PME

BOLETN DE PRCTICA MDICA EFECTIVA

Agosto de 2006

Instituto Nacional de Salud Pblica

Insuficiencia cardiaca crnica (ICC)

El papel del mdico general es fundamental para el diagnstico oportuno y la vigilancia adecuada del paciente con ICC

Acciones que debe realizar el mdico general para un adecuado diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca crnica (ICC)
1. Identifique la falla cardiaca de su paciente, de acuerdo con la clasificacin de la New York Heart Association (NYHA). 9 s Si su paciente se encuentra en la clase I o II, usted tiene la oportunidad de establecer un plan diagnstico que incluya: Interrogatorio Examen fsico Estudios de laboratorio bsicos EGC y Radiografa (Rx) de trax q Iniciar el tratamiento basado en: La modificacin del estilo de vida (suspender tabaco y alcohol, bajar de peso, dieta hiposdica, ejercicio aerbico) Control de la presin arterial (TA) Empleo de diurticos, IECAs, BRA s Si se encuentra en clase III IV, se recomienda: q Referir al segundo nivel de atencin para su tratamiento q Iniciar las medidas de soporte de urgencia: Reposo absoluto Oxgeno complementario Controlar la TA q Aplicar tratamiento del factor precipitante, si ste es evidente 2. Identifique la cardiopata que est provocando la insuficiencia cardiaca en el paciente: q Cardiopata isqumica q Cardiopata hipertensiva sistmica q Cardiopata valvular q Diabetes mellitus 3. Identifique el factor precipitante que est descompensando a su paciente: q Isquemia coronaria aguda: angina o infarto agudo del miocardio. q Descontrol metablico q Anemia q Infeccin q Transgresin diettica q Transgresin del tratamiento q Aumento de peso

CONTENIDO
1. 2. 3. 4. 5. 6.
q q

Definicin Importancia de la ICC Factores de riesgo Cuadro clnico Elementos de diagnstico Tratamiento Acrnimos Referencias bibliogrficas

1. Definicin
La insuficiencia o falla cardiaca es un sndrome clnico que resulta de cualquier dao cardiaco estructural o funcional y que impide el adecuado llenado o vaciamiento de la sangre en el ventrculo, para satisfacer las necesidades metablicas del organismo. Se caracteriza por un trastorno progresivo en la perfusin tisular, y el incremento de agua en los tejidos. Sus principales manifestaciones son: edema, disnea, disminucin de la tolerancia al ejercicio y fatiga. 1, 2 La insuficiencia cardiaca es el resultado del descontrol de algunas enfermedades comunes en la poblacin general como son: infarto del miocardio, hipertensin arterial sistmica y cardiopata valvular. (Ver figura 1) La prevencin y el tratamiento completo de cada una de estas enfermedades en unidades de primer nivel resulta imprescindible para evitar mayores riesgos y complicaciones.

La insuficiencia cardiaca va en incremento independientemente de la etiologa y se considera que para el ao 2020 ser la cuarta causa de incapacidad en el mundo. 3

2. Importancia de la ICC
Su incidencia y prevalencia evolucionan proporcionalmente a la de las enfermedades crnicas y a la tendencia de longevidad de las poblaciones. 4 Es un padecimiento que genera altos ndices de mortalidad, discapacidad y costos de atencin.

La insuficiencia cardiaca crnica es una enfermedad controlable pero no curable.

q

El tratamiento del paciente con insuficiencia cardiaca debe ser continuo y permanente.

3. Factores de riesgo
Obesidad Dislipidemias Tabaquismo Alcoholismo Hiperuricemia Hiperfibrinogenemia Drogas: cocana, metanfetaminas Quimioterapias Hipertensin arterial sistmica Diabetes mellitus

4. Cuadro clnico
Las manifestaciones de ICC pueden presentarse de manera insidiosa y evolucionar lentamente, por lo que es necesario tener un alto nivel de sospecha en pacientes con antecedentes de riesgo y brindarles atencin ante cualquier sntoma, por mnimo que sea. El cuadro clnico del paciente con insuficiencia cardiaca puede desde ser asintomtico, hasta presentarse con un cuadro clnico grave de edema agudo pulmonar. Las primeras manifestaciones de la enfermedad pueden ser: s Taquicardia s Incremento del peso corporal a expensas de retensin de lquidos s Disminucin del apetito y de la masa muscular s Respiracin peridica y ortopnea Las manifestaciones clnicas pueden deberse a congestin vascular pulmonar, sistmica o a ambas: s Disnea progresiva hasta llegar a la ortopnea y disnea paroxstica nocturna s Edema, ascitis y anasarca s Galope, pltora yugular s Expectoracin asalmonada Tambin podra ser efecto de la hipoperfusin o bajo gasto: Hiporexia s Fatiga s Taquicardia s Hipotermia s Confusin mental s Baja tolerancia al esfuerzo fsico
s

Enfermedades predisponentes de la ICC

En el largo plazo, la insuficiencia cardiaca crnica se asocia a las siguientes enfermedades. 5
s s s

Enfermedad isqumica coronaria (en el 85%) Cardiopata hipertensiva (en el 70%) Valvulopatas: congnitas, infecciosas (por fiebre reumtica o por endocarditis) y micticas (en el 53%) Diabetes mellitus (DM) (en el 52%)

Otras patologas relacionadas con ICC

s

Miocardiopatas dilatadas (chagsica, alcohlica, idioptica), hipertrfica, o infiltrativa (amiloidosis). Cardiopata pulmonar o cor pulmonare crnico: enfermedades pulmonares que repercuten en la funcin ventricular derecha (asma, EPOC, fibrosis pulmonar).

Factores precipitantes de ICC

s s s s s s s s

Infecciones: bronconeumonas, diarrea, renal, etc. Transgresin diettica (alimentos ricos en sal) Suspensin de medicamento Sobrecarga de lquidos Deshidratacin Anemia Hipertiroidismo o hipotiroidismo no compensados Medicamentos: antiinflamatorios no esteroideos, calcioantagonistas de accin rpida, antidepresivos tricclicos, corticoesteroides, litio Agentes quimioteraputicos

Otros sntomas y signos que se pueden observar: Tos seca debida a hipertensin venocapilar pulmonar s Hepatomegalia
s

De acuerdo a su limitacin funcional, la NYHA 9 clasifica a la insuficiencia cardiaca en las siguientes clases:
Clase I Clase II Clase III Clase IV No manifiesta sntomas al realizar sus actividades fsicas habituales Presenta sntomas al realizar actividad fsica moderada (caminar 100 m) Presenta sntomas al realizar actividades fsicas mnimas (baarse, vestirse) Sintomtico en reposo

Edema agudo pulmonar

Es la manifestacin clnica ms grave de la insuficiencia cardiaca crnica agudizada. Se caracteriza por presentar disnea grave en reposo, precedida de manifestaciones de ortopnea y disnea paroxstica nocturna. El paciente puede tener el antecedente de angina, pero habra que sospechar la existencia de un infarto del miocardio silente (silencioso) principalmente si es diabtico. Un signo muy sensible en el edema agudo pulmonar cardiognico es la identificacin a la auscultacin del ritmo de galope auricular o ventricular (S3). Tambin es factible observar que los miembros inferiores pueden tener edema y estar hipotrmicos. Por el contrario, los estertores no son especficos de edema pulmonar cardiognico. El diagnstico diferencial debe establecerse con el edema pulmonar no cardiognico (neumonas, lesin alveolocapilar por sepsis, txicos ambientales y mal de montaa, que pueden evolucionar hasta el desarrollo del SIRPA) el cual se har mediante historia clnica, laboratorio, ECG y la Rx de trax.

En el diagnstico diferencial, siempre considere los padecimientos que afectan la ventilacin pulmonar (EPOC, TEP) y los que producen sobrecarga hdrica (IRC, IHC).

5. Elementos de diagnstico
El diagnstico se realiza mediante los antecedentes, la sintomatologa y los hallazgos de la exploracin fsica. El laboratorio y gabinete se enfocan a identificar el origen y el dao estructural de la ICC.

Telerradiografa de trax:
s s

Cardiomegalia (ndice cardiotorcico >0.5) Congestin pulmonar (cefalizacin del flujo, lneas B de Kerley, rosetas, derrame pleural derecho o bilateral, mediastino en garrafa)

Estudios de laboratorio:
s s s

s s s s

Biometra hemtica (anemia) Glucosa (diabetes mellitus) Urea y creatinina con clculo de la depuracin de creatinina (afeccin renal) Electrolitos sricos: Na, K, Cl, HCO3, Ca, Mg (desequilibrio hidroelectroltico) Colesterol y triglicridos sricos (dislipidemia) Examen general de orina (proteinuria) Pruebas de funcin heptica (insuficiencia heptica) Pruebas de funcin tiroidea (hipertiroidismo o hipotiroidismo)

Ecocardiograma:
til para determinar el origen del dao estructural y el tipo de disfuncin (diastlica o sistlica)

CUADRO1.

CLASIFICACIN DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA DE ACUERDO A LOS DATOS CLNICOS Y PARACLNICOS

CATEGORA s Por tipo de congestin

CARACTERSTICA CLNICA O PARACLNICA

Electrocardiograma (ECG):
s

Signos de infarto antiguo o en evolucin: presencia de onda Q anormal o patolgica (mayor a 0.04 seg de duracin o morfologa QS en dos derivaciones contiguas), elevacin o depresin del segmento ST, onda T anormal. Alteraciones de la conduccin: BRD, BRI o QSR mayor a 0.120 seg no caractersticos de bloque o de rama. Fibrilacin auricular o arritmia ventricular potencialmente peligrosas: extrasstoles ventriculares pareadas, bigeminismo ventricular o carreras cortas de taquicardia ventricular no sostenidas (menor a 6 seg de duracin). Identificar hipertrofia ventricular izquierda o derecha con sobrecarga sistlica, taquicardia o bradicardia sinusal.

Insuficiencia cardiaca izquierda Insuficiencia cardiaca derecha Insuficiencia global

s Por tipo de gasto

Congestin pulmonar sin edemas Edema distal, hepatomegalia y pltora yugular Combinacin de sintomatologa

Gasto bajo Gasto alto

Con antecedente de cardiopata de fondo Sin antecedente de cardiopata y con incremento en la demanda metablica (tirotoxicosis, quemaduras, anemias, neoplasias, enfermedad de Paget)

s Por tipo de disfuncin ventricular

Sistlica Diastlica

Con cardiomegalia: FE <40% Sin cardiomegalia: FE >40%

* Estrada Adrin. 2006. Informacin no publicada.

6. Tratamiento
6.1 Tratamiento farmacolgico de la ICC
El eje fundamental del tratamiento farmacolgico se establece con el uso de medicamentos que han demostrado beneficios sobre la morbilidad y mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardiaca. Este grupo de medicamentos est compuesto por los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), beta bloqueadores (BB), diurticos de asa, digitlicos, bloqueadores de los receptores de la angiotensina (BRA), y bloqueadores de la aldosterona (BA).

CUADRO 2. MEDICAMENTOS RECOMENDADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ICC1

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina Bloqueadores de los receptores de la angiotensina Beta bloqueadores Bloqueadores de la aldosterona Diurticos Digitlicos

Primera eleccin Deben ser administrados en todo paciente con ICC si no existe contraindicacin o intolerancia Pueden ser usados en pacientes con intolerancia a los IECAs Pueden emplearse incluso en pacientes con IC clase funcional II-III de la NYHA Se utiliza en pacientes sin K+ elevado y deben emplearse con precaucin cuando se asocian a los IECAs o insuficiencia renal crnica. Mejoran la sobrevida. Ayudan a disminuir la sobrecarga de lquidos Recomendado en pacientes con fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida, galope y/o dilatacin ventricular con disfuncin sistlica (FE<40%). Emplear impregnacin lenta en pacientes con insuficiencia cardiaca crnica compensada, y rpida en pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada.

Captopril* Enalapril* Lisinopril* Valsartan Losartan Candesartan Metoprolol* Carvedilol

25-150 mg diarios 2.5-40 mg diarios 2.5-20 mg diarios 80-320 mg diarios 12.5-100 mg diarios 4-32 mg diarios 25-100 mg diarios 3.125 - 25 mg diarios

Espironolactona* 25-100 mg diarios Eplerrenona 25-50 mg diarios Furosemide* 20-100 mg diarios Hidroclorotiazida 25-50 mg diarios Digoxina* Impregnacin lenta: 0.125-0.25 mg diarios, por 7 das. Impregnacin rpida: 0.125-0.25 mg cada 8 hrs por 24 hrs. Dosis de mantenimiento: 0.125-0.25 mg diarios (ajustar de acuerdo a funcin renal y niveles sricos de digoxina). Hidralazina: 50-100 mg diarios; Isosorbide: 60-120 mg diarios.

Vasodilatadores

Usados en pacientes con intolerancia a los IECAs.

* Incluido en el listado de medicamentos del Catlogo de Servicios Esenciales del Seguro Popular, 2006

RECOMENDACIONES IMPORTANTES:
s

En pacientes con insuficiencia renal, dependiendo del clculo de depuracin de creatinina, se aplicar la dosis de IECA, bloqueadores de angiotensina, aldosterona y digoxina que le correspondan. Los bloqueadores de angiotensina deben emplearse cuando haya intolerancia o efectos colaterales a los IECAs. El empleo de los BB es altamente recomendable, an en pacientes con baja reserva cardiaca, pero requieren de estrecha vigilancia. Se debe iniciar con la dosis ms baja y valorarla progresivamente de acuerdo a la modificacin en la clase funcional de la NYHA. Para el uso adecuado de la terapia farmacolgica, el mdico debe vigilar: q Frecuencia cardiaca q Tensin arterial q El ajuste del Sintomatologa tratamiento se har q Disminucin de la congestin pulmonar y venosa sistmica con base en la q Mejora de la clase funcional mejora de estos q Niveles de electrolitos sricos: K, Na, Ca parmetros. q Niveles de creatinina q No exceder la cantidad de lquidos recomendada

6.2 Tratamiento no farmacolgico de la ICC

Las siguientes recomendaciones han demostrado 6, 7 mayor efectividad para tratar la ICC:
q q q q q q

Prevencin secundaria
Objetivos: q Clasificar a los pacientes de acuerdo con la etapa en que se encuentren (ver figura 1) q Lograr un control adecuado de las enfermedades que derivaron en ICC q Lograr el apego al tratamiento q Detectar oportunamente sntomas de descompensacin o deterioro de la clase funcional Si se evita la progresin de la ICC, se mejorar el pronstico de los pacientes e incrementar su calidad y esperanza de vida.
Recuerde que el diagnstico oportuno y el adecuado control de la ICC evitarn la necesidad de hospitalizaciones frecuentes, reducirn el riesgo de mortalidad y mejorarn la calidad de vida de su paciente.

q q

Dieta: restriccin del aporte de sal (sodio) a 2-3 gr/da Lquidos: ajustar de acuerdo al estado del paciente, en casos de edema o hiponatremia restringir a 1.5 l/da Alcohol: restringir su consumo a ocasiones especiales. En insuficiencia cardiaca grave debe evitarse totalmente. Ts: el empleo de hierbas con fines medicinales deber ser siempre discutido con el mdico, tomando en cuenta el posible exceso en el aporte de lquidos. Ejercicio: de acuerdo a su condicin, el paciente (Clase I-II de NYHA) debe incorporarse a un programa regular de ejercicios aerbicos de baja intensidad. Peso: el aumento en el peso habitual debe alertar sobre la posible retencin de lquidos, que se reflejara en una sobrecarga de volumen al ventrculo y consecuentemente la descompensacin del paciente. Tabaco: debe ser suspendido pues precipita la descompensacin cardiaca. Apego al tratamiento: motivar al paciente a mantener el rgimen teraputico, tomando en consideracin su edad y la posible dependencia de familiares o cuidadores para la administracin de los medicamentos y la preparacin de la dieta. Estrs y depresin: evaluacin del estrs y del estado anmico.

Dispositivos mecnicos para el manejo de la ICC

Algunos pacientes con insuficiencia cardiaca crnica con dao miocrdico significativo, pueden necesitar la instalacin de los siguientes dispositivos electromecnicos para su tratamiento:
q q q

Marcapasos: pacientes con fibrilacin auricular lenta, BRI con bradicardia sinusal, BAV II III no relacionados con tratamiento farmacolgico (digital o betabloqueador). Desfibriladores: pacientes con salvas de de taquicardia ventricular, o muerte sbita abortada. Resincronizacin biventricular. Pacientes con disincrona mecnica.

El papel del mdico de primer nivel es fundamental para:

q

La instalacin de estos dispositivos se realiza en unidades de tercer nivel de atencin.

6.3 Tratamiento de las causas y comorbilidades

q q

Siempre habr que atender a las causas cardiacas o no cardiacas y a las comorbilidades asociadas al dao de la funcin ventricular. Si el paciente presenta datos de cardiopata isqumica, es necesario referir al segundo nivel para su valoracin. Todos los pacientes con ICC y fibrilacin auricular deben recibir anticoagulantes, a menos de que exista contraindicacin absoluta, o resulte difcil llevar un monitoreo de la misma con la determinacin mensual del International Normalized Ratio (INR). Los pacientes con taquiarritmia ventricular debern ser referidos al segundo nivel de atencin para valoracin de riesgo de muerte sbita. Los pacientes con trastornos metablicos como diabetes mellitus, dislipidemias o hipertiroidismo deben llevarse a un estado de compensacin mediante frmacos y los cuidados dietticos necesarios. Otras comorbilidades importantes de atender son: la insuficiencia renal, anemia y neumopatas.

Prevencin primaria
El desarrollo de la ICC puede retardarse o prevenirse con un tratamiento temprano de la hipertensin arterial sistmica, la cardiopata isqumica coronaria, la diabetes mellitus y la dislipidemia.
La vigilancia estrecha y peridica del paciente con factores de riesgo para el desarrollo de insuficiencia cardiaca favorece su diagnstico oportuno y mejora el pronstico a largo plazo.

Identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca, principalmente aquellos con antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares o cardiomiopatas. Enfatizar la vigilancia y hacer el diagnstico oportuno en pacientes con hipertensin arterial sistmica, diabetes mellitus, dislipedemia y sndrome metablico, ya que son pacientes con alta probabilidad de desarrollar ICC. En los pacientes con alto riesgo, debe enfatizarse la adopcin de estilos de vida saludables (control del peso, plan nutricional, ejercicio, etc.) Referir al nivel de atencin correspondiente para identificar la etiologa y dao a rgano blanco. Vigilar el apego del paciente al tratamiento mdico para evitar la descompensacin, disminuir la mortalidad y mejorar la calidad de vida mediante el establecimiento de citas peridicas, educacin al paciente y familiares sobre sus enfermedades y la funcin de los medicamentos. Informar al enfermo y a sus familiares sobre su situacin de salud, para alentarlo a seguir el tratamiento, siempre con una actitud positiva.

FIGURA 1. ETAPAS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CRNICA

DIRECTORIO

Etapa A
Alto riesgo de falla cardiaca pero sin dao estructural o sntomas

Etapa B
Enfermedad estructural cardiaca pero sin sntomas de insuficiencia cardiaca Pacientes con: Previo infarto al miocardio Remodelacin del VI: hipertrfia ventricular, baja fraccin de eyeccin Enfermedad valvular asintomtica

Etapa C
Enfermedad estructural cardiaca y con previos o actuales sntomas de insuficiencia cardiaca Pacientes con: Enfermedad cardiaca con dao estructural conocido Disnea Fatiga Disminucin de la tolerancia al ejercicio

Etapa D
Insuficiencia cardiaca refractaria que requiere intervencin especializada Pacientes con: Sntomas graves a pesar del mximo tratamiento mdico Requieren de hospitalizacin continua o intervenciones especializadas

w Desarrollo de sntomas w

Pacientes con: Hipertensin arterial Enfermedad ateroesclerosa Diabetes mellitus Obesidad Sndrome metablico O pacientes con: Consumo de drogas cardiotxicas Historia de cardiomiopata Tratamiento Metas: Tratar hipertensin Aconsejar suspender tabaquismo Tratar dislipidemias Aconsejar ejercicio regular Suspender consumo de alcohol y drogas Controlar el sndrome metablico Medicamentos: IECAs o BRA

Tratamiento Metas: Las mismas que en etapa A Medicamentos: IECAs o BRA Betabloqueadores En pacientes selectos Antagonistas aldosterona BRA Digitlicos Hidralazina o nitratos

Tratamiento Metas: Las mismas que en etapa A Restriccin de sal en la dieta Medicamentos rutinarios: Diurticos IECAs

Sntomas refractarios w

Dr. Julio Frenk SECRETARIO DE SALUD Dr. Enrique Ruelas SUBSECRETARIO DE INNOVACIN Y CALIDAD Dr. Hctor Hernndez Llamas COORDINADOR EJECUTIVO DEL FORTALECIMIENTO DE LA OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Dr. Eduardo Pesqueira DIRECTOR GENERAL DE PLANEACIN Y DESARROLLO DE SALUD Dr. Mauricio Hernndez DIRECTOR GENERAL DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PBLICA Dr. Miguel ngel Gonzlez Block DIRECTOR EJECUTIVO DEL CENTRO DE INVESTIGACIN EN SISTEMAS DE SALUD

Dao estructural w

Tratamiento Metas: Apropiadas indicaciones en etapas previas Opcional: Atencin del estado terminal Medidas extraordinarias: Transplante cardiaco Inotrpicos permanentes Soporte mecnico

AUTOR Dr. Carlos Carrillo INSP Revisores Dr. Adran Estrada Njera IMSS Dr. Jos Luis Lpez Padilla IMSS Dr. Jos Enrique Hernndez Lpez HEM*

COMIT EDITORIAL Dra. Gladys Faba Beaumont INSP Lic. Ana Bellinghausen Rico INSP Dr. Juan Francisco Molina INSP Diseo Arroyo + Cerda, S.C. Produccin Grupo Impresor Profesional, S.A. de C.V. Boletn informativo editado por el Instituto Nacional de Salud Pblica y la Secretara de Salud Ave. Universidad #655, Cuernavaca, C.P. 62508, Morelos, Mxico El NLS es un programa de colaboracin entre el INSP y la SSA. http://www.insp.mx/nls/bpme * / Hospital Espaol de Mxico

Hunt SA. ACC/AHA 2005 Guideline up for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult. 8
FIGURA 2. GUA PARA EL DIAGNSTICO Y MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CRNICA

Lista de acrnimos
BA: Bloqueadores de la aldosteron BAV: Bloqueo Aurculo Ventricular BB: Betabloqueadores BRA: Bloqueador de los receptores de la angiotensina II BRD: Bloqueo de la rama derecha del Has de Hiz BRI: Bloqueo de la rama izquierda del Has de Hiz EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica o Neumopata Obstructiva Crnica. IECA: Inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina. IHC: Insuficiencia Heptica Crnica IRC: Insuficiencia Renal Crnica SIRPA: Sndrome de Insuficiencia Respiratoria Progresiva del Adulto TEP: Tromboembolia Pulmonar VI: Ventrculo izquierdo.

Evaluacin inicial mediante historia clnica Signos y sntomas del ICC Edema Disnea Prdida del apetito Fatiga Taquicardia

Defina clase funcional de la NYHA

Clase III IV

Clase I II

Referir al servicio de urgencias

Referencias bibliogrficas
1. National Institute for Clinical Excellence. Chronic heart failure. Management of chronic heart failure in adults in primary and secondary care. Clinical Guideline 5. NHS. London 2003. 2. Cowie MR, Zaphiriou A. Management of chronic heart failure. BMJ. 2002 Aug 24;325(7361):422-5. 3. Murray CJ, Lopez AD. Global mortality disability, and contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study. Lancet, 1997; 349:1439-42. 4. Goldberg RJ, Spencer FA, Farmer C, Meyer TE, Pezzella S. Incidence and hospital death rates associated with heart failure: a community-wide perspective. Am J Med. 2005 Jul;118(7):728-34. 5. Edoute Y, Roguin A, Behar D, Reisner SA. Prospective evaluation of pulmonary edema. Crit Care Med. 2000 Feb;28(2):330-5. 6. Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline: Heart failure in adults. Eight Edition, Bloomington, MN. June 2005. 7. Ministry of Health, Singapore. Clinical practice guidelines heart failure Karo Craft Pte Ltd. SI 2004. 8. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. ACC/AHA 2005 Guideline up for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: A report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2005;112;154-235. 9. Criteria Committee. New York Heart Association Inc. Diseases of the heart and blood vessels. Nomenclature and criteria for diagnosis. 6 ed. Boston, Little Brown and Co. 1964; 114.

Identifique cardiopata del fondo y del factor precipitante Cardiopata isqumica Cardiopata hipertensiva Cardiopata valvular Diabetes mellitus Otras causas Establezca tratamiento farmacolgico y no farmacolgico No Control satisfactorio del paciente Si Reevale peridicamente signos y sntomas de descompensacin Vigile clase funcional Modificado de: Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline: Heart failure in adults. Eighth Edition, Bloomington, Mn June 2005. Referir al segundo nivel