Terapia de la insuficiencia cardíaca

Clasificación
En el grado 1, no experimenta limitación física del movimiento. No aparecen síntomas con la actividad física rutinaria a pesar de haber disfunción
ventricular confirmada por ejemplo por electrocardiografía.

En el grado 2, hay ligera limitación del ejerecicio. Aparecen los síntomas con la actividad física diaria ordinaria por ejemplo con subir escaleras. Esto resulta
en fatiga, disnea, palpitaciones, angina, entre otras. Estos síntomas desaparecen con el reposo o la actividad física mínima, en el momento en que el
paciente está más cómodo.

En el grado 3, hay marcada limitación al ejercicio. Aparecen los síntomas con las actividades físicas menores como el caminar y desaparecen con el reposo.

En el grado 4, hay limitación muy severa. Hay incapacidad para realizar cualquier actividad física. Aparecen los síntomas aún en reposo.

Etiología de la insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca es, en casi todos los casos, el resultado final de la mayoría de las enfermedades cardíacas primarias y de deterioro del corazón. Las
causas primarias de insuficiencia cardíaca son consecuencias de cardiopatías propias: cardiopatía isquémica (en un 75%) y cardiopatías menos frecuentes
(cardiopatía congénita, valvular e hipertensiva).

Las causas desencadenantes de insuficiencia cardíaca son infección (con fiebre, taquicardia, hipoxemia y aumento de las necesidades metabólicas);
arritmias (frecuentes); excesos (físicos, dietéticos, líquidos, ambientales y emocionales); infarto de miocardio (que deteriora aún más la función cardíaca);
embolia pulmonar (con infartos pulmonares); anemia, tirotoxicosis y embarazo (por elevación del gasto cardiaco); agravamiento de la hipertensión;
miocarditis reumática, vírica o de otras formas (por fiebre reumática aguda, infecciones e inflamaciones del miocardio); y endocarditis infecciosa.

Las causas de insuficiencia cardíaca izquierda son hipertensión, valvulopatía aórtica o mitral, o coartación aórtica. Las causas de insuficiencia cardíaca
derecha son hipertensión pulmonar (por ejemplo, debida a enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y valvulopatía pulmonar o tricúspide.

Cuadro clínico y diagnóstico

El cuadro clínico (síntomas y signos) dependerá de si la insuficiencia cardíaca es izquierda o derecha. El diagnóstico de insuficiencia cardíaca se hace con
estudios de imagen, electrocardiografía, examen de sangre, angiografía y con los criterios diagnósticos de Framingham mayores y menores. Los criterios
mayores son disnea paroxística nocturna, ingurgitación yugular, estertores, cardiomegalia radiográfica (incremento del tamaño cardiaco en la
radiografía de tórax), edema agudo de pulmón, galope por tercer ruido, reflujo hepatoyugular y pérdida de peso > 4,5 Kg en 5 días en respuesta al
tratamiento. Los criterios menores sólo son válidos si no pueden ser atribuidos a otras condiciones médicas como la hipertensión pulmonar, la EPOC, la
cirrosis, la ascitis o el síndrome nefrótico. Los criterios menores son edema de los miembros inferiores, tos nocturna, disnea de esfuerzo, hepatomegalia,
disminución de la capacidad vital a 1/3 de la máxima registrada, y taquicardia (frecuencia cardíaca > a 120 latidos/minuto).

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca

Para la insuficiencia cardíaca, existe un tratamiento no farmacológico y un tratamiento farmacológico. El tratamiento farmacológico se realiza con los
agentes moduladores de la angiotensina, los diuréticos, los betabloqueantes, los inotrópicos positivos y los vasodilatadores.

Agentes moduladores de la angiotensina

La terapia con inhibidores ECA se recomienda a todos los pacientes con una insuficiencia cardíaca sistólica, sin tomar en cuenta la severidad sintomática o
de la presión sanguínea. Los inhibidores de la enzima convertidora angiotensina (IECAs), mejoran los síntomas, reducen la mortalidad y la hipertrofia
ventricular. El uso de antagonistas del receptor de la Angiotensina II (también conocido como bloqueadores del receptor de angiotensina), particularmente
candesartan, es una alternativa aceptable si el paciente no puede tolerar los IECA.

Diuréticos:

La terapia con diuréticos es indicada para aliviar de síntomas congestivos. El tratamiento estándar de la IC es la asociación de IECAs y diuréticos. Se usan:
 Diuréticos de asa, como la furosemida, la clase más comúnmente usada en el tratamiento de la IC, por lo general en grados moderados.
 Diuréticos tipo tiazida, como la hidroclorotiazida, útil en la IC leve.
 Diuréticos ahorradores de potasio, por ejemplo, amilorida, usados para corregir la hipopotasemia.
 La espironolactona se debe utilizar para enfermos con grado III y IV de IC que no mejoran con el tratamiento de IECAs y diuréticos. Por lo
general son añadidos al tratamiento con IECAs y diuréticos de asa.
 La eplerenona se indica específicamente para la reducción de riesgos seguido un infarto.

Beta Bloqueantes

Los β-bloqueantes eran contraindicados en el tratamiento de la IC, debido a su efecto inotrópico negativo y su habilidad de producir bradicardia; sin
embargo, lineamientos recientes recomiendan el uso de los β-bloqueantes para pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica ventricular después de la
estabilización con diuréticos e IECAs. El añadir un β-bloqueante, tal como con los IECAs, reduce la mortalidad y mejora la función ventricular. Varios β-
bloqueantes son indicados en la IC, incluyendo: bisoprolol, carvedilol, y el metoprolol de liberación extendida. Los beta-bloqueadores deben añadirse al
tratamiento estándar en los grados II y III que se mantengan sintomáticos y estables por al menos un mes.
Inotropos Positivos

La Digoxina, usada en el pasado como fármaco de elección, se reserva ahora principalmente para controlar el ritmo ventricular en pacientes con
fibrilación auricular, o como una alternativa para pacientes que permanecen sintomáticos con tratamiento con IECAs, β-bloqueadores y diuréticos de
asa. No hay evidencias de que la digoxina reduzca la mortalidad en la IC, aunque algunos estudios sugieren una disminución de la frecuencia de
hospitalizaciones. La digoxina está contraindicada en el tamponamiento cardíaco y en miocardiopatías restrictivas.

El agente ionotrópico Dobutamina es recomendado solo para uso de corto plazo para pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada, además
de lo cual no tiene otros usos.

Vasodilatadores

La combinación de hydralazina es el único régimen vasodilatador, además de los IECA y los antagonistas de receptores de la angiotensina II, con
beneficios de supervivencia demostrados. Esta combinación aparenta ser de beneficio peculiar para pacientes con IC y de herencia afro-americana, quienes
no responden con eficacia a los IECAs

Dispositivos y Cirugía

Aquellos pacientes con una clase de la NYHA tipo III y IV, con una fracción de eyección menor a 35% y un intervalo QRS igual o mayor a 120 ms
pueden recibir beneficios de la terapia de resincronización cardíaca (TRC), marcando el paso de ambos ventrículos, por medio de la implantación de un
marcapasos artificial o el remodelaje quirúrgico del corazón. Estas modalidades mejoran los síntomas del paciente, mejoran su calidad de vida y, en
algunos estudios, se ha demostrado una reducción de la mortalidad.

Cuidados Paliativos

El creciente número de pacientes en el estadio IV de insuficiencia cardíaca (síntomas incurables de fatiga, disnea o dolor de pecho en reposo a pesar de un
óptimo tratamiento médico) deben ser considerados para cuidados paliativos u hospicio.

Pronóstico

os 115 mmHg tienen

menos de un 10% de probabilidad de sufrir complicaciones o de fallecer hospitalizados.
presión sistólica por encima de 90 mmHg, una frecuencia respiratoria igual o menor de 30 respiraciones por minuto, una
concentración de sodio en la sangre por encima de 135 mmol/L y sin cambios en la onda ST-T tienen menos de un 10% de probabilidad de sufrir
complicaciones o de fallecer hospitalizados.

Caso clínico n.° 2

Se trata de paciente femenina de 50 años diabética tipo II desde hace 10 años mal controlada quien consulta por presentar disnea con moderados
esfuerzos. Al examen físico, la presión arterial es 150/95 mmHg, la frecuencia cardíaca es 120, el ápex es visible y palpable en el 7.° espacio intercostal, de
carácter hiperdinámico, y las extremidades presentan edema maleolar que deja fovea. A la auscultación, crepitantes en ambas bases pulmonares y ruidos
cardiacos arrítmicos taquicárdicos con soplos holosistólicos mitral irradiado al cuello y región axilar. A nivel abdominal, hay hepatomegalia dolorosa. Al
electrocardiograma, hay impresión de QS en V1, V2, V3, V4, V5 y V6, compatible con un IM anterior extenso. A los rayos x de tórax, hay cardiomegalia
de grado III. Antecedentes: hospitalizada hace un año por cardiopatía isquémica aguda. Actualmente, se encuentra en tratamiento.

1. Diagnóstico clínico: cardiopatía isquémica.

2. Mencione los tratamientos que podrían instaurarse de emergencia
2.1. Diuréticos
2.2. IECAS
2.3. Hydralazina
3. Una vez estabilizada la paciente que tratamientos podríamos usar de manteniento
3.1. Antihipertensivos
3.2. Diuréticos
4. Justifique el tratamiento usado de emergencia
5. Justifique el tratamiento usado de mantenimiento

Esta información contiene 1.382 palabras y proviene de varias diapositivas, cuyo autor es el Dr. Francisco Colmenares.
La transcripción fue hecha por Gabriel Rodríguez.