Fecha: 04 de marzo 2024 Hora: 09:06 Expediente: 250

NOTA DE EVOLUCIÓN

S: Se trata de paciente femenino GONZALEZ GONZALEZ YAMILETH de 5 años con fecha de nacimiento del 31 de octubre del 2018.
Es traída a consulta por madre por referir tos seca de predominio nocturno, moderado escurrimiento nasal, estornudos, no refiere episodio de
fiebre en menos de 24 horas, niega otra sintomatología agregada.

O: Previo a la higiene de manos se continua a realizar la exploración física donde se encuentran los siguientes signos vitales, frecuencia cardiaca
de 112 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 28 por minuto, temperatura 36.8 grados centígrados, talla 102 centímetros, peso 14.400
kilogramos, saturación 93%.
Se procede a revisar en mesa de exploración, silla del paciente y banco de altura, los cuales se encuentran en óptimas condiciones para evitar
caídas; se encuentra paciente femenino con edad biológica igual a la cronológica, en postura libremente escogida, consciente, reactiva, orientada
en tiempo y espacio, lenguaje comprensible, sin fascie característica, marcha sin alteraciones, de buen estado nutricional, piel y tegumentos sin
palidez, adecuada turgencia, cooperadora a la exploración. Cráneo normocéfalo sin exocitosis ni endocitosis, pabellones auriculares simétricos, de
buena implantación. Agudeza auditiva conservada. Ojos con pupilas isocóricas, normorreflécticas con buena respuesta a estímulos luminosos,
agudeza visual conservada, narinas permeables con moderada presencia de secreción hialina. Cavidad oral: boca bien hidratada, faringe y
amígdalas hiperémicas, sin presencia de exudado, cuello cilíndrico, simétrico, con tráquea central y movible, pulsos carotideos presentes, sin
presencia de adenopatías, sin datos de ingurgitación yugular. Tórax normolíneo, simétrico, movimientos de amplexión y amplexación son
adecuados, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de estertores ni sibilancia; focos cardiacos de buen tono, ritmo
e intensidad, sin presencia de soplos ni agregados. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso, sin datos
de irritación peritoneal. Puntos ureterales superiores y medios negativos. Giordano negativo. Genitales de acuerdo con edad y sexo. Extremidades
integras, simétricas, con pulsos periféricos presentes, llenado capilar inmediato, fuerza muscular conservada, sin datos de compromiso
neurovascular. Reflejos osteotendinosos normales. Sin presencia de edema. Se realiza higiene de manos al término de la exploración física.
Impresión diagnostica: J00X RINOFARINGITIS AGUDA
Tratamiento ajustado de acuerdo con guías de práctica clínica: Guía De Práctica Clínica 2016 Diagnostico Y Manejo De La Infección Aguda
De Vías Aéreas Superiores En Pacientes Mayores De 3 Meses Hasta 18 Años
Cuidados generales: Se indica aumentar ingesta de líquidos mínimo 2 litros de agua diarios, alimentos ricos en vitamina C, evitar cambios
bruscos de temperatura. Dieta balanceada basada en el plato del bien comer, aumentar ingesta de verduras y cereales integrales. Evitar alimentos
muy irritantes, condimentados, altos en sal, café, comida chatarra, bebidas azucaradas, comida empanizada, frita o capeada y comida rápida.
Se le orienta sobre los cuidados a tener en el hogar y prevención de accidentes. Se orienta sobre el lavado correcto de manos y de alimentos. Se
explica la importancia de la higiene bucal. Se recomienda realizar caminatas por lo menos 20 minutos de manera diaria.
Se recuerdan los datos de alarma para infecciones respiratorias, se interroga el saber identificarlos y los menciona, se aplica verbalmente
cedula de evaluación a madres en infecciones respiratorias agudas con resultado aprobatorio, en caso de presentar algún dato de alarma
se le menciona que deberá de acudir al servicio de urgencias para la atención del menor, comentando a la madre de estar consciente y de
acuerdo con la información proporcionada.
Farmacológico:
Ambroxol jarabe, tomar 4 mililitros cada 8 horas vía oral, por 7 días
Naproxeno suspensión, tomar 4 mililitros cada 12 horas vía oral, durante 5 días
P: Continuar con mismo tratamiento, se continuo manejo en esta unidad
Se interroga a la paciente si entendió las indicaciones y el tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las indicaciones
mencionadas.
PAQUETE GARANTIZADO DE SERVICIOS DE PROMOCION Y PREVENCION PARA UNA MEJOR SALUD ACTUALIZADO.
Próxima cita: CITA ABIERTA
Pronostico: RESERVADO PARA LA VIDA Y LA FUNCION.

Médico Pasante del Servicio Social

Renata Cuevas Conde
Fecha: 04 de marzo 2024 Hora: 09:35 Expediente: 1072

NOTA DE EVOLUCIÓN

S: Se trata de paciente masculino CAMILO TELLEZ CARLOS ALEXIS de 7 años con fecha de nacimiento del 14 de octubre del 2017.
Acude hoy a consulta acompañado de madre por referir tos con flemas de color verde y dolor en garganta, acompañado de fiebre cuantificada con
máxima de 41 grados centígrados, refiere madre dar medicamento jarabe de neo melubrina en tres ocasiones sin mejoría, dolor de cabeza y
malestar general, negando otra sintomatología y sin dificultad para respirar.

O: Previo a la higiene de manos se continua a realizar la exploración física donde se encuentran los siguientes signos vitales, frecuencia cardiaca
de 18 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto, temperatura 36.5 grados centígrados, talla 119 centímetros, peso 23.400,
saturación de oxígeno 93%.
Se procede a revisar en mesa de exploración, silla del paciente y banco de altura, los cuales se encuentran en óptimas condiciones para evitar
caídas; se encuentra paciente masculino con edad biológica igual a la cronológica, en postura libremente escogida, consciente, reactiva, orientada
en tiempo y espacio, lenguaje comprensible, sin fascie característica, marcha sin alteraciones, de buen estado nutricional, piel y tegumentos sin
palidez, adecuada turgencia, cooperadora a la exploración. Cráneo normocéfalo sin exocitosis ni endocitosis, pabellones auriculares simétricos, de
buena implantación. Agudeza auditiva conservada. Ojos con pupilas isocóricas, normorreflécticas con buena respuesta a estímulos luminosos,
agudeza visual conservada, narinas permeables con presencia de secreción hialina. Cavidad oral: boca bien hidratada, faringe y amígdalas
hiperémicas, sin presencia de exudado, cuello cilíndrico, simétrico, con tráquea central y movible, pulsos carotideos presentes, sin presencia de
adenopatías, sin datos de ingurgitación yugular. Tórax normolíneo, simétrico, movimientos de amplexión y amplexación son adecuados, campos
pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de estertores ni sibilancias; focos cardiacos de buen tono, ritmo e intensidad, sin
presencia de soplos ni agregados. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso, sin datos de irritación
peritoneal. Puntos ureterales superiores y medios negativos. Giordano negativo. Genitales de acuerdo con edad y sexo. Extremidades integras,
simétricas, con pulsos periféricos presentes, llenado capilar inmediato, fuerza muscular conservada, sin datos de compromiso neurovascular.
Reflejos osteotendinosos normales. Sin presencia de edema. Se realiza higiene de manos al término de la exploración física.
Impresión diagnostica: J00X RINOFARINGITIS AGUDA + PESO SALUDABLE
Tratamiento ajustado de acuerdo con guías de práctica clínica: Guía De Práctica Clínica 2016 Diagnostico Y Manejo De La Infección Aguda
De Vías Aéreas Superiores En Pacientes Mayores De 3 Meses Hasta 18 Años
Cuidados generales: Se indica aumentar ingesta de líquidos mínimo 2 litros de agua diarios, alimentos ricos en vitamina C, evitar cambios
bruscos de temperatura. Dieta balanceada basada en el plato del bien comer, aumentar ingesta de verduras y cereales integrales. Evitar alimentos
muy irritantes, condimentados, altos en sal, café, comida chatarra, bebidas azucaradas, comida empanizada, frita o capeada y comida rápida.
Se le orienta sobre los cuidados a tener en el hogar y prevención de accidentes. Se orienta sobre el lavado correcto de manos y de alimentos. Se
explica la importancia de la higiene bucal. Se recomienda realizar caminatas por lo menos 20 minutos de manera diaria.
Se recuerdan los datos de alarma para infecciones respiratorias, se interroga el saber identificarlos y los menciona, se aplica verbalmente
cedula de evaluación a madres en infecciones respiratorias agudas con resultado aprobatorio, en caso de presentar algún dato de alarma
se le menciona que deberá de acudir al servicio de urgencias para la atención del menor, comentando a la madre de estar consciente y de
acuerdo con la información proporcionada.
Farmacológico:
Ambroxol/ dextrometorfano infantil 113/150/100, tomar 5 mililitros cada 8 horas vía oral por 5 días
Ibuprofeno tabletas 400 miligramos, tomar ½ tableta cada 12 horas por 5 días
Multivitaminas, tomar 1 tableta cada 124 horas sin suspender
P: Continuar con mismo tratamiento, se continuo manejo en esta unidad
Se interroga a la paciente si entendió las indicaciones y el tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las indicaciones
mencionadas.
PAQUETE GARANTIZADO DE SERVICIOS DE PROMOCION Y PREVENCION PARA UNA MEJOR SALUD ACTUALIZADO.
Próxima cita: cita abierta
Pronostico: RESERVADO PARA LA VIDA Y LA FUNCION.

Médico Pasante del Servicio

Social Renata Cuevas Cond
 Fecha: 04 marzo 2024 Hora: 9:10 Expediente: 847

NOTA DE EVOLUCIÓN

S: Se trata de paciente femenino TELLEZ GONZALEZ JAQUELINE de 25 años con fecha de nacimiento del 21 de junio de 1998. Acude
hoy a consulta recoger el reporte de los resultados de la citología cervical.

O: Previo a la higiene de manos se continua a realizar la exploración física donde se encuentran los siguientes signos vitales, tensión arterial de
100/60, frecuencia cardiaca de 76 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto, temperatura 36.3 grados centígrados, talla 153
centímetros, peso 76 kilogramos, saturación de oxígeno 97%, 99 centímetros cintura.
Se procede a revisar en mesa de exploración, silla del paciente y banco de altura, los cuales se encuentran en óptimas condiciones para evitar
caídas; se encuentra paciente femenino con edad biológica igual a la cronológica, en postura libremente escogida, consciente, reactiva, orientada
en tiempo y espacio, lenguaje comprensible, sin fascie característica, marcha sin apoyo de bastón, de buen estado nutricional, piel y tegumentos
sin palidez, adecuada turgencia, cooperadora a la exploración. Cráneo normocéfalo sin exocitosis ni endocitosis, pabellones auriculares simétricos,
de buena implantación. Agudeza auditiva conservada. Ojos con pupilas isocóricas, normorreflécticas con buena respuesta a estímulos luminosos,
agudeza visual conservada, narinas permeables sin presencia de secreción hialina. Cavidad oral: boca bien hidratada, faringe y amígdalas no
hiperémicas, sin presencia de exudado, cuello cilíndrico, simétrico, con tráquea central y movible, pulsos carotideos presentes, sin presencia de
adenopatías, sin datos de ingurgitación yugular. Tórax normolíneo, simétrico, movimientos de amplexión y amplexación son adecuados, campos
pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de estertores ni sibilancia; focos cardiacos de buen tono, ritmo e intensidad, sin
presencia de soplos ni agregados. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso, sin datos de irritación
peritoneal. Puntos ureterales superiores y medios negativos. Giordano negativo. Genitales de acuerdo con edad y sexo. Extremidades integras,
simétricas, con pulsos periféricos presentes, llenado capilar inmediato, fuerza muscular conservada, sin datos de compromiso neurovascular.
Reflejos osteotendinosos normales. Sin presencia de edema. Se realiza higiene de manos al término de la exploración física.
REPORTE DE CITOLOGIA CERVICAL: se reporta negativa a lesión intraepitelial o malignidad, sin otros hallazgos con fecha de interpretación
del 06 de julio de 2023.
Impresión diagnostica: NEGATIVA PARA LESION INTRAEPITELIAL Y SIN OTROS HALLAZGOS
Cuidados generales: Se indica aumentar ingesta de líquidos mínimo 2 litros de agua diarios, alimentos ricos en vitamina C, evitar cambios
bruscos de temperatura. Dieta balanceada basada en el plato del bien comer, aumentar ingesta de verduras y cereales integrales. Evitar alimentos
muy irritantes, condimentados, altos en sal, café, comida chatarra, bebidas azucaradas, comida empanizada, frita o capeada y comida rápida.
Se le orienta sobre los cuidados a tener en el hogar y prevención de accidentes. Se orienta sobre el lavado correcto de manos y de alimentos. Se
explica la importancia de la higiene bucal. Se recomienda realizar caminatas por lo menos 20 minutos de manera diaria.
P: Continuar con mismo tratamiento, se continuo manejo en esta unidad, así como asistir a HOSPITAL GENERAL DE IXTLAHUACA con hoja
de referencia para valoración y tratamiento
Se interroga a la paciente si entendió las indicaciones y el tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las indicaciones
mencionadas.
PAQUETE GARANTIZADO DE SERVICIOS DE PROMOCION Y PREVENCION PARA UNA MEJOR SALUD ACTUALIZADO.
PERSONAL DE ENFERMERIA REALIZA CUESTIONARIOS DE ALCOHOLISMO, TABAQUISMO Y DROGAS DE FORMA
ORAL, DANDO COMO RESULTADO NEGATIVO A FACTORES DE RIESGO.
Próxima cita: cita abierta
Pronostico: RESERVADO PARA LA VIDA Y LA FUNCION.

Médico Pasante del Servicio

Social Renata Cuevas Conde
Fecha: 04 marzo 2024 Hora: 10:50 Expediente: 8

NOTA DE EVOLUCIÓN

S: Se trata de paciente femenino BERNAL GONZÁLEZ CARMEN de 52 años con fecha de nacimiento del día 22 de mayo de 1971.
Acude el día de hoy a consulta acompañada de familiar por referir el desde el día de ayer náuseas, vómitos, dolor de cabeza y pecho, dolor
muscular, malestar general, debilidad, diarrea en mas de 6 ocasiones, dolor, fiebre de inicio súbito, sin pérdida del olfato o gusto, niega otra
sintomatología, se automedica sin recordar el nombre del medicamento.

O: Previo a la higiene de manos se continua a realizar la exploración física donde se encuentran los siguientes signos vitales tensión arterial de
110/70, frecuencia cardiaca de 80 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 22por minuto, temperatura 36.8 grados centígrados, talla 149
centímetros, peso 47.500 kilogramos, saturación de oxígeno 94%.
Se procede a revisar en mesa de exploración, silla del paciente y banco de altura, los cuales se encuentran en óptimas condiciones para evitar
caídas; se encuentra paciente femenino con edad biológica igual a la cronológica, en postura libremente escogida, consciente, reactiva, orientada
en tiempo y espacio, lenguaje comprensible, sin fascie característica, marcha sin alteraciones, peso adecuado para la edad y estatura, piel y
tegumentos con palidez, adecuada turgencia, cooperadora a la exploración. Cráneo normocéfalo sin exocitosis ni endocitosis, pabellones
auriculares simétricos, de buena implantación. Agudeza auditiva conservada. Ojos con pupilas isocóricas, normorreflécticas con buena respuesta a
estímulos luminosos, agudeza visual conservada, lagrimeo escaso e hiperemia conjuntival, narinas permeables con presencia de secreciones,
cavidad oral: faringe sin presencia de hiperemia ni inflamación de amígalas, boca bien hidratada, sin alteraciones, cuello cilíndrico, simétrico, con
tráquea central y movible, pulsos carotideos presentes, sin presencia de adenopatías, sin datos de ingurgitación yugular. Tórax normolíneo,
simétrico, movimientos de amplexión y amplexación son adecuados, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de
estertores ni sibilancia; focos cardiacos de buen tono, ritmo e intensidad, sin presencia de soplos ni agregados. Abdomen globoso a expensas de
panículo adiposo, blando, depresible, doloroso a la palpación media y profunda, peristalsis aumentada, resistencia muscular a la palpación, sin
datos de irritación peritoneal. Puntos ureterales superiores y medios negativos. Giordano negativo. Genitales de acuerdo con edad y sexo. Tacto
vaginal diferido. Extremidades superiores integras, simétricas, con pulsos periféricos presentes, llenado capilar inmediato, manos con presencia en
las uñas con cretas levantadas, delgadas y cóncavas, manos y pies fríos, fuerza muscular conservada, sin datos de compromiso neurovascular.
Reflejos osteotendinosos normales. Sin presencia de edema. Se realiza higiene de manos al término de la exploración física.

Impresión diagnostica: J11 INFLUENZA DEBIDA A VIRUS NO IDENTIFICADO

Tratamiento ajustado de acuerdo con guías de práctica clínica: PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
INFLUENZA ESTACIONAL
Cuidados generales
Se indica aumentar ingesta de líquidos mínimo 2 litros de agua diarios, alimentos ricos en vitamina C y HIERRO, evitar cambios bruscos de
temperatura. Dieta balanceada basada en el plato del bien comer, aumentar ingesta de verduras y cereales integrales, así como frutas y semillas,
vegetales como chicharos, espinaca y lentejas, carnes rojas, huevo y lácteos. Evitar alimentos muy irritantes, condimentados, altos en sal, café,
comida chatarra, bebidas azucaradas, comida empanizada, frita o capeada y comida rápida.
Se le orienta sobre los cuidados a tener en el hogar y prevención de accidentes. Se orienta sobre el lavado correcto de manos y de alimentos. Se
explica la importancia de la higiene bucal.
Farmacológico:
OSELTAMIVIR capsulas de 75 miligramos, tomar 1 tableta cada 12 horas por 5 días
P: Se le solicitan a la paciente biometría hemática completa y tiempos de coagulación, en cuanto tenga resultados acudir a consulta para
valoración y tratamiento.
Se interroga a la paciente si entendió las indicaciones y el tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las indicaciones
mencionadas.
PAQUETE GARANTIZADO DE SERVICIOS DE PROMOCION Y PREVENCION PARA UNA MEJOR SALUD ACTUALIZADO.
Personal de enfermería aplica cuestionarios de factores de alcoholismo, tabaquismo, ansiedad y depresión, dando como resultado
negativo a factores de riesgo.
Pronostico: reservado para la vida y la función.

Médico Pasante del Servicio

Social Renata Cuevas Conde
 Fecha: 04 marzo 2024 Hora: 11:50 Expediente: 318

NOTA DE EVOLUCIÓN

S: Se trata de paciente femenino LORENZO SEBASTIAN JOSEFINA de 49 años con fecha de nacimiento del 28 de septiembre del 1974.
Acude el día de hoy por referir dolor muscular en espalda, distensión abdominal posterior a la ingesta de alimentos y hormigueo en manos y cara,
niega sintomatología agregada

O: Previo a la higiene de manos se continua a realizar la exploración física donde se encuentran los siguientes signos vitales tensión arterial de
100/60, frecuencia cardiaca de 76 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 19 por minuto, temperatura 36.6 grados centígrados, talla 163
centímetros, peso 99.400 kilogramos, saturación de oxígeno 93%.
Se procede a revisar en mesa de exploración, silla del paciente y banco de altura, los cuales se encuentran en óptimas condiciones para evitar
caídas; se encuentra paciente femenino con edad biológica igual a la cronológica, en postura libremente escogida, consciente, reactiva, orientada
en tiempo y espacio, lenguaje comprensible, sin fascie característica, marcha sin alteraciones, peso adecuado para la edad y estatura, piel y
tegumentos con palidez, adecuada turgencia, cooperadora a la exploración. Cráneo normocéfalo sin exocitosis ni endocitosis, pabellones
auriculares simétricos, de buena implantación. Agudeza auditiva conservada. Ojos con pupilas isocóricas, normorreflécticas con buena respuesta a
estímulos luminosos, agudeza visual conservada, narinas permeables sin presencia de secreciones, cavidad oral: faringe sin presencia de
hiperemia ni inflamación de amígalas, boca bien hidratada, sin alteraciones, cuello cilíndrico, simétrico, con tráquea central y movible, pulsos
carotideos presentes, sin presencia de adenopatías, sin datos de ingurgitación yugular. Tórax normolíneo, simétrico, movimientos de amplexión y
amplexación son adecuados, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de estertores ni sibilancia; focos cardiacos
de buen tono, ritmo e intensidad, sin presencia de soplos ni agregados. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no
doloroso, sin datos de irritación peritoneal. Puntos ureterales superiores y medios negativos. Giordano negativo. A la exploración en la región
lumbar y torácica hay presencia de dolor a la palpación, con irradiación hacia nuca y hombros, presencia de rigidez muscular. Genitales de
acuerdo con edad y sexo. Tacto vaginal diferido. Extremidades superiores integras, simétricas, con pulsos periféricos presentes, llenado capilar
inmediato, manos con presencia en las uñas con cretas levantadas, delgadas y cóncavas, manos y pies fríos, fuerza muscular conservada, sin datos
de compromiso neurovascular. Reflejos osteotendinosos normales. Sin presencia de edema. Se realiza higiene de manos al término de la
exploración física.
Impresión diagnostica: DOLOR MUSCULAR
Se indica aumentar ingesta de líquidos mínimo 2 litros de agua diarios, alimentos ricos en vitamina C y HIERRO, evitar cambios bruscos de
temperatura. Dieta balanceada basada en el plato del bien comer, aumentar ingesta de verduras y cereales integrales, así como frutas y semillas,
vegetales como chicharos, espinaca y lentejas, carnes rojas, huevo y lácteos. Evitar alimentos muy irritantes, condimentados, altos en sal, café,
comida chatarra, bebidas azucaradas, comida empanizada, frita o capeada y comida rápida.
Se le orienta sobre los cuidados a tener en el hogar y prevención de accidentes. Se orienta sobre el lavado correcto de manos y de alimentos. Se
explica la importancia de la higiene bucal.
Farmacológico:
TIAMINA, CIANOCOBALIAMINA Y PIRIDOXINA tabletas, tomar 1 tableta cada 24 horas vía oral sin suspender
ACIDO ACETILSALICILICO tabletas 300 miligramos, tomar ½ tableta vía oral sin suspender
DICLOFENACO tabletas 100 miligramos, tomar 1 tableta vía oral cada 24 oras por 10 días
P: Se le solicitan a la paciente biometría hemática completa y tiempos de coagulación, en cuanto tenga resultados acudir a consulta para
valoración y tratamiento.
Se interroga a la paciente si entendió las indicaciones y el tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las indicaciones
mencionadas.
PAQUETE GARANTIZADO DE SERVICIOS DE PROMOCION Y PREVENCION PARA UNA MEJOR SALUD ACTUALIZADO.
Pronostico: reservado para la vida y la función.

Médico Pasante del Servicio

Social Renata Cuevas Conde