Jonathan Duarte Villamizar

Residente III año Anestesiología

 Estenosis Aórtica (EA)
 Valvulopatía mas frecuente en países industrializados.

 Comparte los mismos factores de riesgo que la enfermedad

arterioesclerótica.

 Es más frecuente en hombres y la principal causa no es reumática, sino

degenerativa.

 1 a 2% de los casos debidos a defecto congénito de la válvula (válvula

bicúspide).
 Estenosis Aórtica
 Cuadro clínico:

1. Angina: hasta en 2/3 de los

pacientes.
2. Sincope.
3. Insuficiencia cardiaca congestiva.

La mitad de los pacientes sintomáticos

tienen asociada enfermedad coronaria.
 Estenosis Aórtica
PFDVI
 Fisiopatología:
Compliance

Tensión de la pared: P x R/2h

 Estenosis Aórtica
 Implicaciones hemodinámicas:

 Disminuye compliance y llenado ventricular pasivo aumentando

contribución de la contracción auricular hasta en un 30-40%.

 Riesgo de isquemia miocárdica por desbalance entre el aporte y el

consumo de O2. (> PFDVI, < P° diastólica aórtica, compresión de vasos
subendocárdicos x hipertrofia VI, < perfusión coronaria).

 Hipertensión pulmonar y falla ventricular derecha.

Indicaciones de Recambio Valvular Aórtico
 ABSOLUTAS
• EA severa sintomática (angina,
síncope o insuficiencia cardiaca
congestiva).
• EA severa en pacientes que serán
sometidos a revascularización
miocárdica.
• EA severa en pacientes que serán
sometidos a cirugía de reparación o
recambio de otra válvula o a
cirugía de aorta torácica
 RELATIVAS
• EA moderada en pacientes que
serán sometidos a
revascularización, cirugía de la
aorta o de otra válvula.
• EA severa asintomática con
fracción de eyección menor a 50%,
inestabilidad hemodinámica en el
ejercicio o episodios de taquicardia
ventricular.
Cx No Cardiaca en el Paciente con EA
 Objetivos Hemodinámicos en Paciente con EA

 Mantener el ritmo sinusal, recordando que este

aporta hasta un 40% del llene ventricular.

 Frecuencia cardiaca entre 70 y 90 latidos por

minuto.

 Mantener precarga normal alta durante la cirugía.

 Mantener la postcarga para garantizar la perfusión

coronaria.

 Mantener la contractilidad ventricular.

 Consideraciones Anestésicas
 Una adecuada pre medicación evita los efectos deletéreos que produce la ansiedad, como la
taquicardia.

 No existe una técnica anestésica superior a otra.

 Se debe evitar aquellos anestésicos con propiedades cardiodepresoras (Etomidato y Fentanyl

son de elección).

 Se debe recordar que la EA cursa con GC fijo y hay incapacidad del ventrículo para elevarlo
en respuesta a vasodilatación.

 Contraindicación relativa para anestesia regional.

 En EA no está indicada la profilaxis antibióticas para ningún tipo de cirugía. Nishimura et al

2008.
 Monitorización en EA
 Cardiovisoscopia de 5 derivaciones con dos
trazados continuos DII y V5 por sensibilidad
para detectar isquemia del VI.

 PVC y CAP subestiman PFDVI y VFDVI.

 PA invasiva y Sonda urinaria.

 Eco TE:
 Volemia.
 Motilidad global
 Motilidad segmentaria
 Volumen sistólico y diastólico.
 Gasto cardiaco.
 Presión de arteria pulmonar
 Estenosis Mitral (EM)
 La EM con significancia clínica generalmente es
secundaria a enfermedad reumática:

 AVM 4-6 cm2 – Puede durar décadas y es

asintomática.
 AVM 1,5-2 cm2 – Aparecen primeros síntomas.
 AVM < 1,5 cm2 – Síntomas en reposo o ejercicio leve.

 Cuadro clínico:
1. Disnea: Aumento de P° de aurícula izq y
congestión pulmonar 2ria.
2. Palpitaciones: 2rio a fibrilación auricular.
 Estenosis Mitral (EM)
 Fisiopatología:
 Indicaciones de Recambio Valvular Mitral

 EM severa – AVM < 1cm2.

 EM moderada (AVM entre 1 - 1,5

cm2 ) con hipertensión pulmonar
(HP) significativa (presión sistólica
de arteria pulmonar mayor a 50
mmHg).
Cx No Cardiaca en el Paciente con EM
Objetivos Hemodinámicos en Paciente con EM

 Prevenir la taquicardia y corregirla

inmediatamente cuando se
presente.

 Mantener normal o levemente

aumentada la precarga ventricular.

 Evitar factores que agraven la

hipertensión pulmonar.
 Consideraciones Anestésicas
 Control de ansiedad preoperatoria (BDZ u
Opioides en dosis bajas).

 Mantener digitálicos, beta bloqueadores,

antagonistas de los receptores de calcio no
dihidropiridínicos o amiodarona preoperatorios.

 Anestesia basada en opioides para evitar

taquicardia intraoperatoria.

 Evitar relajantes musculares que produzcan

taquicardia como Sch, Atracurio o Pancuronio.
 Consideraciones Anestésicas
 Evitar tanto la hipo como hipervolemia.

 Anestesia neuroaxial – preferir técnicas

continuas para control del nivel de
bloqueo simpático.

 En EM no está indicada la profilaxis

antibióticas para ningún tipo de cirugía.
Nishimura et al 2008.

 Evitar aumento de resistencia vascular

pulmonar.
Estenosis Mitral y Embarazo

Técnica recomendada: Neuroaxial continua.

 Insuficiencia Aórtica (IA)
 La incidencia de IA en la población general es de un 10%.
 Menos de 0,5% son moderadas a severas, asociándose a mayor edad y
sexo masculino.
Fisiopatología: Insuficiencia Aórtica (IA)
Insuficiencia Aórtica (IA)
 Insuficiencia Aórtica (IA)
Clínica:
 IA aguda: dolor torácico, disnea, insuficiencia cardiaca congestiva y
shock cardiogénico.
 IA crónica: asintomática al inicio, luego, aparición progresiva de
disnea, angina por ejercicio, taquicardia y palpitaciones.

Examen físico:
soplo diastólico en foco aórtico, hiperdinamia, hipotensión diastólica con
aumento de la presión diferencial.
Insuficiencia Aórtica (IA)
 Objetivos Hemodinámicos en Paciente con IA
Disminuir el flujo de regurgitación, favoreciendo el flujo anterogrado y, por
ende, la mantención de un gasto cardiaco adecuado.

 Mantener una precarga adecuada (evitar la hipervolemia).

 Mantener una frecuencia cardiaca normal alta (disminuye el reflujo).

 Disminuir la postcarga (disminuye la gradiente aorto-ventricular, lo que a su

vez disminuye el reflujo).

 Contractilidad adecuada.
 Consideraciones Anestésicas
 IA leve a moderada no constituyen un problema.

 En IA moderada a severa se deben evitar cambios hemodinámicos

bruscos independiente de la técnica anestésica.

 Anestesia neuroaxial no contraindicada.

 Monitoria dependerá del Pte, la severidad y el procedimiento a realizar.

 IA severa: línea arterial, CVC, sonda urinaria.

 Consideraciones Anestésicas
 El uso de vasoconstrictores puros como fenilefrina y norepinefrina no esta
indicado pues aumentarían reflujo y dilatación ventricular.

 Se prefiere uso de efedrina por efecto inótropo y cronótropo positivo,

mejorando PA al favorecer flujo anterógrado.

 En Ptes con función miocárdica deprimida se prefiere uso de inodilatador

como dobutamina o milrinone.

 POP de Ptes con IA moderada a severa debe ser en UCI por riesgo de ICC.
 Insuficiencia Mitral (IM)
 La insuficiencia mitral es la valvulopatía más común en la población general.

 Su prevalencia como lesión moderada a severa o con significancia clínica es

de un 1,7% en la población general, pero aumenta a un 9,3% en mayores de 75
años.

La etiología es múltiple. Dentro de las causas más habituales se encuentran:

degeneración mixomatosa, enfermedad isquémica, endocarditis infecciosa y
enfermedad reumática.

 La IM puede ser: Funcional u Orgánica.

Insuficiencia Mitral (IM)
Insuficiencia Mitral (IM)
 Insuficiencia Mitral (IM)
Sintomatología:
Los síntomas son tardíos. La disnea de esfuerzo y fatiga aparecen
cuando los mecanismos compensatorios han sido sobrepasados y el
volumen sistólico anterógrado se ve comprometido.

Examen físico:
Sobrecarga de volumen con cardiomegalia (desplazamiento del ápex
hacia lateral), latido hiperdinámico, soplo pansistólico en foco mitral y
habitualmente pulso irregular por fibrilación auricular.
Insuficiencia Mitral (IM)
 Objetivos Hemodinámicos en Paciente con IM

 Mantener una FC normal alta.

 Mantener el ritmo sinusal o frecuencia

1. Minimizar el volumen
ventricular controlada en caso de estar en FA.
regurgitado.
2. Optimizar el gasto  Mantener una precarga normal.
cardiaco efectivo.
3. Controlar la presión de  Mantener la contractilidad miocárdica
arteria pulmonar. normal.

 Disminuir levemente la postcarga, actuando

sobre la resistencia sistémica.
 Objetivos Hemodinámicos en Paciente con IM
 Si la IM es de origen isquémico:
1. Postcarga normal para no comprometer la P° de perfusión
miocárdica.
2. FC normal a baja para prolongar diástole.

 En el preoperatorio se debe hacer control de FC: B-bloqueadores y

Calcio antagonistas deben continuarse.

 El manejo de la anticoagulación no presenta cambios frente a la

conducta habitual.
 Consideraciones Anestésicas
 Según la condición del Pte anestesia regional o general.

 Anestesia neuroaxial no contraindicada. En caso de disfunción del VI e HTP

severa no se recomienda.

 Tener en cuenta en caso de anestesia general:

1. Inducción lenta.
2. Evitar drogas con efecto cardiodepresor y vasodilatador directo. Se
recomienda uso de Etomidato.
3. Usar RNM que no liberen histamina.
4. Evitar hipoxia e hipercapnia porque pueden agravar HTP.
 Consideraciones Anestésicas
Monitoria:
 Cardiovisoscopia de 5 electrodos con 2 derivaciones continuas: DII y V5, recordar
que el 50% de los Ptes estarán en FA.

 T°: Se debe evitar la hipotermia y escalofríos para evitar aumento del consumo de
O2.

 PA invasiva: Permite corregir oportunamente las alteraciones hemodinámicas

derivadas de la anestesia.

 CVC: Para administración de drogas vasoactivas.

 Ecocardiografía TE.
 Consideraciones Anestésicas
Evitar la HTP y falla ventricular derecha previniendo en el intraoperatorio:

 Hipertensión (dolor, anestesia superficial).

 Taquicardia (sobre todo si produce isquemia miocárdica).
 Hipoxia.
 Hipercapnia.
 Broncoconstricción.

En caso de producirse considerar el uso de inodilatadores: Dobutamina o

Milrinona.
Gracias…