Fecha: 08 de marzo de 2024 Hora: 08:40 Expediente: 1061

NOTA DE EVOLUCIÓN

S: Se trata de paciente femenino GONZALEZ LUIS OLGA LIDIA de 30 años con fecha de nacimiento del día 20 de diciembre de 1992.
Cuenta con antecedentes gineco obstétricos gesta 2, partos 0, cesáreas 1, abortos 0, enfermedades de transmisión sexual negadas. Fecha de ultima
menstruación el día 13 de Julio de 2023 con fecha probable de parto 18 de abril de 2024. Acude hoy paciente gestante con familiar a control de
consulta prenatal, se refiere asintomática, negando acufenos, fosfenos, disnea, epigastralgia o algún otro síntoma de alarma obstétrica.

O: Previo a la higiene de manos con solución alcohol gel se continua a realizar la exploración física donde se encuentran los siguientes signos
vitales tensión arterial de 100/60, frecuencia cardiaca de 76 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 19 por minuto, temperatura 36.6 grados
centígrados, talla 154 centímetros, peso 65.550 kg, saturación de oxígeno 95 %.
Se procede a revisar en mesa de exploración, silla del paciente y banco de altura, los cuales se encuentran en óptimas condiciones para evitar
caídas; se encuentra paciente femenino con edad biológica igual a la cronológica, en postura libremente escogida, consciente, reactiva, orientada
en tiempo y espacio, lenguaje comprensible, sin fascie característica, marcha sin anormalidades, de buen estado nutricional, piel y tegumentos con
palidez, adecuada turgencia, cooperadora a la exploración, cráneo normocéfalo sin exocitosis ni endocitosis, pabellones auriculares simétricos, de
buena implantación, agudeza auditiva conservada, ojos con pupilas isocóricas y normorreflécticas con buena respuesta a estímulos luminosos,
agudeza visual conservada, narinas permeables sin presencia de secreciones, cavidad oral bien hidratada, sin alteraciones, cuello cilíndrico,
simétrico, con tráquea central y movible, pulsos carotideos presentes, sin presencia de adenopatías, sin datos de ingurgitación yugular. Tórax
normolíneo, simétrico, adecuados los movimientos de amplexión y amplexación, adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de estertores o
sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, buen tono e intensidad, sin presencia se soplos o agregados. Abdomen globoso a expensas de útero
gestantes, fondo uterino de 32 centímetros, producto único con una frecuencia cardiaca fetal de 134 latidos por minuto, presentación cefálica,
dorso hacia la izquierda, palpación de movimientos fetales, puntos ureterales superiores positivos. Giordano negativo. Genitales de acuerdo con
edad y sexo. Tacto vaginal diferido. Extremidades integras, simétricas, con pulsos periféricos presentes, llenado capilar inmediato, fuerza
muscular conservada, sin datos de compromiso neurovascular. Reflejos osteotendinosos normales. Sin presencia de edema. Se realiza higiene de
manos con solución alcohol gel al término de la exploración física.
La paciente presenta reporte de ultrasonido obstétrico de control con fecha del 07/03/24 donde se reporta producto único de 34.2 semanas de
gestación por somatometría, vivo con situación longitudinal, presentación cefálica, dorso posterior a la derecha, cráneo simétrico, normocéfalo,
abdomen bien configurado, corazón con cuatro cámaras con una frecuencia cardiaca fetal de 150 latidos por minuto, extremidades móviles y de
apariencia integra, columna vertebral sin alteraciones, somatometría con un diámetro biparietal de 89 milímetros, circunferencia cefálica de 316
milímetros, peso aproximado de 2263 gramos, líquido amniótico adecuado, no se observa circular de cordón en cuello, placenta corporal anterior
A: Paciente femenino de la cuarta década de la vida que cursa un embarazo de 34.1 semanas de gestación por fecha de ultima menstruación,
actualmente cursa sin datos de alarma, con signos vitales dentro de los parámetros normales, hemodinámicamente estable, se realizan indicadores
de algoritmos de embarazos, se solicita biometría hemática y tiempos de coagulación en próxima cita
Impresión diagnostica: Z34.9 EMBARAZO DE 34.1 SEMANAS DE GESTACION POR FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION
Tratamiento ajustado de acuerdo con guías de práctica clínica: Control Prenatal Con Atención Centrada En La Paciente (IMMS-028-08) Y
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016 para la Atención De La Mujer Durante El Embarazo, Parto Y Puerperio Y De La Persona Recién
Nacida.
Cuidadosa generales
Se indica aumentar ingesta de líquidos mínimo 2 litros de agua diarios, alimentos ricos en vitamina C, evitar cambios bruscos de temperatura.
Dieta balanceada basada en el plato del bien comer, aumentar ingesta de verduras y cereales integrales. Evitar alimentos muy irritantes,
condimentados, altos en sal, café, comida chatarra, bebidas azucaradas, comida empanizada, frita o capeada y comida rápida.
Se le orienta sobre los cuidados a tener en el hogar y prevención de accidentes. Se orienta sobre el lavado correcto de manos y de alimentos. Se
explica la importancia de la higiene bucal. Se recomienda realizar caminatas por lo menos 20 minutos de manera diaria.
Farmacológico:
ACIDO FOLICO 0.4 miligramos, tomar 1 tableta cada 24 horas por un mes.
P: Se interroga a la paciente si entendió las indicaciones y el tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las
indicaciones mencionadas.
PAQUETE GARANTIZADO DE SERVICIOS DE PROMOCION Y PREVENCION PARA UNA MEJOR SALUD ACTUALIZADO.
Madrina: Marcelina Petra Luis Sánchez
Próxima cita: cita abierta, próxima conta prenatal 05 de abril del 2024
Pronostico: RESERVADO PARA LA VIDA Y LA FUNCION.

Médico Pasante del Servicio

Social Renata Cuevas Conde
 Fecha: 08 de marzo de 2024 Hora: 9:10 Expediente: 847

NOTA DE EVOLUCIÓN

S: Se trata de paciente femenino HERNANDEZ CRUZ GABRIELA de 37 años con fecha de nacimiento del 27 de febrero de 1987. Acude
hoy a consulta por referir molestias en región lumbar que se irradia a fosa iliaca izquierda y derecha, refiere molestias y ardor al orinar y la
sensación de tener ganas de orinar, niega sintomatología agregada, menciona que se encuentra en tratamiento con metronidazol oral y tabletas
vaginales por acudir a medico secundario a una infección vaginal, actualmente con tratamiento en curso y sin suspender.

O: Previo a la higiene de manos se continua a realizar la exploración física donde se encuentran los siguientes signos vitales, tensión arterial de
90/60, frecuencia cardiaca de 76 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto, temperatura 36.6 grados centígrados, talla 156
centímetros, peso 89.200 kilogramos, saturación de oxígeno 95%, 109 centímetros cintura. Glucosa capilar de 122 mg/dl en ayuno.
Se procede a revisar en mesa de exploración, silla del paciente y banco de altura, los cuales se encuentran en óptimas condiciones para evitar
caídas; se encuentra paciente femenino con edad biológica igual a la cronológica, en postura libremente escogida, consciente, reactiva, orientada
en tiempo y espacio, lenguaje comprensible, sin fascie característica, marcha sin apoyo de bastón, de buen estado nutricional, piel y tegumentos
sin palidez, adecuada turgencia, cooperadora a la exploración. Cráneo normocéfalo sin exocitosis ni endocitosis, pabellones auriculares simétricos,
de buena implantación. Agudeza auditiva conservada. Ojos con pupilas isocóricas, normorreflécticas con buena respuesta a estímulos luminosos,
agudeza visual conservada, narinas permeables sin presencia de secreción hialina. Cavidad oral: boca bien hidratada, faringe y amígdalas no
hiperémicas, sin presencia de exudado, cuello cilíndrico, simétrico, con tráquea central y movible, pulsos carotideos presentes, sin presencia de
adenopatías, sin datos de ingurgitación yugular. Tórax normolíneo, simétrico, movimientos de amplexión y amplexación son adecuados, campos
pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de estertores ni sibilancia; focos cardiacos de buen tono, ritmo e intensidad, sin
presencia de soplos ni agregados. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso, sin datos de irritación
peritoneal. Puntos ureterales superiores y medios y Giordano positivos. Genitales de acuerdo con edad y sexo. Extremidades integras, simétricas,
con pulsos periféricos presentes, llenado capilar inmediato, fuerza muscular conservada, sin datos de compromiso neurovascular. Reflejos
osteotendinosos normales. Sin presencia de edema. Se realiza higiene de manos al término de la exploración física.
Impresión diagnostica: N390 INFECCION DE VÍAS URINARIAS
Tratamiento de acuerdo con las guías de práctica clínica: diagnóstico y tratamiento de la infección aguda, no complicada del tracto
urinario de la mujer
A: Paciente femenino de la cuarta década de la vida que acude a consulta por reporte de citología cervical reportando hallazgos de células
glandulares atípicas, con probable sospecha diagnostica de un adenocarcinoma cervical, motivo por el cual se decide hacer una referencia al
hospital general De Ixtlahuaca al servicio de ginecología para valoración y tratamiento.
Cuidados generales: Se indica aumentar ingesta de líquidos mínimo 2 litros de agua diarios, alimentos ricos en vitamina C, evitar cambios
bruscos de temperatura. Dieta balanceada basada en el plato del bien comer, aumentar ingesta de verduras y cereales integrales. Evitar alimentos
muy irritantes, condimentados, altos en sal, café, comida chatarra, bebidas azucaradas, comida empanizada, frita o capeada y comida rápida.
Se le orienta sobre los cuidados a tener en el hogar y prevención de accidentes. Se orienta sobre el lavado correcto de manos y de alimentos. Se
explica la importancia de la higiene bucal. Se recomienda realizar caminatas por lo menos 20 minutos de manera diaria.
P: se da manejo con tratamiento farmacológico, se continuo manejo en esta unidad
Se interroga a la paciente si entendió las indicaciones y el tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las indicaciones
mencionadas.
PAQUETE GARANTIZADO DE SERVICIOS DE PROMOCION Y PREVENCION PARA UNA MEJOR SALUD ACTUALIZADO.
PERSONAL DE ENFERMERIA APLICA CUESTINARIOS DE FACTORES DE RIESGO PARA ALCOHOLISMO, TABAQUISMO Y
DROGAS SIENDO NEGATIVOS, ASÍ COMO LA APLICACIÓN ORAL DE LOS CUESTIONARIOS DE DEPRESION Y ANSIEDAD.
Próxima cita: cita abierta
Pronostico: RESERVADO PARA LA VIDA Y LA FUNCION.

Médico Pasante del Servicio Social

Renata Cuevas Conde

Fecha: 06 marzo 2024 Hora: 9:10 Expediente: 94

 NOTA DE EVOLUCIÓN

S: Se trata de paciente femenino SANCHEZ DIAZ SARAHI de 21 años con fecha de nacimiento del 20 de abril de 2002. Acude hoy a
consulta recoger el reporte de los resultados de la citología cervical.

O: Previo a la higiene de manos se continua a realizar la exploración física donde se encuentran los siguientes signos vitales, tensión arterial de
120/60, frecuencia cardiaca de 88 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto, temperatura 36.5 grados centígrados, talla 152
centímetros, peso 55.700 kilogramos, saturación de oxígeno 94%.
Se procede a revisar en mesa de exploración, silla del paciente y banco de altura, los cuales se encuentran en óptimas condiciones para evitar
caídas; se encuentra paciente femenino con edad biológica igual a la cronológica, en postura libremente escogida, consciente, reactiva, orientada
en tiempo y espacio, lenguaje comprensible, sin fascie característica, marcha sin apoyo de bastón, de buen estado nutricional, piel y tegumentos
sin palidez, adecuada turgencia, cooperadora a la exploración. Cráneo normocéfalo sin exocitosis ni endocitosis, pabellones auriculares simétricos,
de buena implantación. Agudeza auditiva conservada. Ojos con pupilas isocóricas, normorreflécticas con buena respuesta a estímulos luminosos,
agudeza visual conservada, narinas permeables sin presencia de secreción hialina. Cavidad oral: boca bien hidratada, faringe y amígdalas no
hiperémicas, sin presencia de exudado, cuello cilíndrico, simétrico, con tráquea central y movible, pulsos carotideos presentes, sin presencia de
adenopatías, sin datos de ingurgitación yugular. Tórax normolíneo, simétrico, movimientos de amplexión y amplexación son adecuados, campos
pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de estertores ni sibilancia; focos cardiacos de buen tono, ritmo e intensidad, sin
presencia de soplos ni agregados. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso, sin datos de irritación
peritoneal. Puntos ureterales superiores y medios negativos. Giordano negativo. Genitales de acuerdo con edad y sexo. Extremidades integras,
simétricas, con pulsos periféricos presentes, llenado capilar inmediato, fuerza muscular conservada, sin datos de compromiso neurovascular.
Reflejos osteotendinosos normales. Sin presencia de edema. Se realiza higiene de manos al término de la exploración física.
REPORTE DE CITOLOGIA CERVICAL: se reporta negativa a lesión intraepitelial o malignidad, sin otros hallazgos con fecha de interpretación
del 06 de julio de 2023.
Impresión diagnostica: NEGATIVA PARA LESION INTRAEPITELIAL Y SIN OTROS HALLAZGOS
Cuidados generales: Se indica aumentar ingesta de líquidos mínimo 2 litros de agua diarios, alimentos ricos en vitamina C, evitar cambios
bruscos de temperatura. Dieta balanceada basada en el plato del bien comer, aumentar ingesta de verduras y cereales integrales. Evitar alimentos
muy irritantes, condimentados, altos en sal, café, comida chatarra, bebidas azucaradas, comida empanizada, frita o capeada y comida rápida.
Se le orienta sobre los cuidados a tener en el hogar y prevención de accidentes. Se orienta sobre el lavado correcto de manos y de alimentos. Se
explica la importancia de la higiene bucal. Se recomienda realizar caminatas por lo menos 20 minutos de manera diaria.
P: Continuar con mismo tratamiento, se continuo manejo en esta unidad, así como asistir a HOSPITAL GENERAL DE IXTLAHUACA con hoja
de referencia para valoración y tratamiento
Se interroga a la paciente si entendió las indicaciones y el tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las indicaciones
mencionadas.
PAQUETE GARANTIZADO DE SERVICIOS DE PROMOCION Y PREVENCION PARA UNA MEJOR SALUD ACTUALIZADO.
Próxima cita: cita abierta
Pronostico: RESERVADO PARA LA VIDA Y LA FUNCION.

Médico Pasante del Servicio

Social Renata Cuevas Conde

Fecha: 06 marzo 2024 Hora: 9:10 Expediente: 847

NOTA DE EVOLUCIÓN

S: Se trata de paciente femenino SANCHEZ DIAZ MONSERRAT de 21 años con fecha de nacimiento del 20 de abril de 2002. Acude hoy
 a consulta recoger el reporte de los resultados de la citología cervical.

O: Previo a la higiene de manos se continua a realizar la exploración física donde se encuentran los siguientes signos vitales, tensión arterial de
120/60, frecuencia cardiaca de 88 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto, temperatura 36.5 grados centígrados, talla 152
centímetros, peso 55.700 kilogramos, saturación de oxígeno 94%.
Se procede a revisar en mesa de exploración, silla del paciente y banco de altura, los cuales se encuentran en óptimas condiciones para evitar
caídas; se encuentra paciente femenino con edad biológica igual a la cronológica, en postura libremente escogida, consciente, reactiva, orientada
en tiempo y espacio, lenguaje comprensible, sin fascie característica, marcha sin apoyo de bastón, de buen estado nutricional, piel y tegumentos
sin palidez, adecuada turgencia, cooperadora a la exploración. Cráneo normocéfalo sin exocitosis ni endocitosis, pabellones auriculares simétricos,
de buena implantación. Agudeza auditiva conservada. Ojos con pupilas isocóricas, normorreflécticas con buena respuesta a estímulos luminosos,
agudeza visual conservada, narinas permeables sin presencia de secreción hialina. Cavidad oral: boca bien hidratada, faringe y amígdalas no
hiperémicas, sin presencia de exudado, cuello cilíndrico, simétrico, con tráquea central y movible, pulsos carotideos presentes, sin presencia de
adenopatías, sin datos de ingurgitación yugular. Tórax normolíneo, simétrico, movimientos de amplexión y amplexación son adecuados, campos
pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de estertores ni sibilancia; focos cardiacos de buen tono, ritmo e intensidad, sin
presencia de soplos ni agregados. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso, sin datos de irritación
peritoneal. Puntos ureterales superiores y medios negativos. Giordano negativo. Genitales de acuerdo con edad y sexo. Extremidades integras,
simétricas, con pulsos periféricos presentes, llenado capilar inmediato, fuerza muscular conservada, sin datos de compromiso neurovascular.
Reflejos osteotendinosos normales. Sin presencia de edema. Se realiza higiene de manos al término de la exploración física.
REPORTE DE CITOLOGIA CERVICAL: se reporta negativa a lesión intraepitelial o malignidad, sin otros hallazgos con fecha de interpretación
del 06 de julio de 2023.
Impresión diagnostica: NEGATIVA PARA LESION INTRAEPITELIAL Y SIN OTROS HALLAZGOS
Cuidados generales: Se indica aumentar ingesta de líquidos mínimo 2 litros de agua diarios, alimentos ricos en vitamina C, evitar cambios
bruscos de temperatura. Dieta balanceada basada en el plato del bien comer, aumentar ingesta de verduras y cereales integrales. Evitar alimentos
muy irritantes, condimentados, altos en sal, café, comida chatarra, bebidas azucaradas, comida empanizada, frita o capeada y comida rápida.
Se le orienta sobre los cuidados a tener en el hogar y prevención de accidentes. Se orienta sobre el lavado correcto de manos y de alimentos. Se
explica la importancia de la higiene bucal. Se recomienda realizar caminatas por lo menos 20 minutos de manera diaria.
P: Continuar con mismo tratamiento, se continuo manejo en esta unidad, así como asistir a HOSPITAL GENERAL DE IXTLAHUACA con hoja
de referencia para valoración y tratamiento
Se interroga a la paciente si entendió las indicaciones y el tratamiento a seguir, refiriendo no tener dudas sobre su padecimiento y las indicaciones
mencionadas.
PAQUETE GARANTIZADO DE SERVICIOS DE PROMOCION Y PREVENCION PARA UNA MEJOR SALUD ACTUALIZADO.
Próxima cita: cita abierta
Pronostico: RESERVADO PARA LA VIDA Y LA FUNCION.

Médico Pasante del Servicio

Social Renata Cuevas Conde