Fecha: 9 febrero 2024 Hora: 10:30 Expediente: 920

NOTA DE EVOLUCIÓN

S: Se trata de paciente femenino ANTIOCO MEDINA JULIANA con edad de 65 años con fecha de nacimiento el 6 de abril de 1958. Acude hoy a
consulta subsecuente para control y manejo de diabetes mellitus tipo 2 de larga evolución en tratamiento con metformina a razón de 1000
miligramos cada 24 horas, con hipertensión arterial sistémica de larga evolución en tratamiento con losartan 50 miligramos 1 tableta cada 24
horas. Re refiere asintomática y sin eventualidades en la consulta.

O: Previo a la higiene de manos se continua a realizar la exploración física donde se encuentran los siguientes signos vitales tensión arterial de
140/80, frecuencia cardiaca de 70 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 18 por minuto, temperatura 36 grados centígrados. Talla 148
centímetros, peso 57.700, saturación de oxígeno 96%. Se procede a revisar en mesa de exploración, silla del paciente y banco de altura, los
cuales se encuentran en óptimas condiciones para evitar caídas; se encuentra paciente femenino con edad biológica igual a la cronológica, en
postura libremente escogida, consciente, reactiva, orientada en tiempo y espacio, lenguaje comprensible, sin fascie característica, marcha con
apoyo de bastón, de buen estado nutricional, piel y tegumentos con palidez, adecuada turgencia, cooperadora a la exploración. Cráneo
normocéfalo sin exocitosis ni endocitosis, pabellones auriculares simétricos, de buena implantación. Agudeza auditiva conservada. Ojos con
pupilas isocóricas, normorreflécticas con buena respuesta a estímulos luminosos, agudeza visual conservada, narinas permeables sin presencia
de secreciones. Cavidad oral: boca bien hidratada, sin alteraciones, Cuello cilíndrico, simétrico, con tráquea central y movible, pulsos carotideos
presentes, sin presencia de adenopatías, sin datos de ingurgitación yugular. Tórax normolíneo, simétrico, con adecuada entrada y salida de aire,
sin presencia de estertores o sibilancias. Ruidos cardiacos rítmicos, simétricos, de buen tono e intensidad. Sin agregados. Abdomen globoso a
expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso, sin datos de irritación peritoneal. Puntos ureterales superiores y medios
negativos. Giordano negativo. Genitales de acuerdo con edad y sexo. Tacto vaginal diferido. Extremidades integras, simétricas, con pulsos
periféricos presentes, llenado capilar inmediato, fuerza muscular conservada, sin datos de compromiso neurovascular. Reflejos osteotendinosos
normales. Sin presencia de edema. Se realiza higiene de manos al término de la exploración física.

A: Paciente femenino de la séptima década de la vida con hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 en descontrol, se ajusta
antihipertensivo en base a las guías de práctica clínica, hemodinámicamente estable sin datos de dificultad respiratoria. Se le explica a la
paciente que la incontinencia urinaria tiene que ser valorada por medico especialidad en hospital de tercer nivel sin embargo paciente niega la
realización de hoja de referencia y contrarreferencia.
Impresión diagnostica: I10X.HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA EN CONTROL + E14.9 DIABETES MELLITUS TIPO 2 + E66 SOBREPESO Y
OBESIDAD
Tratamiento ajustado de acuerdo con guías de práctica clínica: Promoción, Prevención, Diagnóstico Y Tratamiento De La Hipertensión Arterial
En el Adulto Mayor, Primer Nivel De Atención y Diagnóstico Y Tratamiento Farmacológico De La Diabetes Mellitus Tipo 2 En El Primer Nivel De
Atención.
Cuidados generales
Se indica aumentar ingesta de líquidos mínimo 2 litros de agua diarios, alimentos ricos en vitamina C, evitar cambios bruscos de temperatura.
Dieta balanceada basada en el plato del bien comer, aumentar ingesta de verduras y cereales integrales. Evitar alimentos muy irritantes,
condimentados, altos en sal, café, comida chatarra, bebidas azucaradas, comida empanizada, frita o capeada y comida rápida.
Se le orienta sobre los cuidados a tener en el hogar y prevención de accidentes. Se orienta sobre el lavado correcto de manos y de alimentos. Se
explica la importancia de la higiene bucal. Se recomienda realizar caminatas por lo menos 20 minutos de manera diaria.
Farmacológico:
IRBESARTÁN tabletas 150 miligramos, tomar 1 tableta vía oral cada 24 horas sin suspender
METFORMINA tabletas 850 miligramos 1 tableta vía oral cada 12 horas sin suspender
P: Continuar con tratamiento para enfermedad crónico-degenerativa y dar seguimiento en esta unidad
Se interroga a la paciente si entendió las indicaciones y el tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las
indicaciones mencionadas.
PAQUETE GARANTIZADO DE SERVICIOS DE PROMOCION Y PREVENCION PARA UNA MEJOR SALUD ACTUALIZADO.
Próxima cita: 11 de abril 2024
Pronostico: RESERVADO PARA LA VIDA Y LA FUNCION.

MÉDICO PASANTE DEL SERVICIO SOCIAL RENATA CUEVAS CONDE

Fecha: 9 febrero 2024 Hora: 11:05 Expediente: 920

NOTA DE EVOLUCIÓN

S: Se trata de paciente masculino FLORES ZENON FELIPE de 71 años con fecha de nacimiento el 26 de mayo de 1952. Acude hoy a consulta
subsecuente para control y manejo de diabetes mellitus tipo 2 de larga evolución en tratamiento con metformina a razón de 500 miligramos
cada 24 horas. Se refiere asintomática y sin eventualidades en la consulta.

O: Previo a la higiene de manos se continua a realizar la exploración física donde se encuentran los siguientes signos vitales tensión arterial de
130/70, frecuencia cardiaca de 72 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto, temperatura 36 grados centígrados, talla 168
centímetros, peso 66 kg, saturación de oxígeno 96%. Se procede a revisar en mesa de exploración, silla del paciente y banco de altura, los cuales
se encuentran en óptimas condiciones para evitar caídas; se encuentra paciente masculino con edad biológica igual a la cronológica, en postura
libremente escogida, consciente, reactivo, orientado en tiempo y espacio, lenguaje comprensible, sin fascie característica, marcha con apoyo de
bastón, de buen estado nutricional, piel y tegumentos con palidez, adecuada turgencia, cooperadora a la exploración. Cráneo normocéfalo sin
exocitosis ni endocitosis, pabellones auriculares simétricos, de buena implantación. Agudeza auditiva conservada. Ojos con pupilas isocóricas,
normorreflécticas con buena respuesta a estímulos luminosos, agudeza visual conservada, narinas permeables sin presencia de secreciones.
Cavidad oral: boca bien hidratada, sin alteraciones, Cuello cilíndrico, simétrico, con tráquea central y movible, pulsos carotideos presentes, sin
presencia de adenopatías, sin datos de ingurgitación yugular. Tórax normolíneo, simétrico, con adecuada entrada y salida de aire, sin presencia
de estertores o sibilancias. Ruidos cardiacos rítmicos, simétricos, de buen tono e intensidad. Sin agregados. Abdomen globoso a expensas de
panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso, sin datos de irritación peritoneal. Puntos ureterales superiores y medios negativos. Giordano
negativo. Genitales de acuerdo con edad y sexo. Extremidades integras, simétricas, con pulsos periféricos presentes, llenado capilar inmediato,
fuerza muscular conservada, sin datos de compromiso neurovascular. Reflejos osteotendinosos normales. Sin presencia de edema. Se realiza
higiene de manos al término de la exploración física.

A: Paciente femenino de la séptima década de la vida con hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 en descontrol, se ajusta
antihipertensivo en base a las guías de práctica clínica, hemodinámicamente estable sin datos de dificultad respiratoria. Se le explica a la
paciente que la incontinencia urinaria tiene que ser valorada por medico especialidad en hospital de tercer nivel sin embargo paciente niega la
realización de hoja de referencia y contrarreferencia.
Impresión diagnostica: E14.9 DIABETES MELLITUS TIPO 2 + G59.0 NEUROPATÍA DIABÉTICA
Tratamiento ajustado de acuerdo con guías de práctica clínica: Diagnóstico Y Tratamiento Farmacológico De La Diabetes Mellitus Tipo 2 En El
Primer Nivel De Atención.
Cuidados generales
Se indica aumentar ingesta de líquidos mínimo 2 litros de agua diarios, alimentos ricos en vitamina C, evitar cambios bruscos de temperatura.
Dieta balanceada basada en el plato del bien comer, aumentar ingesta de verduras y cereales integrales. Evitar alimentos muy irritantes,
condimentados, altos en sal, café, comida chatarra, bebidas azucaradas, comida empanizada, frita o capeada y comida rápida.
Se le orienta sobre los cuidados a tener en el hogar y prevención de accidentes. Se orienta sobre el lavado correcto de manos y de alimentos. Se
explica la importancia de la higiene bucal. Se recomienda realizar caminatas por lo menos 20 minutos de manera diaria.
Farmacológico:
PREGABALINA tabletas de 75 miligramos, tomar 2 tabletas en la mañana vía oral y por l tarde tomar 4 tabletas de 75 miligramos, sin
suspender
METFORMINA tabletas 850 miligramos 1 tableta vía oral cada 12 horas sin suspender
P: Continuar con tratamiento para enfermedad crónico-degenerativa y dar seguimiento en esta unidad
Se interroga a la paciente si entendió las indicaciones y el tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las
indicaciones mencionadas.
PAQUETE GARANTIZADO DE SERVICIOS DE PROMOCION Y PREVENCION PARA UNA MEJOR SALUD ACTUALIZADO.
Próxima cita: 11 de abril 2024
Pronostico: RESERVADO PARA LA VIDA Y LA FUNCION.

MÉDICO PASANTE DEL SERVICIO SOCIAL RENATA CUEVAS CONDE

Fecha: 9 febrero 2024 Hora: 08:40 Expediente: 640

NOTA DE EVOLUCIÓN

S: Se trata de paciente femenino DE LA CRUZ MORALES BENITA de 32 años con fecha de nacimiento el 4 de abril de 1991. Acude el día de hoy
a consulta subsecuente para control de la diabetes mellitus tipo 2 de 1 año de evolución en tratamiento con metformina. Acude a consulta el día
de hoy refiriendo tenesmo vesical, disuria, dispareunia y flujo vaginal de aspecto verdoso y abundante.

O: Previo a la higiene de manos se continua a realizar la exploración física donde se encuentran los siguientes signos vitales tensión arterial de
110/80, frecuencia cardiaca de 82 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto, temperatura 36.4 grados centígrados. Talla 154
centímetros, peso 58.500 kg, saturación de oxígeno 97 %.
Se procede a revisar en mesa de exploración, silla del paciente y banco de altura, los cuales se encuentran en óptimas condiciones para evitar
caídas; se encuentra paciente femenino con edad biológica igual a la cronológica, en postura libremente escogida, consciente, reactiva,
orientada en tiempo y espacio, lenguaje comprensible, sin fascie característica, marcha sin anormalidades, de buen estado nutricional, piel y
tegumentos con palidez, adecuada turgencia, cooperadora a la exploración. Cráneo normocéfalo sin exocitosis ni endocitosis, pabellones
auriculares simétricos, de buena implantación. Agudeza auditiva conservada. Ojos con pupilas isocóricas, normorreflécticas con buena respuesta
a estímulos luminosos, agudeza visual conservada, narinas permeables sin presencia de secreciones. Cavidad oral: boca bien hidratada, sin
alteraciones, Cuello cilíndrico, simétrico, con tráquea central y movible, pulsos carotideos presentes, sin presencia de adenopatías, sin datos de
ingurgitación yugular. Tórax normolíneo, simétrico, con adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de estertores o sibilancias. Ruidos
cardiacos rítmicos, simétricos, de buen tono e intensidad. Sin agregados. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible,
no doloroso, sin datos de irritación peritoneal. Puntos ureterales superiores positivos. Giordano positivo. Genitales de acuerdo con edad y sexo.
Tacto vaginal manual con guantes se encuentra doloroso al tacto, eritema vulvar extenso abarcando hasta región perianal, escoriaciones y fisura,
sin edema, a la exploración con espejo vaginal de observa flujo moderado, paredes vaginales eritematosas, consistencia del flujo en “queso
cottage”. Extremidades integras, simétricas, con pulsos periféricos presentes, llenado capilar inmediato, fuerza muscular conservada, sin datos
de compromiso neurovascular. Reflejos osteotendinosos normales. Sin presencia de edema. Se realiza higiene de manos al término de la
exploración física.

A: Paciente de la cuarta década de la vida con diabetes mellitus tipo dos en control motivo por el cual se continua con el mismo tratamiento. En
relación con los hallazgos clínicos en el tacto vaginal y sintomatología se decide iniciar tratamiento como un antifúngico de amplio aspecto, se le
solicita examen general de orina y exudado vaginal en base a la clínica que presenta la paciente. Se le recomienda acudir el miércoles 14 de
febrero a realización de citología vaginal y Papanicolau.
Impresión diagnostica: E14.9 DIABETES MELLITUS TIPO 2 + B37. 3 CANDIDOSIS DE LA VULVA Y DE LA VAGINA B37 + N39.0 INFECCION DE VÍAS
URINARIAS
Tratamiento ajustado de acuerdo con guías de práctica clínica: Diagnóstico Y Tratamiento Farmacológico De La Diabetes Mellitus Tipo 2 En El
Primer Nivel De Atención, Diagnóstico Y Tratamiento De Candidiasis Vulvovaginal En Mujeres Mayores De 12 Años De Edad.
Cuidadosa generales
Se indica aumentar ingesta de líquidos mínimo 2 litros de agua diarios, alimentos ricos en vitamina C, evitar cambios bruscos de temperatura.
Dieta balanceada basada en el plato del bien comer, aumentar ingesta de verduras y cereales integrales. Evitar alimentos muy irritantes,
condimentados, altos en sal, café, comida chatarra, bebidas azucaradas, comida empanizada, frita o capeada y comida rápida.
Se le orienta sobre los cuidados a tener en el hogar y prevención de accidentes. Se orienta sobre el lavado correcto de manos y de alimentos. Se
explica la importancia de la higiene bucal. Se recomienda realizar caminatas por lo menos 20 minutos de manera diaria. Se recomienda uso de
ropa interior de algodón, practica de relaciones sexuales son preservativo e higiene de la zona genital.
Farmacológico:
METFORMINA tabletas de 850 miligramos, tomar ¼ de tableta vía oral cada 8 horas, sin suspender
FENAZOPIRIDINA tabletas 100 miligramos, tomar 1 tableta vía oral cada 12 horas, por 10 días
CLOTRIMAZOL EN CREMA 2%, aplicar dos veces al día (noche/mañana)
CLOTRIMAZOL OVULOS 200 mg, aplicar un ovulo vía vaginal en las noches, por 3 días
P: Continuar con tratamiento para enfermedad crónico-degenerativa y dar seguimiento en esta unidad
Se interroga a la paciente si entendió las indicaciones y el tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las
indicaciones mencionadas.
PAQUETE GARANTIZADO DE SERVICIOS DE PROMOCION Y PREVENCION PARA UNA MEJOR SALUD ACTUALIZADO.
Próxima cita: 11 de abril 2024
Pronostico: RESERVADO PARA LA VIDA Y LA FUNCION.

MÉDICO PASANTE DEL SERVICIO SOCIAL RENATA CUEVAS CONDE