HISTORIA CLÍNICA NEFROLÓGICA

FICHA DE CLÍNICA:
Nombre: María Luisa Sánchez Zamora.
Edad: 68 años.
Sexo: Femenino.
Domicilio: Calle apatzi #54.
Estado Civil: Casada.
Lugar de nacimiento: Uruapan Michoacán.
Fecha de Nacimiento: 18 de enero de 1954.
Ocupación: Ama de casa.
Religión: Cristiana.
Escolaridad: Secundaria.
Unidad de atención: Unidad de urgencias 81.
Tipo de interrogatorio: Mixto.
Tipo de sangre: O+
Fecha y hora de elaboración: 25 de enero de 2022.
Elaboro: Dra. Ana Sofia Servin Carrillo.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre: Finado a ala edad de 45 años por cáncer de mama.
Padre: Finado a ala edad de 76 años por cáncer de pulmón.
Hermanos: 9 hermanos, desconoce su estado de salud.
Pareja: 70 años con diagnóstico de HTA.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGIOS
Se menciona diagnostico de Diabetes mellitus tipo 2 hace aproximadamente 20 años la cual
se encuentra sin tratamiento mencionando solo haber tomado metformina por poco tiempo,
ultima vez tomada hace 1 año, hace mención también al diagnóstico de hipertensión hace
14 años con tratamiento a base de 25 mg de captopril el cual no toma constante. Menciona
diagnostico de infarto en ojo izquierdo, no realizo ningún tratamiento.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Vivienda: Localizada a las afueras de la ciudad, vive con su pareja, pisos sin pavimentar,
cuenta con todos los servicios básicos. Baño y cocina se encuentran separados. La
construcción es de tabique con 4 ventanas las cuales no suelen abrirse durante todo el día,
cuanta con iluminación natural como artificial. La recolección de basura es diaria.
Aseo personal: Baño diario, cambio de ropa diario, no cuenta con el esquema de
vacunación. Sin viajes recientes, no utiliza protector solar, sin vehículo.
Dieta: Base de 2 comidas por día: leche, huevo 3-4 a la semana, no consume frutas,
consume de 6-7 días verduras menciona chayote, zanahoria, calabaza solo las consume
una vez al día. Agua 1 litro al día. Carne, pollo y pescado es de 2-3 veces por semana.
Menciona tomar café todos los días por la mañana.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Piel y Anexos: Niega pústulas, pápulas o cambio de coloración de la piel.
Órganos de los sentidos: Niega anosmia, cacosmia, hiposmia, se menciona pérdida de
visión de ojo izquierdo.
Aparato respiratorio: Niega rinorragia, rinorrea, tos.
Sistema Cardiovascular: Niega dolor precordial, cianosis, edema.
Aparato digestivo: Niega disfagia, pirosis, presenta vomito y pérdida de apetito.
Sistema genitourinario: Niega polaquiuria, hematuria, disuria menciona nicturia
ocasional desde hace 3 años.
Sistema musculo esquelético: Niega rigidez, pero menciona dolores musculares,
debilidad.
Sistema nervioso: Niega perdida de conciencia, parálisis, menciona alteraciones en el
patrón de sueño.
Sistema endocrino: Niega intolerancia a calor o frio, polidipsia o polifagia.
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor intenso.
PEPA
Paciente inicia padecimiento actual el día 23 de enero con dolor muscular, vomito,
micciones abundantes. También refirió dolor en ambos hemitórax con predominio en lado
izquierdo, así como dolor abdominal que se acompaña con evacuaciones semilíquidas.
Actualmente se encuentra estable consciente orientado en tiempo lugar.

EXPLORACIÓN FÍSICA CON SIGNOS VITALES

Sin palidez de tegumentos, cráneo normocéfalo sin datos de endostosis ni exostosis,
cabello bien implantado y patrón androide, pabellones auriculares normoimplantados ojo
izquierdo presenta infarto. Mucosa oral subhidratada. Cuello cilíndrico sin masas o
adenomegalias palpables, tráquea central móvil, pulso carotideo palpable con baja
tonalidad y adecuada frecuencia. Tórax normolíneo con movimientos de amplexación y
amplexión simétricos, campos con murmullo vesicular normal ruidos cardiacos de adecuada
frecuencia y intensidad sin soplos audibles. Miembros superiores íntegros con pulso radial
palpable llenado capilar de los dedos de 2 segundos sin datos de cianosis ni alteraciones
en la sensibilidad y movimiento. Genitales no explorados miembros inferiores íntegros, sin
datos de edadema o cianosis sin datos de limitación a los movimientos.
Peso: 45 kg
Talla: 1.55 m
IMC : 18.75 Normal
SIGNOS VITALES
TA: 130/89 mmHg
Glicemia 120 mg/dl
FC: 74 lpm
FR: 18 respiraciones por minuto
Temperatura: 37.8
PLAN DIAGNOSTICO
Se realizará un hemograma para conocer el nivel de desechos, como los niveles de
creatinina y urea, en sangre, se realizará un uroanálisis muestra de orina puede revelar
anomalías que indiquen una insuficiencia renal crónica y puede ayudar a identificar la
causa. Así como una ecografía para evaluar la estructura y tamaño de los riñones.
DIAGNOSTICO DIFERENCIALES
Síndrome Urémico Podemos encontrar en este paciente niveles altos de azoados donde
encontramos Creatinina y UREA elevados con un BUN de muy por encima de
15 llevando a nuestro paciente a una encefalopatía hepática por disfunción renal esta
misma de forma crónica.
Glucosa 136 mg/dl UREA 174.6 mg/dl BUN 81.6 mg/dl Creatinina 11.84 mg/dl MDR 4.52
mL/min GGT 90 NA 113 K 5.4 HB 8.1
Diabetes Mellitus tipo 2 -con diagnóstico de 20 años sin manejo de la misma .
PLAN TERAPEÚTICO
Iniciar tratamiento correcto para Diabetes Mellitus Metformina
Manejo adecuado de Hipertensión
Diálisis peritoneal 1c/24hrs
REFERENCIAS:
1. Torres Zamudio, C. (2003). Insuficiencia renal crónica. Revista médica
herediana, 14(1), 1-4.
2. Gámez Jiménez, A. M., Montell Hernández, O. A., Ruano Quintero, V., de León,
A., José, A., & Hay de la Puente Zoto, M. (2013). Enfermedad renal crónica en el
adulto mayor. Revista Médica Electrónica, 35(4), 306-318.