Historia Clínica General

1/ UNIDAD MÉDICA: 2/ EXPEDIENTE:

CENTRO DE SALUD SAN ISIDRO BOXIPE

3/ FECHA DE ELABORACIÓN: 4/ HORA DE ELABORACIÓN: 5/ TIPO DE INTERROGATORIO:

25 DE MARZO DE 2023 10:42 HORAS DIRECTO X INDIRECTO

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
6/ NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y 7/ EDAD: 8/ GÉNERO:
NOMBRE(S)) 74 años MASCULINO FEMENINO X
CAMILO SABINO ROSA
9/ FECHA DE NACIMIENTO: 10/ OCUPACIÓN DEL PACIENTE:
03 DE SEPTIEMBRE DE 1970 HOGAR

11/ DOMICILIO: 12/ TELÉFONO:

SAN ISIDRO BOXIPE BARRIO 4, IXTLAHUACA DE RAYÓN

13/ NOMBRE DEL PADRE O TUTOR EN CASO DE SER MENOR DE EDAD O PERSONA CON CAPACIDADES DIFERENTES:

14/ PARENTESCO CON EL PACIENTE: 15/ TELÉFONO:

II. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: 16/ desconoce antecedentes de diabetes mellitus, hipertensión arterial, artritis reumatoide y cáncer

III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: 17/ habita en casa propia, cuenta con todos los servicios de urbanización, residente y originaria
de San Isidro Boxipe, 4 habientes, 3 habitaciones alimentación regular en calidad y cantidad, desconoce su grupo sanguíneo, zoonosis positiva (pollos)

IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: 18/ niega alergias, refiere una hospitalización previa a histerectomía total hace 6 años, niega fractura
niega traumatismos y transfusiones, niega enfermedades crónico-degenerativas, refiere histerectomía total, niega consumo de alcohol o tabaco, niega el
consumo de medicamentos de forma crónica, vacuna COVID 4 dosis no recuerda tipo, ultima vacuna hace 2 años para la influenza (no presenta cartilla de v
vacunación)
V. ANTECEDENTE GINECOLÓGICOS: 19/ Menarca a los 14 años, menopausia aproximadamente 48 años, inicio de vida sexual activa a los 18, Gestas 5,
Partos 2 (2 finados al nacer, no recuerda motivo), Abortos 0, cesáreas 0, HISTERECTOMIA TOTAL hace 6 años en el hospital general de Ixtlahuaca
VI. PADECIMIENTO ACTUAL: acude el día de hoy a revisión anual.

VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

CARDIOVASCULAR: niega disnea; niega dolor precordial; palpitaciones; lipotimia; síncope; mareos; vértigo; cefalea; cefalalgia; fosfenos; acufenos,
insuficiencia venosa periférica, niega bradicardia y taquipnea, edema
RESPIRATORIO: niega rinorrea hialina, tos sin expectoraciones y no cianozante, niega esputo, niega hemoptisis, niega dolor torácico, niega dificultad
Respiratoria, niega cianosis y epistaxis
GASTROINTESTINAL: niega diarrea refiere vómitos, Niega anorexia; hiporexia; bruxismo; halitosis; gingivorragias; problemas de la masticación; odinofagia
Disfagia; rumiación; regurgitación; acedías; pirosis; dispepsia; meteorismo; flatulencias; hematemesis; melena; rectorragia; estreñimiento
GENITOURINARIO: Niega disuria, niega hematuria, niega oliguria, niega nicturia, niega tenesmo vesical

HEMÁTICO Y LINFÁTICO: Niega palidez; lipotimias; petequias; equimosis; episodios de hemorragias; adenopatías; infecciones frecuentes

ENDÓCRINO: Niega variaciones de peso; poliuria; polidipsia; visión borrosa; insomnio; diaforesis; palpitaciones; temblores; tumoración de cuello;
hiperpigmentación; acné; hirsutismo; alopecia.

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VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
NERVIOSO:
Niega parálisis; paresias; hipoestesia; temblores; tics; somnolencia; estupor, niega vértigo, niega perdida de la conciencia,

MUSCULOESQUELÉTICO: Niega incapacidad funcional, disminución de la masa muscular, espasmos musculares, rigidez muscular, aumento de la
temperatura, disminución de arcos del movimiento, niega deformidades, niega disminución de los arcos de movilidad
PIEL, MUCOSAS Y ANEXOS: niega ulceras, niega ictericia, niega lesiones primarias, niega dermatitis, niega presencia de escaras

VIII. SIGNOS VITALES: 22/ Glucosa con tira reactiva: 116 mg/dl (AYUNO) Indice de masa corporal: 21.5 PESO
SALUDABLE
Tensión Arterial Temperatura 36.4 ° Frecuencia Cardiaca: 82 Frecuencia Respiratoria: 20 Peso 54.400 Talla 159
centímetros
110/60 mmHg latidos por minuto respiraciones por minuto kilogramos
IX. EXPLORACIÓN FÍSICA: 23/
Se revisa mesa de exploración y banco de altura los cuales se encuentran en óptimas condiciones para evitar caídas, se realiza higiene de manos
con solución alcohol gel.
HABITUS EXTERIOR: se encuentra paciente femenino con edad biológica igual a la cronológica, orientado en tiempo, lugar, espacio y persona, esta
Reactiva, cooperadora, sin facies características o algicas, posición libremente escogida
CABEZA: Cráneo normo céfalo sin endocitosis ni exostosis, adecuada implantación de cabello, cejas y pestañas, conductos auditivos externos
Permeables ojos, pupilas isocóricas, normoreflexicas, conjuntivas normocrómicas, narinas semipermeables con presencia de secreciones, faringe
hiperémica con exudados faríngeos blanquecinos.
CUELLO: A la inspección se aprecia simetría normal, forma cilíndrica, coloración de acuerdo a partes expuestas, sin presencia de lesiones,
ni aumento de temperatura, a la palpación se corrobora datos de la inspección, se palpa cartílago cricoides y tráquea en posición central, pulso carotideo
Sin tumoraciones, sin datos de ingurgitación yugular, presencia de acantosis nigricans
TÓRAX: Normolíneo, movimientos de amplexión y amplexación conservados, sin dolor a la palpación, adecuada entrada y salida de aire, ruidos cardiacos
con ritmo frecuencia e intensidad normal, columna vertebral sin desviaciones, sin malformaciones y sin dolor a la digito presión.
ABDOMEN: a la inspección sin alteraciones superficiales, ruidos peristálticos normales, abdomen blando, globoso, depresible, no doloroso a la palpación,
Sin datos de irritación peritoneal, timpánico a la percusión.
GENITALES: de acuerdo con edad y sexo. Tacto vaginal diferido.

EXTREMIDADES: integras, simétricos, sin presencia de edema o lesiones primarias, reflejos osteotendinosos normales, llenado capilar de 2 segundos,
Sin presencia de fracturas, fuerza y tono muscular conservado.
PIEL: Con hidratación y adecuada coloración, sensibilidad normal. Finalizada la exploración física se realiza higiene de manos.

X. RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS:

se le solicitan estudios de laboratorio biometría hemática, química sanguínea, hemoglobina glicosilada, examen general de orina
XI. DIAGNÓSTICOS O PROBLEMAS CLÍNICOS:
Z00.0 EXAMEN MÉDICO GENERAL

XII. TX FARMACOLÓGICO:
Sin tratamiento farmacológico
TERAPÉUTICA EMPLEADA Y RESULTADOS (PREVIOS):
Cuidados generales: Se indica aumentar ingesta de líquidos tibios, alimentos ricos en vitamina C, evitar cambios bruscos de temperatura. Se le orienta
sobre los cuidados a tener en el hogar y prevención de accidentes. Se recomienda realizar actividad física por lo menos 30 minutos diarios.
TERAPÉUTICA ACTUAL:
Se le pregunta al paciente si comprendió las indicaciones o si tiene alguna duda. El paciente comenta haber comprendido las indicaciones. PAQUETE
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ACCIONES 2,6, 9, 10, 11 y 12 EL 25 DE MAYO DE 2024 POR PERSONAL DE ENFERMERÍA
Se le realiza historia clínica y apertura de expediente en la unidad al momento de su consulta.
Cita abierta en caso necesario
XIII. PRONÓSTICO: Reservado para la vida y función.

28/ MÉDICO

MPSS Renata
Cuevas Conde
MEDICO PASANTE DEL SERVICIO SOCIAL

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