Historia Clínica Pediátrica

UNIDAD MÉDICA EXPEDIENTE

CENTRO DE SALUD SAN ISIDRO BOXIPE 140
FECHA DE ELABORACIÓN HORA DE ELABORACIÓN TIPO DE INTERROGATORIO
16 DE FEBREROO DE 2024 10:40 A.M
DIRECTO X INDIRECTO
I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE DE LA O EL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO YNOMBRE(S)) EDAD GÉNERO
QUIROZ GONZALEZ MASCULINO 3 DÍAS
MASCULINO X FEMENINO
FECHA DE NACMIENTO
13 2FEBRERO 2024
DOMICILIO OCUPACIÓN DE LA O EL PACIENTE
BARRIO 3, SAN ISIDRO BOXIPE NO APLICA
NOMBRE DEL PADRE O TUTOR PARENTESCO CON LA O EL PACIENTE
QUIROZ GONZALEZ LIZBETH MADRE

II. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: niega antecedentes de abuelos maternos con enfermedades crónico-degenerativas, desconoce antecedentes de abuelos paternos,
Padres aparentemente sanos, niega antecedentes de otras enfermedades como tuberculosis, asma, crisis convulsivas, artritis reumatoide, entre otros de importancia.

III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: madre de 28 años, gesta 1, parto 1, acotos 0, cesáreas 0, producto de 40 semanas de gestación, control prenatal de 3
Consultas llevado en el centro de salud SAN ISIDRO BOXIPE, niega complicaciones durante el embrazo, adecuada alimentación durante el embarazo niega traumatismos.

IV. ANTECEDENTES PERINATALES: trabajo de parto normo-evolutivo, con duración de aproximadamente 6 horas de trabajo de parto, de 40 semanas de gestación, atendida en
Hospital General de Ixtlahuaca “Valentín Gómez Farias”, atendido por el doctor Herson Brito Díaz, se realizan pasos iniciales de la reanimación, se aplica vitamina K 1 miligramos intramuscular y 2
gotas en cada ojo de cloranfenicol; se obtiene por vía vaginal producto masculino con hora de nacimiento a las 02:18 am el día 13.02.2024, con un peso de 3330 gramos, talla 54 centímetros, APGAR
8/9, Silverman 0, edad gestacional de 40 semanas de gestación, se desconoce Capurro. Parto sin complicaciones durante la extracción, no se utilizaron fórceps, líquido amniótico claro y placenta
completa, producto que respiro y lloro al nacer, no amerito manobras de reanimación especiales tales como: bolsa de oxígeno, ventilación asistida, intubación o medicamentos. Niega incompatibilidad
de RH ni de grupo
V. ALIMENTACIÓN: EXCLUSIVA DE SENO MATERNO
VI. INMUNIZACIONES: aplicación de vacuna BCG el día 15 de

VII. DESARROLLO PSICOMOTOR: se exploran los reflejos primitivos del recién nacido donde están presenten los reflejos se succión donde se le realizo con una estimulación con un
Dedo índice en los labios, el reflejo de búsqueda se exploró estimulando al bebé tocando su mejilla, presente reflejos de Moro, presión palmar, presión plantar presentar, se coloco al
Bebé en supino y con giro de la cabeza, obteniendo como rección flexión del brazo y pierna contrarios; se sostiene al bebé con los pies apoyados en una superficie se obtuvo una respuesta con
movimientos coordinados como en marcha, reflejo de Babinski positivo.
VIII. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: madre niega traumatismos, alergias, hospitalizaciones o enfermedades del recién nacido, madre niega luxaciones o fracturas
Secundarias el mecanismo del trabajo de parto, niega enfermedades cardiovasculares

IX. PADECIMIENTO ACTUAL: es traído a consulta por su madre paciente masculino de 3 días, para inicio de control del niño sano, motivo por el cual es madre por la madre a la consulta

X. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

CARDIOVASCULAR: madre no refiere disnea, ni palpitaciones, ni soplos, no refiere cianosis, edemas, sincopes o lipotimias.
RESPITATORIO: madre no refiere tos, niega rinorrea hialina, niega epistaxis, niega disnea, niega cianosis peribucal, niega presencia de asfixia, niega malformaciones congénitas de la
Nariz o del tórax, niega datos de dificultad respiratoria como aleteo nasal, tiraje intercostal, niega disfonía o estridor laríngeo, niega taquipnea o bradipnea
GASTROINTESTINAL: madre refiere inicio de leche materna aproximadamente 30 minutos posparto, con un horario de cada 3 horas con seno materno exclusivo, niega regurgitación o
Hipo, refiere heces bandas, con color verde o amarillo, con frecuencia de aproximadamente 9 veces al día
GENITOURINARIO: madre no refiere, oliguria, anuria, nicturia o hematuria, niega ausencia de órganos genitales o anormalidades, niega enuresis, madre refiere olor característico al
Momento de retirar el pañal
HEMÁTICO Y LINFÁTICO: no valorable

ENDOCRINO: madre refiere adecuado peso al nacer aspi como tallas normal, niega anormalidades de genitales externos, niega semejanzas o diferencias con respecto al sexo opuesto

208C0101100000L -040-19
 X. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
NERVIOSO: madre no refiere crisis convulsivas, niega crisis de ausencia, niega presencia de movimientos involuntarios, niega epilepsia, niega tics, temblores y movimientos espasmódicos, niega
presencia de cefalohematomas, niega simetría cefálica
MUSCULO ESQUELÉTICO: madre no refiere presencia de deformidades, niega presencia de otro signo o síntoma, madre niega ausencia total o pacial de extremidades o segmentos, niega
Sindactilia, niega rigidez muscular, niega asimetrías articulares o de las extremidades, niega hiperlaxitud de las articulaciones, niega luxaciones o fracturas
PIEL Y MUCOSAS: madre no refiere presencia de dermatitis en la región del pañal, no refiere postulas ni fisuras, niega hiperqueratosis folicular

XI. SIGNOS VITALES

TEMP. FREC. C. FREC. R. PESO TALLA 54 centímetros

36.5 ° C 140 latidos por minutos 45 respiraciones por minuto 3.280 kilogramos

XII. EXPLORACIÓN FÍSICA

HABITUS EXTERIOR Y ESTADO NEUROLÓGICO: paciente masculino de edad aparente a la cronológica, de buen estado nutricional aparente, se encuentra reactivo, llanto fuerte,
Cooperador, acompañado de madre, paciente bien conformado, sin facies características, con signos vitales dentro de los parámetros normales
CABEZA Y CUELLO: piel con tinte ictérico secundario a ictericia neonatal, sin presencia de caput o cefalohematoma, sin presencia de cabalgamiento o diástasis de las suturas, circunferencia,
cefálica de 24 centímetros, se palpa fontanela anterior que se palpa en forma de rombo de aproximadamente 4 centímetros, la fontanela posterior es puntiforme de
0.5 centímetros, textura y distribución del cabello normal, pupilas isocóricas, normoreflexicas con ligero tinte ictérico, se observan pabellones auriculares con adecuada forma, estructura y
localización, nariz con adecuada forma y buena permeabilidad, sin presencia de secreciones, labios de buena integridad sin presencia de cianosis o hendiduras; se procede a colocar un guante en la
mano derecha para palpar el paladar duro y blando en busca de la presencia de hendidura, cuello corto, no se palpan tumoraciones, ni glándula tiroides y ganglios.
TÓRAX: a la auscultación se encuentran campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de estertores o sibilancias, los focos cardiacos de buen tono, ritmo e intensidad,
movimientos de amplexión y amplexación adecuados, no se encuentran datos de dificultad respiratoria como tiraje intercostal, quejido o aleteo nasal, la palpación de las
Mamas con un diámetro de 1.5 centímetros, sin presencia de fracturas en clavícula
ABDOMEN: abdomen redondo y protuberante en relación con el tórax, normo peristalsis, buena coloración, simétrico, no se palpan visceromegalias, sin presencia de hepatomegalia ni
esplenomegalia, sin presencia de hernia umbilical. Cordón umbilical seco, sin presencia se secreciones, sin datos de infección
GENITALES: presencia de genitales de acuerdo con edad y sexo, escroto pendular, pigmentado, de aproximadamente 3 centímetros, testículos en bolsa escrotal, presencia de fimosis fisiológica con
prepucio adherido al glande y meato urinario pequeño, no se observa hidrocele, orina con color naranja en pañal, no se observa hidrocele
EXTREMIDADES: se observa reflejo de moro y se descarta fractura de clavícula o lesiones del plexo braquial en extremidades superiores, en extremidades inferiores se realizan

Maniobras de Barlow y Ortolani en busca de displasia de cadera, no se observa asimetría ni deformidades de extremidades, sin presencia de edema o movimientos involuntarios
PIEL: sin presencia de rash o eritema, presencia de milium sebáceo en el dorso de la nariz, presencia de descamación fisiológica, presencia de mancha mongólica, sin presencia de acrocianosis

XIII. RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS

Sin estudios de gabinete ni laboratorio

XIV. DIAGNÓSTICOS Y PROBLEMAS CLÍNICOS

Z37. RECIEN NACIDO SANO A TERMINO DE 40 SEMANAS DE GESTACION ADECUADO PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL

XV. TERAPÉUTICA EMPLEADA Y RESULTADOS

LACTANCIA MATERNA EXCLUSICA, proporcionar seno materno a libre demanda, recomendado cada 2-3 horas, mantener eutermina, vigilar tolerancia a la via oral. Se le mencionan
a la madre los datos de dificultad respiratoria que con cianosis, apneas, tiraje intercostal, así como datos de deshidratación, se recomienda no colocar pulseras ni amuletos en extremidades.

XVI. PRONÓSTICO: BUENO PARA LA VIDA Y LA FUNCIÓN

PERSONAL MÉDICO

MPSS Renata Cuevas Conde

NOMBRE Y FIRMA