Historia Clínica General

1/ UNIDAD MÉDICA: 2/ EXPEDIENTE:

CENTRO DE SALUD SAN ISIDRO BOXIPE 726

3/ FECHA DE ELABORACIÓN: 4/ HORA DE ELABORACIÓN: 5/ TIPO DE INTERROGATORIO:

22 DE MARZO DE 2023 08:42 HORAS DIRECTO X INDIRECTO

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
6/ NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y 7/ EDAD: 8/ GÉNERO:
NOMBRE(S)) 31 años MASCULINO FEMENINO X
FLORES GOMEZ GRISELDA SANDY
9/ FECHA DE NACIMIENTO: 10/ OCUPACIÓN DEL PACIENTE:
01 DE NOVIEMBRE DE 1992 HOGAR

11/ DOMICILIO: 12/ TELÉFONO:

SAN ISIDRO BOXIPE BARRIO 5, IXTLAHUACA DE RAYÓN

13/ NOMBRE DEL PADRE O TUTOR EN CASO DE SER MENOR DE EDAD O PERSONA CON CAPACIDADES DIFERENTES:

14/ PARENTESCO CON EL PACIENTE: 15/ TELÉFONO:

II. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: 16/ abuela materna finada con antecedente de diabetes mellitus, abuelos paternos y abuelo maternos aparen-
temente sano, sin antecedentes de artritis reumatoide, padre y madre aparentemente sanos.
III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: 17/ habita en casa propia, cuenta con todos los servicios de urbanización, residente y originaria
de San Isidro Boxipe, 8 habientes, 4 habitaciones alimentación regular en calidad y cantidad, desconoce su grupo sanguíneo, zoonosis negativa, escolari-
dad secundaria completa, de religión católica.
IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: 18/ niega alergias, refiere una hospitalización previa secundaria a aborto espontaneo, niega
traumatismos, niega transfusiones, niega fracturas, niega enfermedades crónico-degenerativas, niega quirúrgicos, niega consumo de alcohol o tabaco
niega consumo de medicamentos de forma crónica, niega presenta cartilla de vacunación con esquema completo de hepatitis B, tétanos y difteria.
V. ANTECEDENTE GINECOLÓGICOS: 19/ Menarca a los 13 años, ciclo regular cada 30 días con duración de 3 días, inicio de vida sexual activa a los 18,
utilizando método anticonceptivo el condón, método de planificación familiar con implante subdérmico colocado hace 2 años, Gesta 3, Parto 2, Cesáreas
0, Abortos 1, Fecha de Ultimo Evento Obstétrico hace dos años, fecha de ultima menstruación el 16 de febrero de 2024, niega enfermedades de transmi-
Sión sexual, niega haber realizado Papanicolau ni ultrasonido de mamas
VI. PADECIMIENTO ACTUAL: acude el día de hoy a revisión anual.
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VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
CARDIOVASCULAR: niega disnea; niega dolor precordial; palpitaciones; lipotimia; síncope; mareos; vértigo; cefalea; cefalalgia; fosfenos; acufenos,
insuficiencia venosa periférica, niega bradicardia y taquipnea, edema
RESPIRATORIO: niega rinorrea hialina, tos sin expectoraciones y no cianozante, niega esputo, niega hemoptisis, niega dolor torácico, niega dificultad
Respiratoria, niega cianosis y epistaxis
GASTROINTESTINAL: niega diarrea refiere vómitos, Niega anorexia; hiporexia; bruxismo; halitosis; gingivorragias; problemas de la masticación; odinofagia
Disfagia; rumiación; regurgitación; acedías; pirosis; dispepsia; meteorismo; flatulencias; hematemesis; melena; rectorragia; estreñimiento
GENITOURINARIO: Niega disuria, niega hematuria, niega oliguria, niega nicturia, niega tenesmo vesical
HEMÁTICO Y LINFÁTICO: Niega palidez; lipotimias; petequias; equimosis; episodios de hemorragias; adenopatías; infecciones frecuentes
ENDÓCRINO: Niega variaciones de peso; poliuria; polidipsia; visión borrosa; insomnio; diaforesis; palpitaciones; temblores; tumoración de cuello;
hiperpigmentación; acné; hirsutismo; alopecia.

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VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
NERVIOSO:
Niega parálisis; paresias; hipoestesia; temblores; tics; somnolencia; estupor, niega vértigo, niega perdida de la conciencia,
MUSCULOESQUELÉTICO: Niega incapacidad funcional, disminución de la masa muscular, espasmos musculares, rigidez muscular, aumento de la
temperatura, disminución de arcos del movimiento, niega deformidades, niega disminución de los arcos de movilidad
PIEL, MUCOSAS Y ANEXOS: niega ulceras, niega ictericia, niega lesiones primarias, niega dermatitis, niega presencia de escaras
VIII. SIGNOS VITALES: 22/ Índice Masa Corporal
Tensión Arterial Temperatura 36.5 ° Frecuencia Cardiaca: 82 Frecuencia Respiratoria: 26 Peso 53.900 Talla 143
centímetros
100/60 mmHg latidos por minuto respiraciones por minuto kilogramos
IX. EXPLORACIÓN FÍSICA: 23/ Se revisa mesa de exploración y banco de altura los cuales se encuentran en óptimas condiciones para evitar caídas, se
realiza higiene de manos con solución alcohol gel.
HABITUS EXTERIOR: se encuentra paciente femenino con edad biológica igual a la cronológica, orientado en tiempo, lugar, espacio y personas, esta
Reactivo, cooperador, sin facies características o algicas, posición libremente escogida
CABEZA: Cráneo normo céfalo sin endocitosis ni exostosis, adecuada implantación de cabello, cejas y pestañas, conductos auditivos externos
Permeables ojos, pupilas isocóricas, normoreflexicas, conjuntivas normocrómicas, narinas semipermeables con presencia de secreciones, faringe
hiperémica con exudados faríngeos blanquecinos.
CUELLO: A la inspección se aprecia simetría normal, forma cilíndrica, coloración de acuerdo a partes expuestas, sin presencia de lesiones,
ni aumento de temperatura, a la palpación se corrobora datos de la inspección, se palpa cartílago cricoides y tráquea en posición central, pulso carotideo
Sin tumoraciones, sin datos de ingurgitación yugular, presencia de acantosis nigricans
TÓRAX: Normolíneo, movimientos de amplexión y amplexación conservados, sin dolor a la palpación, adecuada entrada y salida de aire, ruidos cardiacos
con ritmo frecuencia e intensidad normal, columna vertebral sin desviaciones, sin malformaciones y sin dolor a la digito presión.
ABDOMEN: a la inspección sin alteraciones superficiales, ruidos peristálticos normales, abdomen blando, globoso, depresible, no doloroso a la palpación,
Sin datos de irritación peritoneal, timpánico a la percusión.
GENITALES: de acuerdo con edad y sexo.
EXTREMIDADES: integras, simétricos, sin presencia de edema o lesiones primarias, reflejos osteotendinosos normales, llenado capilar de 2 segundos,
Sin presencia de fracturas, fuerza y tono muscular conservado.
PIEL: Con hidratación y adecuada coloración, sensibilidad normal. Finalizada la exploración física se realiza higiene de manos.
X. RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS:
se le solicitan estudios de laboratorio biometría hemática, química sanguínea, hemoglobina glicosilada
XI. DIAGNÓSTICOS O PROBLEMAS CLÍNICOS:
Z00.0 EXAMEN MÉDICO GENERAL
XII. TX FARMACOLÓGICO:
Sin tratamiento farmacológico
TERAPÉUTICA EMPLEADA Y RESULTADOS (PREVIOS):
Cuidados generales: Se indica aumentar ingesta de líquidos tibios, alimentos ricos en vitamina C, evitar cambios bruscos de temperatura. Se le orienta
sobre los cuidados a tener en el hogar y prevención de accidentes. Se recomienda realizar actividad física por lo menos 30 minutos diarios.
TERAPÉUTICA ACTUAL:
Se le pregunta al paciente si comprendió las indicaciones o si tiene alguna duda. El paciente comenta haber comprendido las indicaciones. PAQUETE
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ACCIONES 2,3,9,13,14 Y 15 EL DIA 22 DE MAYO DE 2024 POR PERSONAL DE ENFERMERÍA
Se le realiza actualización de historia clínica al momento de su consulta.
Cita abierta en caso necesario
XIII. PRONÓSTICO: Reservado para la vida y función.

28/ MÉDICO

MPSS Renata
Cuevas Conde
MEDICO PASANTE DEL SERVICIO SOCIAL

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