EF Normal

Acude paciente masculino de 24 años a examen médico general. Al momento

se refiere asintomático en estado nutricional normal desarrollo psicomotriz
adecuado a la edad esquema de inmunizaciones lo refiere completo, no
muestra cartilla. A la exploración se encuentra paciente sano sin
incapacidades, consciente, orientado, cooperador, ojos con adecuados reflejos
pupilares, nariz garganta y oídos sin alteraciones, área cardiaca rítmica sin
sonidos agregados. Área pulmonar sin alteraciones. Abdomen blando,
depresible, ruidos peristálticos presentes. Extremidades con fuerza y tono
respetados, sin edema, sin venas inflamadas. Paciente sano apto para
matrimonio sin discapacidades.

Paciente femenino de edad cronológica igual a la aparente. Alerta y

cooperador, orientado en tiempo, espacio y persona. Marcha eubásica.
Físicamente integra, constitución normolinea, con actitud libremente escogida.
Sin movimientos involuntarios ni fascies característica. Con estado nutricional
normal. Adecuado desarrollo acorde edad y sexo. Con buen estado de
hidratación. Afebril. Con habla coherente, fluida cooperador al interrogatorio.
Vestimenta y cuidado personal que demuestra buena higiene.

A la exploracion fisica:
Hábitos exterior: De edad aparente a la cronológica, consiente, orientada en las tres
esferas, cooperadora.
Cabeza: Normocefalo, sin hundimientos ni exostosis.
Oídos: Membranas timpánicas integras, sin abombamientos ni secreciones; conducto
auditivo sin hiperemia, íntegros.
Ojos: Simétricos, pupilas isocoricas, normorreflexicas, esclera sin alteraciones.
Nariz: Cornetes nasales sin edema, sin congestión nasal.
Orofaringe: Mucosa oral bien hidratada; faringe sin exudado; amígdalas sin hipertrofia.
Cuello: Cilíndrico, no doloroso a la palpación, sin masas palpables ni adenomegalias,
sin ingurgitación o soplo yugular.
Pulmones: Con buena entrada y salida de aire, sin estertores ni crepitaciones.
Tórax: Normolineo, con amplexion y amplexacion normal, ruidos cardiacos de buen
ritmo e intensidad, sin soplos.
Abdomen: Blando, depresible, reflejo musculocutaneo presente, no doloroso a la
palpación profunda, ruidos peristálticos sin alteraciones, sin datos de irritación
peritoneal.
Piel y tegumentos: Hidratada, sin lesiones aparentes
Genitales: Diferido.
Extremidades superiores: Eutróficos, pulsos palpables, con llenado capilar 1 segundo;
tono, fuerza, sensibilidad conservada.
Extremidades inferiores: Eutróficos, sin edema, sin presencia de varices, pulsos distales
palpables, sin presencia de micosis, tono, fuerza y sensibilidad conservada
Neuromotor: Conservada
Mama: Diferido

Laboratorios; /2016
* EGO Color amarillo claro, densidad 1.015 pH 5.5 Leucocitos 1-3/c Bacterias escasas
*BH Leucocitos 5.77 Neutrofilos 48.7 Linfocitos 43.1 Eritrocito 4.3 Hb 13.2 Hto 38.8
Plaquetas 301
*QS Glucosa 105 Urea 43.4 Creatinina 0.9 ac urico 6.0
*Perfil lipidos Colesterol total 218 LDL 132 VLDL 43 HDL 43.2 Trigliceridos 214 RC
5

Paciente de años que acude al servicio por presentar

A la EF SV TA FC FR Peso Talla Temp oC conciente, orientado, bien hidratado,
reflejos pupilares normales. Nariz sin secreciones visibles, Oídos con membrana
integra, no eritematosa sin secreciones hematopurulentas, Orofaringe sin eritema ni
hipertrofia amigdalina. Cuello sin adenopatías palpables no hay ingurgitación yugular,
Área cardiaca rítmica sin soplos o ruidos agregados, campos pulmonares con adecuada
aereacion, no ausculto estertores ni sibilancias, abdomen blando, depresible, no
doloroso, extremidades superiores con fuerza y tono respetado, inferiores con fuerza y
tono respetado, no hay edema, pulsos pédios presentes sin lesiones visibles.

Se orienta sobre patología y conducta a seguir

Se orienta sobre alimentación saludable
Se orienta sobre realización de actividad física diariamente
Se orienta sobre higiene personal y del entorno
Se da tratamiento farmacológico
Se dan datos de signos de alarma
Cita abierta a urgencias
Cita en 1 semana a revaloración

Urolabstix:leu nitritos urobilinogeno proteinas ph sangre densidad

cetonas bilirrubina glucosa
Solicito EGO y BH de control para implementar tratamiento

conciente, orientado, bien hidratado, reflejos pupilares normales. Nariz sin secreciones
visibles, Oídos con membrana integra, no eritematosa sin secreciones hematopurulentas,
Orofaringe sin eritema ni hipertrofia amigdalina. Cuello sin adenopatías palpables no
hay ingurgitación yugular, Área cardiaca rítmica sin soplos o ruidos agregados, campos
pulmonares con adecuada aereacion, no ausculto estertores ni sibilancias, abdomen
blando, depresible, no doloroso, extremidades superiores con fuerza y tono respetado,
inferiores con fuerza y tono respetado, no hay edema, pulsos pédios presentes sin
lesiones visibles.

EMBARAZO.

Paciente femenina de 17 años. Acude a ingreso Control prenatal PIE + 3/5/13. Cursa
con embrazo de 11 semanas de gestacion Antecedentes Nulipara Ultima regla 21/2/13.
FPP 28/11/2013. Actualmente refiere con poliuria y disuria niega perdidas
transvaginales o datos de vasoespasmo
A la Exploracion fisica Signos vitales estables TA 80/60 mmHg Peso 52.5Kg
Conciente y orientada, sin compromiso cardiorrespiratorio abdomen blando y
depresibel indolor no se palpa fondo uterino , Miembros pelvicos íntegros, sin edema,
pulsos pédios presentes sin lesiones visibles.
solicito Laboratorios
Se da orientacion de anticoncepcion post evento obstetico APEO y beneficios de
lactancia materna.
Urianalisis 02/6/2015 Leucocitos - nitritos - urobilinogeno 0.2 proteinas - pH 6.5
eritrocitos - gravedad especifica 1.015 cetona - bilirrubina - glucosa - EGO normal

se realiza prueba rapida de VIH - y VDRL -

Destrostix 59mg/dL.

Indicaciones:
Dieta normal, de buena calidad y adecuada en cantidad,
Ingerir 2.5lts de agua diarios
Ejercicio leve, no levantar objetos pesados.
Se da orientación de Planificación familiar (APEO) y beneficios de lactancia materna.
Se administran micronutrimentos
Se explican signos de alarma de embarazo: sangrado transvaginal, no percepción de
movimientos fetales a partir del 2do trimestre durante más de 4 a 6 hrs, desecho vaginal,
dolor de cabeza intenso, fiebre, ruptura de membranas, cólicos intensos,
Cita abierta a urgencias en caso de ser necesario.
En referencia a GPC-IMSS-028-08
Se reviza sonograma
cito 1/4/15
abdomen globoso a expensas de útero grávido, de SDG con AFU de cms, Movimientos
fetales presente FCF lpm, sin contracción uterina

Urianalisis 3/6/15 Leucocitos - Nitritos - Urobilinogeno 0.2 Proteinas - pH 7.0

Eritrocitos - Gravedad aespecifica 1.015 Cetonas - Bilirrubinas - Glucosa - EGO
Normal.

SIGNOS DE ALARMA DE IRAS

Preescolar, con IRA sin neumonía

Se inicia plan A
Se explican a el cuidador factores, como lo son empeoramiento del estado general, no
come, irritable o somnoliento,
tambien se explican signos de de alarma de IRAS (Aleteo nasal, tiraje Intercostal,
Disociación Toracoabdominal, Cianosis distal y/o peri bucal, Polipnea).
Se indica Ingerir abundantes líquidos, los cuales deben estar a temperatura ambiente.
Evitar cambios bruscos de temperatura, y corrientes de aire
Continuar con la alimentación habitual
Cita abierta a urgencias en caso de presentar cualesquier de los síntomas anteriormente
mencionados, o bien en caso de fiebre, alteración del estado de la consciencia,
empeoramiento del estado general, o no mejoría por más de 24hrs.
Se invita a estimulacion temprana, y se brinda orientacion a cerca de señales de alarma
de edas, prevencion y deteccion oportuna de Ca en la infancia.
cita revaloracion 72hr
SIGNOS DE ALARMA DE EDAS

Escolar, con cuadro agudo de gastroenteritis probable infecciosa, sin datos de choque
Se inicia plan A de rehidratacion oral.
No se identificaron factores de mal pronóstico.
Continuar con alimentación habitual, y utilizar exclusivamente vida suero oral, ningun
otro liquido.
Se realiza capacitacion a la madre a cerca de datos de alarma por deshidratacion, como
lo son sed intensa, bebe con avidez, no bebe o no come, mas de 3 vomitos o
evaciuaciones diarreicas en 1hr, persistencia de fiebre por 3 dias o mas, sangre en las
evacuaciones,
Se invita a estimulacion temprana, y se brinda orientacion a cerca de señales de alarma
de edas, prevencion y deteccion oportuna de Ca en la infancia.
Cita para valorar evolución en 24hrs y cita abierta urgencias.

DM Y HAS

Dieta hiposodica con restricción de carbohidratos.

Ejercicio diariamente, caminar 30 minutos diarios.
Cita en un mes
Se dan medidas de cuidados de pies.
Se da tratamiento establecido.
Orientación general sobre patología.
Se orienta sobre signos de alarma.
Cita abierta a urgencias.
En referencia a GPC-IMSS-076-08 y GPC-SS-093-08

Indicaciones mujer

Oriento sobre medidas higiénico dietéticas y actividad física

Lavado de manos antes de comer y preparar alimentos y después de ir al baño
Baño y cambio de ropa diario
Dieta abundante en frutas, verduras y agua (2 litros)
Dieta sin irritantes, grasas, harinas, comida chatarra, refrescos, alcohol, tabaco
Realizar actividad física por lo menos 45 minutos diarios
Oriento sobre riesgos que conlleva la obesidad
Oriento sobre efectos nocivos de alcohol y tabaco
Oriento sobre salud sexual y reproductiva, promuevo el uso de preservativos
Oriento sobre métodos de planificación familiar
Oriento sobre Ca de mama y Cacu
Oriento sobre la importancia del Papanicolaou
Oriento sobre prevención de accidentes, adicción y ETS
Doy tratamiento farmacológico
Oriento sobre historia natural de la enfermedad
Cita abierta a urgencias

GASTRITIS
Se recomienda no ingerir picantes ni irritantes
No ingerir alimentos condimentados
No dejar pasar las comidas
Evitar periodos de ayuno prolongado

CONTROL DE PESO

Disminuir la cantidad de comida ingerida por al noche

Incorporarse a alguna actividad deportiva o
realizar ejercicio por lo menos durante 30 minutos al dia.
Se recomienda disminucion de alimentos grasosos, se hace una estrategia para bajar de
peso quitando alimentos chatarras como papitas, panecitos, dulces. Se recomienda
seguir con alimentacion habitual, pero con menos cantidad de grasa. Se recomienda no
suspender ninguna comida y dar una comida pequeña entre cada una. Se recomienda
ejercicio minimo 30 minutos diarios. Se recomienda la ingesta de agua antes de cada
comida y entre ellas.

COLITIS

Tomar abundante fibra

Aumetnar ingesta de agua
Realizar por lo menos 30 minutos de ejercicio diarios
Tomar alimentos que favorezcan la evacuacion: ciruelas, papayas etc.

FIBROSIS MAMARIA

Disminuir el consumo de semillas

disminuir el consumo de chocolate
Disminuir el consumo de café

PLANIFICACION FAMILIAR

Paciente femenina de años que acude al servicio por metodo de planificacion familiar,
refiere que ha usado este metodo (IM mensual) desde hace años.

Conciente
Normocefalo
Permeables y membrana timpánica normal
Normorreflexicas y conjuntivas normocromicas
Permeables y de mucosa sin alteraciones
Con coloración e hidratación normal
Sin adenomegalias
Bien ventilados, sin estertores
Ruidos cardiacos rítmicos
Blando, sin dolor a la palpación superficial y profunda
Sin lesiones
No aplica
Pulsos presentes, movimientos normales
Pulsos presentes, sin edema, movilidad normal
Conciente, Glasgow de 15, reflejos presentes
No aplica

MENOPAUSIA

Femenina de años de edad.

APNP: niega etilismo, toxicomanias Alergicos - Qx. Negados
PA: Paciente acude por menstruacion irregularidades con periodos de amenorrea, que
en este mes se alterna con sangrado menstrual abundante, siendo su FUR: , duracion de
5dias, con coagulos y sangrado excesivo utilizando aproximadamente de 6 toallas
diarias, ademas refiere que se encuentra la presencia de coagulos en sangrado vaginal,
alteraciones del caracter bochornos
A la EF: paciente consciente, tranquila,orietnada, cooperadora al
interrogatorio,cardiopulmonar sin compromiso, abdomen blando, depresible,
asignologico, sin masas palpables en hipogastrio, al tacto vaginal presencia de sangrado
leve y guante manchado de sangre.

PIES.

Integros sin edemas con buen llenado capilar no eritema ulceración ni necorosis no
micosis pulsos conservados temperatura conservada.

ESTIMULACION TEMPRANA

Paciente masculino de meses de edad que acude a control nutricional y taller de

estimulacion temprana, actualmente la madre lo refiere asintomatico, peso 000kgs Talla
00cms, estado nutricional P/E NORMAL. P/T NORMAL T/E NORMAL, presenta
buen desarrollo psicomotriz sin alteraciones de crecimiento o desarrollo

INDICACIONES:

Se invito y acudio a taller de estimulacion temprana impartido el dia de hoy.

se da platic a la madre de cuidados de lactante, , lactancia materna edas e iras
cita
contro nutricional normal

OPORTUNIDADES.

Acude por cita progrmada del progrma Oportunidades a examen medico general

CONSTANCIA DE ASISTENCIA A CONSULTA MEDICA

PROGRAMA DE OPORTUNIDADES.

A través de la presente, se hace CONSTAR que la C. MARIA ELENA PEREZ

ROMERO, de 15años de edad, acudio el dia de hoy 07/Octubre/2011 a consulta a esta
unidad Centro Avanzado de Salud Ahumada en turno matutino por cita programada de
programa Oportunidades.
Se extiende la presente, para los fines legales que convengan y a los que haya lugar, en
Cd. Ahumada Chihuahua, siendo los 07 dias del mes de Octubre del año en curso.

Atentamente:
Dr. Rafael Chavarria Ortega
Medico Cirujano General Ced. Prof. 6173477.

IRA <5@

Amigdalitis

Lactante menor, masculino de 7meses.

Niega alergicos y personales patologicos
Inicia padecimiento actual hace días con rinorea hialiana y congestion nasal;
posteriormente inicio con fiebre hiporexia
no presentea dificultad respiratoria ni polipnea fr 36rpm
Se encuentra en etado nutrcional adecuado para su talla
no se identificaron factores de mal pronostico. No hay polipnea.
EF Al momento febril 38.5oC FC 116 FR 36 Neurologico integro se realiza exploracion
de ojo, y no se evidencian datos de leucocoria, proptosis o estravismo, Orofaringe
hiperemica, , Amigdalas hiperemicas con multiples exudados purulentos bilaterales,
RsCs rítmicos de tono e intensidad adecuado, Cs Ps limpios bien ventilados sin
polipnea FR no estertores, sibilancias ni rudeza, no tiraje ni disociacion abdomen
blando y depresible asignologico genitales de acuerdo a edad y sexo Mp sin lesiones.
Madare refiere inmunizaciones completas, sin datos de alarma por IRA.

Rinofaringitis

Escolar, femenino de 8años.

Niega alergicos y personales patologicos
Inicia padecimiento actual hace 2días con rinorea hialiana y congestion nasal
no presentea dificultad respiratoria ni polipnea fr 22rpm
Se encuentra en etado nutrcional adecuado para su talla
no se identificaron factores de mal pronostico. No hay polipnea.
EF Al momento afebril 36.7oC FC 100 FR 22 Neurologico integro se realiza
exploracion de ojo, y no se evidencian datos de leucocoria, proptosis o estravismo,
Orofaringe hiperemica, , Amigdalas hiperemicas sin exudados purulentos, RsCs
rítmicos de tono e intensidad adecuado, Cs Ps limpios bien ventilados sin polipnea FR
22 no estertores, sibilancias ni rudeza, no tiraje ni disociacion abdomen blando y
depresible asignologico genitales de acuerdo a edad y sexo Mp sin lesiones. Madare
refiere inmunizaciones completas, sin datos de alarma por IRA.
PLAN
Preescolar, con IRA sin neumonía
Se inicia plan A
Se orienta al cuidador para identificar factores de mal pronóstico, como lo son
empeoramiento del estado general, no come, irritable o somnoliento, no bebe,
hundimiento de costillas, sin continúa con hipertermia, respira muy rápído salida de
sangre o pus por el oído, acudir a Urgencias.
Se indica Ingerir abundantes líquidos, los cuales deben estar a temperatura ambiente.
Evitar cambios bruscos de temperatura, y corrientes de aire
Continuar con la alimentación habitual
Cita abierta a urgencias en caso de presentar cualesquier de los síntomas anteriormente
mencionados, o bien en caso de fiebre, alteración del estado de la consciencia,
empeoramiento del estado general, o no mejoría por más de 24hrs.
Se invita a estimulacion temprana, y se brinda orientacion a cerca de señales de alarma
de edas, prevencion y deteccion oportuna de Ca en la infancia.
cita revaloracion 72hr
en apego y con ref en GPC -IMSS-062-08-RR

RESFRIO ADULTO

Paciente masculino de años. Antecedentes negados Padecimiento actual

Inicia hace 2 dias manifiesta tos humeda rinorrea hialina sin odinofagia
nihipertermia , sin polipnea ni dificultad respiratoria. Exploracion fisica
signos vitales estables sin polipnea frecuencia respirtoria 26/minuto,
rinorrea hialina orofaringe normal sin datos de infecccion campos
pulmonares limpios bien vnetilados sin polipnea ni disociacion resto
normal

AMIGDALITIS ADULTO

Paciente femenino de 20 años. Antecedentes negados Padecimiento actual

Inicia hace 2 dias manifiesta odinofagia e hipertermia , sin polipnea ni
dificultad respiratoria no tos
Exploracion febril sin polipnea frecuencia respirtoria 20/minuto,
orofaringe hiperemica con datos de infecccion exudados purulentos campos
pulmonares limpios bien vnetilados sin polipnea ni disociacion resto
normal

INDICACIONES
Masculino , con IRA sin neumonía
Se inicia plan A
Se explican factores de las pronostico, como lo son empeoramiento del
estado general, no come, irritable o somnoliento,
tambien se explican signos de de alarma de IRAS (Aleteo nasal, tiraje
Intercostal, Disociación Toracoabdominal, Cianosis distal y/o peri bucal,
Polipnea).
Se indica Ingerir abundantes líquidos, los cuales deben estar a temperatura
ambiente.
Evitar cambios bruscos de temperatura, y corrientes de aire
Continuar con la alimentación habitual
Cita abierta a urgencias en caso de presentar cualesquier de los síntomas
anteriormente mencionados, o bien en caso de fiebre, alteración del estado
de la consciencia, empeoramiento del estado general, o no mejoría por más
de 24hrs.
cita revaloracion 72hr
en apego y con ref en GPC -IMSS-062-08-RR

EDAS NIÑOS.

Preescolar femenino de 2años

Niega alergicos y personales patologicos
Inicia padecimiento actual hace 2 dias, manifiesta la madre evacuaciones diarreicas de
2dias de evolucion, de caracteristicas semiliquida fetida aumentadas en frecuencia y de
consistencia semiliquida, dolor abdominal generalizado y vómio de contenido
alimenticio, precedido de nausea
Ya inicio administracion de vida suero oral.
No se identificaron factores de mal pronóstico.
No hay polipnea, ni datos de infeccion respiratoria baja, su FR 28 normal.
Refiere inmunizaciones completas, sin datos de alarma por IRA.

A la exploración física SV estables neurológico intgro, fontanela normotensa, ojos

normales, llanto con lagrimas, tegumentos y mucosas bien hidratados, no lienzo
húmedo. Estado de hidratación óptima ong nml sin compromiso cardiorrespiratorio
abdomen blando depresible peristalsis aumentada rebote negativo murphy negativo
INDICACIONES
Preescolar, con cuadro agudo de gastroenteritis probable infecciosa, sin datos de choque
Se inicia plan A de rehidratacion oral.
Se inicia antibiotico
No se identificaron factores de mal pronóstico.
Continuar con alimentación habitual, y utilizar vida suero oral, ningun otro liquido.
Se realiza capacitacion a la madre a cerca de datos de alarma por deshidratacion, como
lo son sed intensa, bebe con avidez, no bebe o no come, mas de 3 vomitos o
evaciuaciones diarreicas en 1hr, persistencia de fiebre por 3 dias o mas, sangre en las
evacuaciones,
Se invita a estimulacion temprana, y se brinda orientacion a cerca de señales de alarma
de edas, Se realiza exploracion de ojo, y no se evidencian datos de leucocoria, proptosis
o estravismo.
Se capacita a madre a cerca de prevencion y deteccion oportuna de Ca en la infancia.
Cita para valorar evolución en 24hrs y cita abierta urgencias.

DIERREA ADULTO.
Femenino 49años Antecedentes alergicos y personales patologicos negados
manifiesta dolor abdominal tipo colico de gran intensidad generalizado acompañado de
vomitos en 3 ocasiones diarrea, desde hace 3dias no sangrado ni moco en heces,
hipertermia no cuantificada, refier ha tomado paracetamol y suero oral
Subhidratada, hay datos de choque, No hay polipnea ni taquicardia.
Peso para la talla es normal.

PLAN

femenino gastroenteritis probable infecciosa, sin datos de choque

Se inicia plan A de rehidratacion oral.
Continuar con alimentación habitual,
se brinda orientacion a cerca de señales de alarma de edas,
otorgo antibiotico
Cita para valorar evolución en 24hrs y cita abierta urgencias.

REVISON DIU

Femenino de 23 años de edad el cual refiere que acude para revision de DIU
AGO G2 P:2 FUP 13/12/2011 MPF DIU aplicadop 13/12/2011 Ciclos 30x3 FUR
13/3/2015
A la ef bajo posicion ginecologica se introduce Espejo vaginal se observa cervix
normal, se observan hilos de DIU normal y el personal de enermeria realiza toma de
PAP

Orientacion de nutricon e higiene

Orientacion de salud sexual y reproductiva
se realiza PAP
se realiza especuloscopia y se observan ambos hilos de DIU normal
cervix sin lesiones aparentes
cito con PAP para valoracion

COLITIS (GASTROENTERITIS NO INFECCIOSA)

Femenino 12años Antecedentes alergicos y personales patologicos. Acude traida por

su madre por referir dolor abdominal tipo colico de moderada intensidad generalizado
de 8 hr evolucion, el cual se presento posterior a comida copiosa, sin es acompañado
de vomitos ni fiebre, no sangrado ni moco en heces, solo menciona pseudodiarrea,
presenta aumento en frecuencia y dismincion en cantidad de materia fecal, de 8hr
evolucion
Bien hidratada, hay datos de choque, No hay polipnea ni taquicardia.
Peso para la talla es normal.
Esquema de vacunacion actualizado.
Femenino con gastroenteritis no infecciosa, sin datos de choque
Se inicia plan A de rehidratacion oral.
Continuar con alimentación habitual, y adecuada.
se brinda orientacion a cerca de señales de alarma de edas,
NO otorgo antibiotico
Cita para valorar evolución en 72hrs y cita abierta urgencias.
Tomar abundante fibra
Aumentar ingesta de agua y VSO
Realizar por lo menos 30 minutos de ejercicio diarios
Tomar alimentos que favorezcan la evacuacion: ciruelas, papayas etc.

RECIEN NACIDO

Recien nacido sexo fmeninio de 08dias de vida extrauterina, obtenido de parto eutocico,
a termino de 41semanas de gestacion producto unico de gesta 2 peso al nacer
3600gramos talla 55 centimetros, alimentado al seno materno, tolerando adecuadamente
via oral evaluacione al corriente Actualmente con 4000gramos talla 55cms activo
reactivo bien hidratado sin compromiso cardiovascular cabeza normocefalo fontanelas
normales, ruidos cardiacos ritmicos de tono e intensidad normales sin agregados ni
arritmias, campos pulmonares limpios bien ventilados no estertores ni sibilancias sin
pólipnea abdomen asignologico peristalsis normoactiva con cicatriz de cordon
umbilical, sin datos de infeccion genitales normales de acuerdo a sexo y edad ,
extremidades eutroficas con llenado capilar adecuado, Esquema de Inmunizaciones al
corriente BCG Tamiz realizado.

ORIENTACION CRONICOS.

oriento sobre medidas higienico dieteticas y actividad fisica

- dieta sin grasas, sal, harinas (pan, pastas, tortillas), tabaco, alcohol, refrescos
- abundante en agua, frutas, verduras
realizar actividad fisica por lo menos 30 minutos diarios
oriento sobre patologias de base
oriento sobre cuidado de pies
doy tratamiento farmacologico
cita abierta a urgencias
datos de alarma: dolor torácico, diaforesis, cefalea con datos de vasoespasmo, pérdida
del estadode alerta
cita a control mensual

HIPERTENSION

acude femenino de 59 años al control mensual de Hipertension arterial sistemica de 10

años de evolucion, cifras tensionales hoy en 120/90 mmHg elevada, no lleva su dieta
adecuada, niega sintomas de vasoespasmo no cefalea, no tinitus, no vision borrosa, se
observa incremento de peso 1 kg con indice de masa corporal de 38.46 obesidad en
segundo grado.ademas en control de gastritis cronica, dolores articulares, micosis en
uñas.

RESURTIR MEDICAMENTO CRONICO

paciente no acudio a consulta acude familiar por medicamente, refiere por cuestiones de
salud Se insiste a familiar importancia de trael a la paciente para revision medica, y se
explica que se resurtira la receta anterior, bajo responsabilidad del familiar, ya que es
importante revision medica para continar con terapeutica, asimismo se insiste en
revision de presion arterial y glicosa y se brinda cita abierta urgencias en caso de
cualquer signo de alarma cefalea descompensacion dato de vasoespasmo

LOS DE OPORTUNIDADES SANOS

Acude escolar, sexo masculino de 7años de edad, traido por su madre, a examen medico
general, Al momento se refiere asintomatico en estado nutricional normal desarrollo
psicomotriz adecuado a la edad esquema de inmunizaciones lo refire completo, no
muestra cartilla, A la exploración se encuentra paciente sano sin incapaciadades

Paciente de años de edad quien acude a consulta semestral de oportunidades para

valoración médica. Al momento se refiere asintomatico A la exploración encuentro
paciente conciente, orientado, cooperador, ojos con adecuados reflejos pupilares, nariz
garganta y oidos sin alteraciones, area cardiaca ritmica sin sonidos agregados. Area
pulmonar sin alteraciones. Abdomen blando, depresible, Ruidos peristalticos
presentes.Extremidades con fuerza y tono respetados, sin edema, sin venas inflmadas.

INDICACONES NINO SANO

INGRESO A EMBARAZO.

Paciente femenina de 18 años de edad, acude a control prenatal.

Actualmente con embarazo de 38 semanas de gestacion por fecha de última regla, 38
semanas de gestacion por ultrasonido traspolado, del 15/02/12.
Acude con laboratorios y ultrasonido:
USG obstetrico reporta (15/02/12): embarazo de 31 semanas de gestacion, producto
unico, vivo, del sexo masculino, cefálico. Frecuencia cardiaca fetal de 138 latidos por
minuto, placenta corporal anterior derecha con implantacion alta, normoinserta, grado 0
de maduración, peso corporal aproximado de 1,686 gramos.
Laboratorios (23/02/12):
Biometria hemática: leucocitos 6.20, neutrofilos 4.1, linfocitos 1.8, monocitos 0.2,
eosinofilos 0.1, basofilos 0.0, eritrocitos 4.1, hemoglobina 11.8, hematocrito 35.4,
plaquetas 360.
Grupo sanguineo: O+. VDRL negativo, VIH negativo. Pruebas rapidas de VDRL y VIH
negativas.
Quimica sanguinea: glucosa 96, nitrogeno ureico 8.9, urea 19, cratinina 0.7, acido urico
3.4.
Examen general de orina: color amarillo paja, aspecto turbio, glucosa normal, todos los
parametros normales, solo abundantes cristales de oxalato de calcio, bacterias escasas,
leucocitos negativo. LABORATORIOS NORMALES.
Actualmente asintomática, solo refiere cefalea, intermitente. Niega sintomas de
vasoespasmo, niega sintomas urinarios.
A la exploracion física, signos vitales normales: presion arterial 00/60, frecuencia
cardiaca 72, frecuencia respiratoria 18. Peso 52 kg, talla 1.52 m. Paciente
neurologicamente integra bien hidratada sin compromiso cardiorrespiratorio abdomen
globoso a expensas de utero gestante, producto unico vivo, situacion longitudinal,
presentacion cefalica, dorso izquierdo, frecuencia cardiaca fetal 140, altura de fondo
uterino 26 cm. En la region del ombligo se palpa masa de aprox. 1 cm, de bordes
definidos, movil, blanda. Extremidades integras, movimientos normales, pulsos
presentes, sin edema. Reflejos osteotendinosos normales.

INDICACIONES GENERALES MUJER

oriento sobre medidas higienico dieteticas y actividad física

dieta abundante en frutas, verduras y agua (2 litros diarios)
dieta sin grasas, harinas (pastas, pan, tortillas), sal, comida chatarra, refrescos, café,
alcohol, tabaco
realizar actividad física por lo menos 30 minutos diarios
oriento sobre efectos nocivos de alcohol y tabaco
oriento sobre riesgos que conlleva el sobrepeso
oriento sobre salud sexual, promuevo el uso de preservativos
oriento sobre ca de mama y cacu
insisto en que se realice pap y mastografía cada año
acudir a odontología cada 6 meses, cepillado de dientes 3 veces al día
no tallarse los ojos con las manos sucias, no rascarse, mantener libre de secreciones
doy tratamiento farmacologico
cita abierta a urgencias
solicito mamografía
cita con resultados

INDICACIONES CRONICO-DEGENERATIVOS.

Mismo manejo farmacológico

Dieta estricta sin grasas, normocalórica, hiposódica.
Caminata diaria 30 minutos a paso veloz
Abundantes líquidos (agua) sin exceder 2lts al día
Baño y muda de ropa diariamente
Aseo de cavidad oral mínimo 3 veces al día
Oriento sobre Ca
Oriento sobre riesgos de obesidad y sobrepeso
Oriento sobre cuidados de los pies
Oriento de apego atratamieto
Cita a consulta y GAM / /
Cita abierta a urgencias por razón necesaria: especial atención a cefalea, acufenos y
fosfenos, dolor precordial, dolor abdominal intenso, poliuria, polidipsia, polifagia,
alteraciones en el estado de conciencia/alerta, alteraciones agudas sensitivas o motoras.

INGRESO OPORTUNIDADES .

Femenino 36años. Alergicos negados personales patologicos obesidad resto negados,

AGO G3P3C0A0 FUP 28/4/2003 MPF OTB , PAP Enero 2012 lo refiere normal no lo
presenta APNP trabaja en maquiladora como operadora LEAR, tiene
derechohabiencia IMSS,su esposo es albañil, vive en casa propia. Acude a ingreso a
Oportunidades, asintomatica.

OPORTUNIDADES NIÑOS
Paciente femenino de 2años 5/12. Beneficiario del programa de oportunidades acude a
cita programada por control de salud, al momento asintomatica peso 13 talla 95
desarrollo psicomoriz adecuado a la edad, peso para la talla normal para la edad normal
talla a la edad normal inmunizacioes incompltas se refiere a vacunacion se completa
hoja para la evaluacion del desarrollo, normal.

INDICACIONES GENERALES DIABETICOS E HIPERTENSOS

Oriento sobre medidas higiénico dietéticas y actividad física

Dieta abundante en frutas, verduras y agua (2 litros diarios)
Dieta sin sal, grasas, harinas, refrescos, café, comida chatarra, alcohol, tabaco, irritantes
Realizar actividad física por lo menos 30 minutos diarios
oriento sobre riesgos que conlleva el sobrepeso
oriento sobre patologías de base y cuidado de pies
Oriento sobre efectos nocivos de alcohol y tabaco
Cepillado de dientes 3 veces al día, acudir a odontología cada 6 meses
Hervir el agua
Lavado de manos antes de comer y preparar alimentos y después de ir al baño
Baño y cambio de ropa diarios
Evitar exponerse por tiempo prolongado al sol
Oriento sobre salud sexual, promuevo el uso de preservativos
Oriento sobre planificación familiar
Oriento sobre ca de mama y cacu
Oferto pap, la paciente se niega
Doy tratamiento farmacológico
Cita abierta a urgencias
Cita a GAM 25/1/2013

PUERPERIO.

Paciente femenino de 33 años de edad, niega alergias, G4, P3, A1. Acude a cita de
Oportunidades, se encuentra en puerperio fisiologico tardio parto a termino de 38.1 sdg
el dia 15/12/2012 obtiene producto unico, vivo, sexo masculino a las 17:00 hrs del dia
15/12/12, peso 3200 gr, talla 52 cm, capurro de 39 sdg, apgar 7-9, PC 34, PT 31, PA 30,
Pie 8 cm, SI 21.5. FC 150, FR 33, Temp 36.5 C, llora y respira al nacer. Alumbramiento
a las 17:10 hrs obteniendo placenta integra, al momento asintomatica con adecuada
involucion uterina loquios normales escasa secrecion lactea, afebril. MPF Inyectable
bimensual

INGRESO EMBARAZO

Paciente femenina de 16 años. Acude a ingreso Control prenatal Cursa con embrazo de
07 semanas de gestacion Antecedentes Nulipara Ultima regla 15/2/13 FPP 22/11/2013
Actualmente refiere asintomatica niega datos de vasoespasmo, infeccion urinaria o
leucorrea
 A la Exploracion fisica Signos vitales estables TA 100/60 mmHg Peso 66.5Kg
Conciente y orientada, sin compromiso cardiorrespiratrio abdomen blando depresible
indoloro no se palpa fondu uterino ni ausculta fcf por edad gestacional Miembros
pelvicos íntegros, sin edema, pulsos pédios presentes sin lesiones visibles.
solicito Laboratorios Se da orientacion de anticoncepcion post evento obstetico APEO
y beneficios de lactancia materna. se realiza prueba rapida de VIH - y VDRL -
Destroxtis 82mg/dL
Solicito laboratoriales
Se da orientacion de anticoncepcion post evento obstetico APEO y beneficios de
lactancia materna. se realiza prueba rapida de VIH - y VDRL - Destroxtis mg/dL
Solicito laboratoriales
Se realiza Hb mg/dL.

Dieta normal, de buena calidad y adecuada en cantidad,

Ingerir 2.5lts de agua diarios
No levantar objetos pesados.
Otorgo micronutrimentos
Solicito laboratoriales
Se explican signos de alarma de embarazo: Sangrado transvaginal, no percepción de
movimientos fetales a partir del 2do trimestre durante mas de 4 a 6 hrs, Deshecho
vaginal, Dolor de cabeza intenso, Fiebre, Ruptura de membranas, Cólicos intensos,
Se da orientacion de beneficios de lactancia materna
Se da orientación de Atticoncepcion post evento obstétrico APEO
Cita para el día / /2013 y cita abierta a urgencias en caso de ser necesario.

PLANIFICACION FAMILIAR.

Femenino 41 años de edad. G4P3C1A0. Fecha de ultimo parto 16/06/2010. Fecha de

ultima regla 26-4-2013 Niega leucorrea, cefalea, mastodinia, ganancia de peso,
hirsutismo, cambios brusocs en el estado animico, dismenorrea, hiperemenorrea,
polimenorrea, opso ni proiomenorrea, por lo demas tambien asintomatica. Actualmente
su signos vitales estables.

IRAS NINO CA.

Paciente masculino de 11 meses de edad, alergias negadas, inm,unizaciones

incomplentas, Acude el dia de hoy por presentar fiebre no cuantificada de 2
dias de evolucion, rinorrea hialina, y lesiones en la boca. A la exploracion
encuentro paciente reactivo, hipertermico 38.7 C, tolerando la via oral, uresis y
evacuaciones presentes de caracteristicas normales, se observan lesiones tipo
vesiculas de color blanquesinas en paladar, encia y lengua.
Realizo preguntas enfocadas a diagnosticar cáncer en menores de 18 años,
pregunto a la madre sobre la aparición espontanea de moretones o sangrado a
su hijo, palidez en su piel, que se sientan cansados, desganados, que
presenten dolor articular o muscular sin ningún motivo o actividad física, que
hayan perdido peso importante en el último mes sin una causa aparente, fiebre
sin causa, vomito o dolor de cabeza en las noches. Exploro agudeza visual,
reflejos oculares, piel para descartan machas, lesiones o hematomas en el
cuerpo, reviso ganglios linfáticos, encontrando todo dentro de limites normales.
OPORTUNIDDES SANOS

Paciente masculino de 27 años de edad, niega alergias, niega antecedente de

importancia. Acude el dia de hoy a su consulta de examen general de paciente
sano por programa de oportunidades. Refiere estar asintomatico, no presenta
ningun sintoma o molestia, signos vitales dentro de parametros normales, a la
exploracion fisica no se apresia ninguna alteracion, niega sitomatologia
enfocada a Cancer, normotenso en peso adecuado con IMC 21.20

EXPLORACION NIÑO Y DOC

A su exploracion encuentro paciente conciente, afebril, tolerando la via oral,

uresis y evacuaciones presentes de caracteristicas normales, no datos de
alarma. Realizo preguntas enfocadas a diagnosticar cáncer en menores de 18
años, pregunto a la madre sobre la aparición espontanea de moretones o
sangrado a su hijo, palidez en su piel, que se sientan cansados, desganados,
que presenten dolor articular o muscular sin ningún motivo o actividad física,
que hayan perdido peso importante en el último mes sin una causa aparente,
fiebre sin causa, vomito o dolor de cabeza en las noches. Exploro agudeza
visual, reflejos oculares, piel para descartan machas, lesiones o hematomas en
el cuerpo, reviso ganglios linfáticos, encontrando todo dentro de limites
normales.

PREGUNTAS DE CA

Realizo preguntas enfocadas a diagnosticar cáncer en menores de 18 años,

pregunto a la madre sobre la aparición espontanea de moretones o sangrado a
su hijo, palidez en su piel, que se sientan cansados, desganados, que
presenten dolor articular o muscular sin ningún motivo o actividad física, que
hayan perdido peso importante en el último mes sin una causa aparente, fiebre
sin causa, vomito o dolor de cabeza en las noches

EMBARAZO.

Femenina de 27 años de edad.

APNP: niega etilismo, tabaquismo, toxicomanias
APP: Niega fracturas, niega otros antecedentes de importancia.
AGO: Menarca a los 14 años, con ciclos regulares cada 30*6 eumenorreica.
IVS: 18, NPS: 1, ETS: negada, PAP: ultimo PAP realizado hace 1 año con
resutado normal.
MPF: hormonal inyectable, refiere que falla metodo, MPF deseado: OTB, FUR:
03/01/2013, Actualmente con 21 sdg, con FPP de parto 10/10/2013, G4 A0 P3
ultimo evento obstetrico el 25/07/2012 con producto femenino parto eutocico,
producto que respira y llora al nacer, 3 productos vivos. Niega haber tenido
productos macrosomicos o con bajo peso al nacer. Actualmente consume acido
folico. Durante este embarazo todavia no se ha aplicado vacuna del tetanos.
REfiere movimientos fetales activos.
Niega presentar disuria, presentar desecho vaginal, acufenos, fosfenos.
Actualmente se refiere asintomatica. Refiere que presenta cefalea ocasional.
Peso previo a embarazo 50 kg, HEmotipo O+.
Paciente con peso de 54.2 kg, con talla de 1.58, TA de 90/50, segun grafica
curva ptron, paciente con peso normal en percentilas 100-105, Dxtx
posprandial de 105 mg/dl paciente con cifra de dxtx normal sin hiperglicemia.
A la EF paciente con buena coloracion de piel y tegumentos, cadiopulmonar
sincompromiso, abdomen globoso a expensa de utero gestante con AFU de 21
cm (qu va de acuerdo con edad gestacional).

Se envia a valoracion por GyO por embarazo de alto riesgo por historia
obstetrica
Ingesta abundante de liquidos
revizo laboratoriaoles
revizo sonograma
Cita el 7/08/2013
Oriento sobre datos de alarma: hemorragia, sangrado, acufenos, fosfenos, etca
Cita abierta a urgencias
Orietnacion de datos de alrma obstetrico y cita abcierta en casod e presentarlos
No levantar objetos pesados
Se otorgan micronitrimentos
Se orienta a cerca de beneficios de lactancia materna
Se realiza orientacion de APEO, y fomento el de elecccion que es el DIU

ESTIMULACION TEMPRANA

Lactante menor, sexo masculino de 6 meses de edad, alergias negadas,

inmunizaciones actualizadas, niega antecedentes personales patologicos,
enfermedades exantematicas negadas. Producto de 1era gesta obtenido por
Cesarea Peso al nacer 3600gr, obtenido a las 40SDG. PA Acude a
estimulacion temprana. y control nutricional, asintomatico Se realiza
cuertionario para deteccion oportuna de Ca en infancia, madre lo refiere
asintomatico, estado nutricional desnutricion moderada niega datos de EDAS o
IDAS. Hemoglobina 6/8/13 11.7mg/dL Semafortizacion para desarrollo
psicomotriz verde, motor grueso, fino, lenguaje y social adaptativo normales.

CONSULTA MENOR 5 AÑOS.

Lactante mayor, sexo femenino, de 1año 8 meses de edad. Sin factores de mal
pronostico, en estado nutricional adecuado, sin antecedentes heredofamiliares
de importancia.
Traida a consulta por su madre por presentar convulsiones tonico clonca
generalizadas en 6 ocasiones, de aparicion hace 4 meses, sin tratamiento aun
(no correlacionados con fiebre).
Presenta desarrollo psicomotriz acorde a edad, estado nutricional normal peso
11.5 talla 83cms.
No presenta datos de IRAS o EDAS. Bien hidratada, sin polipnea FR 34.
Inmunizaciones incompletas. Se realizan preguntan enfocadas a deteccion
oportuna de Ca infancia, niega sintomatologia.

Orientacion de cuidados durante crisis convulsiva,

capacitacion en vacunacion nutricion e higiene iras edas prevencion de
accidentes
se orienta en identificacion de signos de alrma por iras o edas
se invita a estimulacion temprana
Se envia a vacunacion
se refiere a consulta de pediatria HIES
cito en 1 mes
se invita a la madre a consulta a recibir acciones de paquete garantizado

"Semana de salud para gente grande"

se realizan acciones de fomento a la salud, y se solicita psa y perfil lipidico de

tamizaje en "Semana de salud para gente grande"
cito con resultados

RN HEMORRAGIA DIGESTIVA

Recien nacido sexo femeninio de 02 dias de vida extrauterina, obtenido de

parto distócico, a termino de 40semanas de gestación, con utilización de
fórceps, en observación Hospitalaria, egresado posterior a la madre por
presentar Hematemesis en 3 ocasiones. Producto único de gesta 3 con peso
al nacer 2,650 gramos talla 47 centímetros, desconoce APGAR. Madre de
20años, con historia de Aborto y Cesárea.
Alergicos desconoce Qx - AHF Abuela materna con Diabetes Mellitus No
insulinorrequiriente. Con factores de mal pronostico, en estado nutricional
normal según peso para la talla y desnutrición en peso a la edad.
Actualmente Alimentado al seno materno exclusivo , tolerando adecuadamente
via oral, evaluaciones al corriente, las cuales refiere de coloración café claro.
Traida a consulta por su madre por presentar hematemesis en 1 ocasión,
durante el dia de hoy, al momento activa reactiva bien hidratado sv estables
sin compromiso cardiovascular cabeza normocefalo, fontanelas normotensas
PC 34 PA 31cms Esquema de Inmunizaciones incompleto aun no aplicación
de BCG Tamiz aun no realizado por edad.

Refiero a HIES Urgente a Urgencias.

capacitacion en vacunacion nutricion e higiene iras edas prevencion de
accidentes
se orienta en identificacion de signos de alrma por iras o edas y cancer
se invita a estimulacion temprana
Se envia a vacunacion
se refiere a consulta de pediatria HIES
cito abierta, cita mensual 4/12/213.
se invita a la madre a consulta a recibir acciones de paquete garantizado

EMBARAZO. Tercer TRIMESTRE

Femenina de 17 años.
APNP: niega tabaquismo, etilismo, toxicomanias.
APP: Niega antecdente de enfermedades de importancia, niega fracturas,
transfusiones, alergia.
AGO: Menarca a los 14 años, con ciclos irregulares con duracon de 5 -6 dias,
eumenorreica. IVS: 16 años, ETS: negado, PAP: nunca realizado. MPS previo
a embarazo: ninguno, MPF: deseado: hormonal inyectable bimensual. FUR:
15/01/2013, G1 A0. Niega amenaza de aborto, sangrado vaginales. Hemotipo
desconoce. Presenta dos inmunizaciones con vacuna del tetanos.
Niega acufenos, fosfenos, fotosfenos, sangrados.
Actualmente se refiere asintomatica. Curso embarazo 33sdg niega datos de
vasoespasmo perdidas transvaginales, o contraccion urinaria. Presenta poliuria
y disuria.
A la EF Paciente consciente, tranquila, orientada, cooperadora, mucosas orales
humedas, cardiopulmnar sin compromiso, abomen globoso expensas fondo
uterino afu de 27 cm, sin dolor a la palpacion fcf 150lpm no contraccion
uterina movimientos fetales presentes
USG 30-9-13. PUVI cefalico 32.6sdg placenta posterior derecha grado 0 fcf
156 fpp 19/11/13 FPP 19/11/13 peso 953gr. USG 19/11/13 peso
1953gr21/6/2013 PIVI transverso femenio fpp 21/11/2013 liquido amniotico
normal 23gramos,
Prenatales 5/8/13. EGO pH 5.5 densidad 1.015 leucocitos 2-3/v BH leucocitos
9.94 neutrofilos 67.4 linfocitos 25.2 eritrocitos 3.4 hb 11.2 hto 31.8 vcm 92.9
plaquetas 250 glucosa 74 urea 16.1 cratinina 0.5 ac urico 3.0mg/dL. Se brinda
Orientacion de anticoncepcion post evento obstetrico y beneficios de lactancia
materna . Se realiza Urianalisis rapido encontrandose Leucosuria ++. Brindo
tratamiento (Nitrofurantoina) y Refiere NUEVAMENTE a consulta de GyO.
Paciente hizo omision a multiples referencias anteriores a consulta de
Ginecoobstetricia.

1.- se refirio a consulta ginecoobstetricia y no acude, refiero nuevamente

2.- Oriento sobre datos de alarma: sangrados, acufenos, fosfenos
3.- Oriento sobre alimentación
4.- Ejercicio diario por 30 minutos
5.- Invito a que acuda a consulta por odontología
6.- No cargar objetos pesados
7.- No realizar actividad fisica extenuante
8.- Ingesta abundante de liquidos
9.- Cita abierta a urgencias
10.- Cita a embarazadas el 112-11-13
11.- Oriento sobre metodo de planificacion familiar

EF
Habitus exterior:
Paciente femenino de edad cronológica igual a la aparente. Alerta y
cooperador, orientado en tiempo, espacio y persona. Marcha eubásica.
Físicamente integra, constitución normolinea, con actitud libremente escogida.
Sin movimientos involuntarios ni fascies característica. Con estado nutricional
normal. Adecuado desarrollo acorde edad y sexo. Con buen estado de
hidratación. Afebril. Con habla coherente, fluida cooperador al interrogatorio.
Vestimenta y cuidado personal que demuestra buena higiene.

Cabeza:
Normocéfalo, sin endo o exostosis. Cabello de implantación adecuada, color
negro lacio. Sin puntos dolorosos en frontal, temporales, parietales, occipital
superciliares o mastoidea. Cráneo y características faciales simétricas.

Oídos:
Permeables, lóbulos íntegros, simétricos, de implantación adecuada. Conducto
auditivo, integro, sin presencia de laceraciones, cerumen presente, tímpanos
íntegros, cono luminoso presente, aperlados, no abombados, no se cuenta con
neumatoscopio, por lo que no se valora movilidad.

Ojos:
Implantación adecuada, abertura palpebral simétrica, con implantación de
pestañas adecuada, movimiento de musculo orbicular simétrico, iris bien
delimitado, pupilas centrales, reactivas, isocoricas, esclera blanca, cornea
cristalina, movimientos oculares simétricos. Sin presencia secreción
mucopurulenta. Sin presencia de coriza. Fondo de ojo sin datos patológicos.

Nariz:
Central, integra, sin lesiones en piel, eutrófica. Con mucosa rosada, bien
hidratada, buena entrada y salida de aire, cornetes eutróficos, sin presencia de
rinorrea hialina.
Orofaringe: Bordes labiales simétricos, labios bien hidratados, mucosa oral
rosada, sin presencia de hipertrofia amigdalina, úvula sin presencia de
desviación, encías sanas.

Cuello:
Cilíndrico, corto, sin lesiones dérmicas, eutermico, no se palpan
adenomegalias, no se palpan masas en tiroides, pulsos carotideos presentes,
pulso yugular sin ingurgitación, sin limitación al movimiento.
Campos pulmonares: Movimientos de amplexión y amplexación simétricos.
Respiración sin signos de estrés respiratorio. Campos pulmonares bien
ventilados, murmullo vesicular presente, sin vigilancias ni estertores.

Tórax:
Simétrico, sin lesiones en la piel. Ausencia de dolor a palpación de costillas y
otras estructuras. Cardiaco: impulso apical en quinto espacio y línea media
clavicular. S1 y s2 rítmicos, de buena intensidad, sin presencia de soplos o
ruidos agregados.

Abdomen:
Plano, ruidos peristálticos presentes en los cuatro cuadrantes, pulso aórtico
audible sin soplo, percusión timpánica en epigastrio, mate en resto de
cuadrantes. Blando, no doloroso a la depresión, sin presencia de
visceromegaleas.

Piel y tegumentos:
Buen estado de hidratación, sin presencia de lesiones o cicatrices visibles. No
se observa exantema. Eutermica, no eritematosa, no edematosa.

Genitales:
Íntegros, adecuado para la edad y desarrollo; sin lesiones aparentes.

Extremidades superiores:
Coloración y temperatura normal, llenado capilar de 2 seg., eutróficos, en
posición libremente escogida, sin limitación en rango de movimiento, no
dolorosa a la movilización, pulsos radiales presentes de buena calidad e
intensidad.

Extremidades inferiores:
Coloración y temperatura normal, eutróficos, pulsos poplíteos presentes en
ambos miembros, pulsos pedios y tibiales presentes de buena calidad e
intensidad, sin alteraciones en la sensibilidad pedía.

Neuromotor:
Orientado en tiempo, espacio, lugar y persona, rots 4/5, movimientos oculares
simétricos, sin limitación, sin presencia de disminución de audición, sin
alteración en movimiento de lengua o deglución. Sensibilidad pedía respetada.

Exploración de mamas:
Sin alteración en la estructura o textura. No se palpan masas dolorosas en
mama, cavidad axilar o subclavicular. Sin alteraciones en pezón o secreción
característica del mismo.

Exploración Física:
Temperatura (°C): 35.3
Peso (Kg): 52
Talla (Altura) Cm. : 153
Tensión sistólica: 140
Tensión diastólica: 80
I.M.C. (Kg / Altura^2): 22.2137
Frecuencia cardiaca: 80
Frecuencia respiratoria: 24
Habitus exterior: Paciente femenino de edad cronológica igual a la aparente.
Alerta y cooperador, orientado en tiempo, espacio y persona. Marcha eubásica.
Físicamente integra, constitución normolinea, con actitud libremente escogida.
Sin movimientos involuntarios ni fascies característica. Con estado nutricional
normal. Adecuado desarrollo acorde edad y sexo. Con buen estado de
hidratación. Afebril. Con habla coherente, fluida cooperador al interrogatorio.
Vestimenta y cuidado personal que demuestra buena higiene.
Cabeza: Normocéfalo, sin endo o exostosis. Cabello de implantación
adecuada, color negro lacio. Sin puntos dolorosos en frontal, temporales,
parietales, occipital superciliares o mastoidea. Cráneo y características faciales
simétricas.
Oídos: Permeables, lóbulos íntegros, simétricos, de implantación adecuada.
Conducto auditivo, integro, sin presencia de laceraciones, cerumen presente,
tímpanos íntegros, cono luminoso presente, aperlados, no abombados, no se
cuenta con neumatoscopio, por lo que no se valora movilidad.
Ojos: Implantación adecuada, abertura palpebral simétrica, con implantación
de pestañas adecuada, movimiento de musculo orbicular simétrico, iris bien
delimitado, pupilas centrales, reactivas, isocoricas, esclera blanca, cornea
cristalina, movimientos oculares simétricos. Sin presencia secreción
mucopurulenta. Sin presencia de coriza. Fondo de ojo sin datos patológicos.
Nariz: Central, integra, sin lesiones en piel, eutrófica. Con mucosa rosada, bien
hidratada, buena entrada y salida de aire, cornetes eutróficos, sin presencia de
rinorrea hialina.
Orofaringe: Bordes labiales simétricos, labios bien hidratados, mucosa oral
rosada, sin presencia de hipertrofia amigdalina, úvula sin presencia de
desviación, piezas dentarias integras, encías sanas.
Cuello: Cilíndrico, corto, sin lesiones dérmicas, eutermico, no se palpan
adenomegalias, no se palpan masas en tiroides, pulsos carotideos presentes,
pulso yugular sin ingurgitación, sin limitación al movimiento.
Campos pulmonares: Movimientos de amplexión y amplexación simétricos.
Respiración sin signos de estrés respiratorio. Campos pulmonares bien
ventilados, murmullo vesicular presente, sin vigilancias ni estertores.
Tórax: Simétrico, sin lesiones en la piel. Ausencia de dolor a palpación de
costillas y otras estructuras. Cardiaco: impulso apical en quinto espacio y línea
media clavicular. S1 y s2 rítmicos, de buena intensidad, sin presencia de soplos
o ruidos agregados.
Abdomen: Globoso a expensa de panículo adiposo, peristalsis presente en los
cuatro cuadrantes, pulso aórtico presente, percusión timpánica en epigastrio,
mate en resto de cuadrantes, blando, no doloroso a la depresión, sin presencia
de visceromegalias.
Piel y tegumentos: Buen estado de hidratación, sin presencia de lesiones o
cicatrices visibles. No se observa exantema. Eutermica, no eritematosa, no
edematosa.
Genitales: Íntegros, adecuado para la edad y desarrollo; sin lesiones
aparentes.
Extremidades superiores: Coloración y temperatura normal, llenado capilar de
2 seg., eutróficos, en posición libremente escogida, sin limitación en rango de
movimiento, no dolorosa a la movilización, pulsos radiales presentes de buena
calidad e intensidad.
Extremidades inferiores: Coloración y temperatura normal, eutróficos, pulsos
poplíteos presentes en ambos miembros, pulsos pedios y tibiales presentes de
buena calidad e intensidad, sin alteraciones en la sensibilidad pedía.
Neuromotor: Orientado en tiempo, espacio, lugar y persona, rots 4/5,
movimientos oculares simétricos, sin limitación, sin presencia de disminución
de audición, sin alteración en movimiento de lengua o deglución. Sensibilidad
pedía respetada.
Exploración de mamas: Sin alteración en la estructura o textura. No se palpan
masas dolorosas en mama, cavidad axilar o subclavicular. Sin alteraciones en
pezón o secreción característica del mismo.

Orientacion de IRAS
Cita en 2 meses para control.
Se aclaran dudas acerca del desarrollo psicomotor del niño y los signos de
alarma que debe tomar en cuenta.
Se habla acerca de nutrición y los cambios y etapas por las que atraviesa el
lactante, y la importancia de la higiene y actividad física.
Se orienta acerca de datos de alarma para INFECCIONES DE VIAS
RESPIRATORIAS AGUDAS Y ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS.
Cita abierta a urgencias.

IRA

Masculino 2 años de edad.

Alergias, cirugias, fracturas, o enfermedades preguntadas y negadas.
Producto de primera gesta obtenido por cesarea por DCP.
Esquemas de vacunacion incompleta. Incorporado a la dieta familiar. Con buen
desarrollo psicomotriz. Con peso bajo para talla y edad.
Acude por presentar, rinorrea hialina, con tos productiva de coloracion blanca,
de predominio nocturno, sin ser disneizante, cianotizante o hematizante, sin
aumento de la termperatura corporal. Con 1 dia de evolucion. Ademas de estar
irritable e inconsoloble. Refiere madre buena tolerancia oral y excretas al
corriente.
A la exploracion paciente masculino conciente orientado con buena coloraicon
de tegumentos, normocefalo, orofaoringe hiperemica con amigdalas
hipertroficas tipo nodular con criptas con exudado. Cardiopulmonar sin
compromiso, sin datos de dificultad respiratoria, abdomen asignologico,
extremidades integras.
Paciente con IRA, sin datos de dificultad respiratoria, neumonia o polipnea. Se
inicia plan A, con orientacion sobre medidas preventivas, se educa sobre
signos de alarma acudir a la unidad de urgencias. Revaloracion de paciente en
72 hrs.
Se realiza cuestionario para datos de cancer infantil sin datos de alarma.
CUCI
Salofalk 500 tab 2c8por 3 luego 1c8x14 tab
Salofalk supositorio 1x12x5
Dimoflax caps 1c8.

INDICACIONES MUJER

Oriento sobre medidas higiénico dietéticas y actividad física

Lavado de manos antes de comer y preparar alimentos y después de ir al baño
Baño y cambio de ropa diarios
Dieta abundante en frutas, verduras y agua (2 litros)
Dieta sin irritantes, grasas, harinas, comida chatarra, refrescos, alcohol, tabaco
Realizar actividad física por lo menos 45 minutos diarios
Oriento sobre riesgos que conlleva la obesidad
Oriento sobre efectos nocivos de alcohol y tabaco
Oriento sobre salud sexual y reproductiva, promuevo el uso de preservativos
Oriento sobre métodos de planificación familiar
Oriento sobre Ca de mama y Cacu
Oriento sobre la importancia del Papanicolaou
Oriento sobre prevención de accidentes, adicción y ETS
Doy tratamiento farmacológico
Oriento sobre historia natural de la enfermedad
Cita abierta a urgencias

1 ACIDO ACETILSALICILICO TABLETA SOLUBLE 300 MG ENVASE CON 20 TABLETAS

Tomar 1/2 tableta cada 24 horas durante 30 dias.
3 ENALAPRIL TABLETAS 10 MG ENVASE CON 30 TABLETAS
Tomar 1 cada 8 horas durante 30 dias. presion.
1 PENTOXIFILINA TABLETAS O GRAGEAS DE LIBERACION PROLONGADA 400 MG ENVASE CON 30 TABLETAS
Tomar 1 tableta cada 24 horas durante 30 dias.
1 PANTOPRAZOL O RABEPRAZOL U OMEPRAZOL TABLETA O GRAGEA O CÁPSULA Pantoprazol 40 mg ó
Rabeprazol 20 mg ó Omeprazol 20 mg ENVASE CON 28 TABLETAS
Tomar 1 cada 24 horas durante 30 dias.
1 GLIBENCLAMIDA TABLETAS 5 mg ENVASE CON 50 TABLETAS
Tomar 1 cada 24 horas durante 30 dias.
2 METFORMINA TABLETAS 850 mg ENVASE CON 30 TABLETAS
Tomar 1 cada 12 horas durante 30 dias.
1 COMPLEJO B TABLETA, COMPRIMIDO O CÁPSULA TIAMINA 100 MG., PIRIDOXINA 5 MG,
CIANOCOBALAMINA ENVASE CON 30 TABLETAS
Tomar 1 cada 24 horas durante 30 dias.
1 PIROXICAM CAPSULAS O TABLETAS 20 MG ENVASE CON 20 TABLETAS
Tomar 1 cada 8 horas solo en caso de dolor
3 HIDROCLOROTIAZIDA TABLETAS 25 MG ENVASE CON 20 TABLETAS
Tomar 1 cada 24 horas durante 30 dias.