evitar alimentos muy irritantes,
condimentados, altos en sal, café, comida chatarra, bebidas azucaradas, comida empanizada, frita o capeada y comida rápida.
Se le orienta sobre los cuidados a tener en el hogar y prevención de accidentes. Se orienta sobre el lavado correcto de manos y de alimentos. Se
explica la importancia de la higiene bucal. Se recomienda realizar caminatas por lo menos 20 minutos de manera diaria.
Farmacológico:
ACIDO FOLICO 0.4 miligramos, tomar 1 tableta cada 24 horas
P: Se interroga a la paciente si entendió las indicaciones y el tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las
indicaciones mencionadas.
PAQUETE GARANTIZADO DE SERVICIOS DE PROMOCION Y PREVENCION PARA UNA MEJOR SALUD ACTUALIZADO.
Madrina: Marcelina Petra Luis Sánchez
Próxima cita: cita abierta

NOTA DE EVOLUCIÓN
S: Se trata de paciente femenino SANCHEZ ENRIQUEZ VANESA de 4 años y 3 meses con fecha de nacimiento del 31 de diciembre de 2019, quien es
identificado por la CURP que muestra la abuela al inicio de la consulta. Es traído por la abuela por referir desde el día de ayer tos, irritabilidad, disminución en el apetito
e ingesta de líquidos, así como dolor de garganta al pasar alimentos, fiebre cuantificada de 38 grados en dos ocasiones, dolor de cabeza y malestar general, menciona no
haber administrado medicamentos y sin presencia de mejoría motivo por el cual es traído a consulta el día de hoy.
frecuencia cardiaca de 106 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 28 por minuto, temperatura 37.5 grados centígrados, talla 90 centímetros, peso 11.700 kilogramos,
saturación de oxígeno de 93%.
característica, de mal estado nutricional, piel y tegumentos sin palidez, adecuada turgencia, cooperador a la exploración, cráneo normocéfalo sin exocitosis ni
endocitosis, fontanela posterior cerrada y fontanela anterior a la exploración se encuentra puntiforme, pabellones auriculares simétricos, de buena implantación, agudeza
auditiva conservada, ojos con pupilas isocóricas, normorreflécticas con buena respuesta a estímulos luminosos, agudeza visual conservada, narinas permeables con
moderada presencia de moderada secreción hialina, cavidad oral con boca bien hidratada, faringe con hiperemia y amígdalas ligeramente inflamadas con presencia de
hiperemia, con presencia de exudado blanquecino en ambas amígdalas, sin presencia de ves ículas, cuello cilíndrico, simétrico, con tráquea central y movible, pulsos
carotideos presentes, sin presencia de adenopatías, sin datos de ingurgitación yugular. Tórax normolíneo, simétrico, movimientos de amplexión y amplexación son
adecuados, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de estertores ni sibilancia; focos cardiacos de buen tono, ritmo e intensidad, sin
presentes, llenado capilar inmediato, fuerza muscular conservada, sin datos de compromiso neurovascular. Reflejo de Babinski negativo. Se observa alineaci ón de los
miembros en posición sentada, bipedestación y en la marcha. Sin presencia de edema. Se realiza higiene de manos con soluci ón alcohol gel al término de la exploración
física.
A: Paciente femenino de la primera década de la vida que no cuenta no antecedentes de importancia, actualmente cursa con datos cl ínicos de faringitis aguda y al
momento sin datos de dificultad respiratoria; se encuentra con signos vitales dentro de parámetros normales y hemodinámicamente estable sin embargo se le informan
los datos de alarma sobre infecciones de vías respiratorias a la madre al momento de la consulta.
Impresión diagnostica: J029 FARINGITIS AGUDA + PESO Y TALLA BAJO
Tratamiento ajustado de acuerdo con guías de práctica clínica: Guía De Práctica Clínica 2016 Diagnostico Y Manejo De La Infección Aguda De Vías Aéreas
Superiores En Pacientes Mayores De 3 Meses Hasta 18 Años/ Control y seguimiento de la nutrición, el crecimiento y desarrollo de la niña y el niño menor de 5 años
IMSS
entendiera la información motivo por el cual se le pide que repita el procedimiento correcto.
Farmacológico:
Amoxicilina con ácido clavulánico en suspensión de 125/31.25/5, tomar 3 mililitros vía oral cada 8 horas por 7 días
Ibuprofeno en suspensión 100 miligramos/5 mililitros, tomar 3 mililitros vía oral cada 8 horas por 5 días.
Electrolitos orales 20.5 gramos sobre con polvo, diluir 1 sobre en 1 litro de agua y dividirla en dosis para 24 horas por dos días
PEDIASURE suplemento alimenticio frasco de 245 mililitros, tomar 1 frasco diario por las mañanas vía oral cada 24 horas por 3 meses
P: Continuar con tratamiento prescrito en la consulta y se continuo manejo en esta unidad en caso de no presentar mejor ía de signos y síntomas. Se interroga a la abuela
si entendió las indicaciones y el tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las indicaciones mencionadas. Se le orienta sobre los cuidados
que debe de tener en el hogar y la prevención de accidentes. Se le capacita para identificar de manera oportuna datos de dificultad respiratoria y se verifica que la madre
entienda la información. Se capacita a la abuela sobre cuidados de la niña o el niños, alimentación y estimulación temprana.
Próxima cita: CITA ABIERTA/ CITA 24 DE MAYO DE 2024


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