Fecha: 15 de abril de 2024 Hora: 011:05Expediente: 757

NOTA DE EVOLUCIÓN

S: Se trata de paciente femenino LUIS CONDE AISLINN ANTONELLA de 7 años con fecha de nacimiento del 12.03.17 , quien es identificado por la CURP que
muestra la madre al inicio de la consulta. Es traída por madre por referir desde hace 3 días tos con flemas, sin embargo menciona no acudir al médico por lo que decide
administrar ibuprofeno en suspensión de 40 mg/ml 3 mililitros cada68 horas por 2 días sin mejoría, menciona malestar general y cambios en la conducta y en la
alimentación, así como la paciente refiere dolor de cabeza generalizado, dolor abdominal y dolor al ingerir alimentos líquidos y sólidos, presencia de rinorrea de aspecto
verde- amarillo, sin embargo hay persistencia de la tos de predominio nocturno y matutino así como persistencia de fiebre y sin datos de dificultad respiratoria motivo
por el cual es traído hoy a consulta.
O: Previo a la higiene de manos con solución alcohol gel se continua a realizar la exploración física donde se encuentra en la toma de los signos vitales lo siguiente:
frecuencia cardiaca de 109 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 21 por minuto, temperatura 36.7 grados cent ígrados, talla 104 centímetros, peso 17.300
kilogramos, saturación de oxígeno de 94%, índice de masa corporal de 16, peso saludable.
Se revisa al paciente en mesa de exploración, silla del paciente y banco de altura, los cuales se encuentran en óptimas condiciones para evitar caídas; se encuentra
paciente femenino con edad biológica igual a la cronológica, en postura libremente escogida, consciente, reactivo, orientada en tiempo y espacio, sin fascie
característica, de buen estado nutricional, piel y tegumentos sin palidez, adecuada turgencia, cooperadora a la exploraci ón, cráneo normocéfalo sin exocitosis ni
endocitosis, pabellones auriculares simétricos, de buena implantación, agudeza auditiva conservada, ojos con pupilas isocóricas, normorreflécticas con buena respuesta
a estímulos luminosos, agudeza visual conservada, narinas permeables con moderada presencia de secreción hialina, cavidad oral con boca bien hidratada, faringe con
hiperemia y amígdalas ligeramente inflamadas con presencia de hiperemia, sin exudado ni vesículas, cuello cilíndrico, simétrico, con tráquea central y movible, pulsos
carotideos presentes, sin presencia de adenopatías, sin datos de ingurgitación yugular. Tórax normolíneo, simétrico, movimientos de amplexión y amplexación son
adecuados, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de estertores ni sibilancia; focos cardiacos de buen tono, ritmo e intensidad, sin
presencia de soplos ni agregados. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin datos de irritaci ón peritoneal, se realiza maniobra de peloteo renal para
avaluar hígado, bazo y riñones, sin presencia de visceromegalias. Genitales de acuerdo con edad y sexo. Extremidades integras, sim étricas, con pulsos periféricos
presentes, llenado capilar inmediato, fuerza muscular conservada, sin datos de compromiso neurovascular. Se observa alineaci ón de los miembros en posición sentada,
bipedestación y en la marcha. Sin presencia de edema. Se realiza higiene de manos con solución alcohol gel al término de la exploración física.
A: Paciente escolar femenino que no cuenta no antecedentes de importancia; actualmente cursa con datos cl ínicos de faringitis aguda y al momento sin datos de
dificultad respiratoria; se encuentra con signos vitales dentro de parámetros normales y hemodinámicamente estable sin embargo se le informan los datos de alarma
sobre infecciones de vías respiratorias a la madre al momento de la consulta.
Impresión diagnostica: J02 FARINGITIS AGUDA
Tratamiento ajustado de acuerdo con guías de práctica clínica: Guía De Práctica Clínica 2016 Diagnostico Y Manejo De La Infección Aguda De Vías Aéreas
Superiores En Pacientes Mayores De 3 Meses Hasta 18 Años
Cuidados generales: se mencionan medidas preventivas como lavado frecuente de manos, realizar lavados nasales frecuentes con soluciones de agua de mar
hipertónicas o isotónicas, uso de humificador en ambientes secos, así como el uso de cubrebocas o evitar el probable alergeno. Se indica aumentar ingesta de l íquidos,
alimentos ricos en vitamina C, evitar cambios bruscos de temperatura. Dieta balanceada basada en el plato del bien comer, aumentar ingesta de verduras y cereales
integrales. Evitar alimentos muy irritantes, condimentados, altos en sal, café, comida chatarra, bebidas azucaradas, comida empanizada, frita o capeada y comida rápida.
Se le orienta sobre los cuidados a tener en el hogar y prevención de accidentes. Se orienta sobre el lavado correcto de manos y de alimentos, se corrobora que el paciente
entendiera la información motivo por el cual se le pide que repita el procedimiento correcto.
Farmacológico:
Amoxicilina con acido clavulánica suspensión de 125/31.25/5 ml, tomar 5 mililitros vía oral cada 8 horas por 8 días
Ibuprofeno en suspensión 100 mg/5mililitros, tomar 5 mililitros vía oral cada 8 horas por 3 días.
Electrolitos orales 27.9 gramos sobre con polvo, diluir 1 sobre en 1 litro de agua y dividirla en dosis para 24 horas
P: Continuar con tratamiento prescrito en la consulta y se continuo manejo en esta unidad en caso de no presentar mejor ía de signos y síntomas. Se interroga a la
paciente si entendió las indicaciones y el tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las indicaciones mencionadas.
se le orienta sobre los cuidados que debe de tener en el hogar y la prevenci ón de accidentes. Se le capacita para identificar de manera oportuna datos de dificultad
respiratoria y se verifica que la madre entienda la información. Se capacita a la madre sobre cuidados de la niña o el niños, alimentación y estimulación temprana.
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Médico Pasante del Servicio

Social Renata Cuevas Conde