Farmacocinética en el embarazo

Cambios cinéticos durante la gestación

1. Absorción
En la vía digestiva durante el embarazo, aumenta la progesterona y se produce un enlentecimiento de la motilidad intestinal y del vaciamiento gástrico. Se
observa una disminución del 30 a 50% de la secreción ácida en el 2.° trimestre y más secreción mucosa que eleva pH gástrico. La absorción por vía
respiratoria puede estar aumentada por la hiperventilación. Los medicamentos pasan más rápidamente a la sangre. La reducción del retorno venoso en
miembros inferiores, enlentece su absorción por vía intramuscular.

2. Distribución
El volumen plasmático aumenta alrededor de un 50% en el tercer trimestre. Es posible que la distribución en el embarazo esté modificada como
consecuencia de la disminución gradual y relativa de la concentración plasmática de albumina. La disminución de las proteínas plasmáticas da lugar a mayor
fracción libre del medicamento.

3. Metabolismo
La progesterona produce hiperplasia del retículo endoplásmico de las células hepáticas. Durante el embarazo, aumentan progresivamente el metabolismo
enzimático hepático que depende del CYP 450. El estradiol inhibe las xantinooxidasas. Los medicamentos ácidos se unen a la albumina y los
medicamentos alcalinos se unen a lipoproteínas y glicoproteínas.

4. Excreción
El flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular aumentan el 50%. La vida medida del medicamento se modifica así como el metabolismo renal. Los
estrógenos pueden producir colestasis intrahepática que lentifica de la eliminación biliar de medicamentos metabolizados por el hígado.

Transferencia placentaria

En humanos, la placenta es hemocorial. La sangre materna se separa de la sangre fetal en las vellosidades por una barrera que consiste en una capa de
sincitiotrofoblasto, citotrofoblasto, tejido conectivo y endotelio. La superficie placentaria aumenta al avanzar la gestación mientras su espesor disminuye.

La difusión simple o pasiva depende de peso molecular, gradiente de concentración, área de intercambio placentaria, naturaleza fisicoquímica del
medicamento y grado de transportación por proteínas de alto peso molecular. La difusión facilitada es el mecanismo más utilizado por los medicamentos.
Utiliza mecanismos facilitadores y específicos. Por ejemplo, hierro y glucosa. El transporte activo es la transferencia mediante un transportador (carrier),
que requiere de energía. Hay metabolitos que Sólo después de transformación metabólica, se pueden transportar. Ej. ácido ascórbico.

Fármacos que atraviesan fácilmente la placenta

Los fármacos con alta solubilidad en lípidos pasan sin dificultad. Los fármacos liposolubles cruzan la más rápidamente que los hidrosolubles. Otro factor
restrictivo es el tamaño de la molécula; por cuanto las moléculas de PM < de 600 se transfieren rápido, las moléculas de PM entre 600 y 1000 s transfieren
lentamente y las moléculas de PM sobre 1000 no cruzan. El grado de ionización también influye. Los medicamentos no ionizados a pH fisiológico,
difunden más rápido que los compuestos más básicos o ácidos.

Los fármacos que no atraviesan la placenta son:

F. hidrofílicos, F. unidos a proteínas plasmáticas, y F. de alto peso molecular como las heparinas y la insulina

Efectos teratógenos

Categoría A: no hay riesgo de malformaciones para el feto o el riesgo es muy remoto (ácido fólico). Los estudios con grupo testigo en mujeres no pudieron
mostrar un riesgo para el feto en el primer trimestre (y no hay pruebas de riesgo en los últimos dos trimestres). La posibilidad de daño fetal parece remota.

Categoría B: fármacos a los que se le han realizado estudios de reproducción en animales sin observarse efectos negativos (penicilinas). Los estudios de la
reproducción en animales no han mostrado reisgo fetal, pero no se ucenta con estudios con pruo testo en emebarazadas, o los de reproducción animal han
mostrado un efecto adverso (diferente a la reducción de la tasa de fecundidad) que no se confirmó en estudios con grupo testigo en mujeres durante el
primer trimestre del embarazo (y no hay purebas de un riesgo en trimestres posteriores).

Categoría C: fármaco en los que los estudios en animales han mostrado algún efecto adverso sobre los fetos sin que existan estudios controlados en
mujeres (ciprofloxacina). Los estudios en animales han frevelado efectos adversos en el feto (teratógenos, embriocidas o de otro tipo) y no hay estudios
con grupo testigo en mujeres o no se dispone de estudios en mujeres y animales. Los fármacos deben administrarse solo si el beneficio potencial justifica el
riesgo potencial para el feto

Categoría D: fármacos en los que hay evidencia de riesgo para el feto, pero cuyo uso resulta indispensable para la madre (carbamazepina). Hay purebas
positivas de riesto fetal humano, pero los beneficios de su uso en embarazadas, pueden ser aceptables a pesar del riesgo. (p. ej. Si se necesita el fármaco en
una circunstancia que pone en riesgo la vida o para una enfermedad grave en la que no se puedan usar otros más seguros porque son ineficaces)

Categoría X: fármacos en los que estudios en animales y en seres humanos han demostrado anomalías fetales o hay pruebas de riesgo fetal con base en la
experiencia en seres humanos, o ambas cosas, y el riesgo del uso del fármaco en embarazadas claramente rebasa cualquier posible beneficio. El fármaco
está contraindicado en mujeres embarazadas o que pueden iniciar una gestación.

Particularidades del uso de los fármacos durante el embarazo

Los niños nacidos de madres con dependencia a analgésicos opioides, tienen mayor incidencia de prematuridad, retraso del crecimiento intrauterino,
sufrimiento fetal y mortalidad perinatal. El ácido acetilsalicílico y otros AINES prolongan la gestación. Cuando los barbitúricos se administran a la madre
durante el parto, puede observarse una importante depresión respiratoria en el recién nacido. Se han descrito una serie de malformaciones por etanol en
hijos de madres alcohólicas, consistentes en retraso del crecimiento prenatal y posnatal, microcefalias, pliegues palmares anormales y alteraciones cardiacas.

También hay particularidades en el uso de psicofármacos durante el embarazo. Se han descrito diversos efectos cardiovasculares de los antidepresivos en
los recién nacidos como la taquicardia. La administración de litio puede producir hipotonía neonatal. Los niños nacidos de madres tratadas con dosis
elevadas de diacepam (una BZD) pueden presentar hipotermia y breves períodos de apnea. La administración de fenitoína durante el embarazo se ha
asociado con una serie de malformaciones craneofaciales.

En el embarazo, hay particularidades en el uso de fármacos que actúan sobre procesos regulados por hormonas. Los hipoglicemiantes orales han dado
lugar a efectos dismorfogénicos. Numerosos estudios han referido la masculinización de genitales externos en las niñas expuestas a progestágenos o a otros
compuestos con actividad androgénica en la vida prenatal. Se ha observado que el dietilbestrol, un estrógeno sintético, ejerce un efecto similar,
posiblemente por estimulación de la producción de andrógenos en la glándula suprarrenal del feto.

La utilización de warfarina (y posiblemente de los demás anticoagulantes orales) durante las primeras 8 semanas de gestación, pude ocasionar hipoplasia
nasal y lesiones óseas. En cuanto a los antimicrobianos aminoglucósidos, se ha registrado ototoxicidad. La administración de tetraciclinas durante el tercer
trimestre de vida fetal produce coloración de los dientes e hipoplasia del esmalte.

Fármacos durante la lactancia

Los medicamentos con menor difusión a la leche son:

Los fármacos de PM elevado como la insulina y las heparina.
Los aminoglucósidos
Los ácidos: fenitoína, sulfamidas, diuréticos y barbitúricos.
Los fármacos con elevada unión a las proteínas plasmáticas: diazepam, fenitoína, fenobarbital y anticoagulantes orales.

Los medicamentos con mayor difusión a la leche son:

Los fármacos de PM bajo como el litio
Las bases: litio, antihistamínicos, alcaloides, antidepresivos, isoniazida, quinidina, antipsicóticos y metronidazol.
Los que modifican el flujo sanguíneo mamario: betabloqueantes y vasodilatadores

Hay que considerar, sin embargo, que la inmadurez de los procesos de eliminación, justifica que la cantidad del fármaco que llega al neonato sea mínima.
Puede producirse acumulación del fármaco con efectos adversos sobre el lactante.

Los factores determinantes del riesgo de exposición del lactante a los fármacos ingeridos por la madre, son:
Factores dependientes de la madre: eficacia de la biotransformación y la excreción maternas.
Factores fisicoquímicos: PM, grado de ionización y unión a las proteínas plasmáticas.
Factores dependientes del lactante: variaciones en la absorción, el metabolismo y la eliminación.

Fármacos en el niño

Cambios farmacocinéticos
Absorción
Distribución
Eliminación

Cambios farmacodinámicos
Deficiencias enzimáticas
Reacciones alérgica
Cálculo de dosis

Drogas en el anciano

Factores socioculturales
Pluripatología
Cambios biológicos
Cambios farmacodinámicos
Cambios farmacocinéticos

Efectos de la edad sobre el VD

Efectos de la edad sobre el metabolismo de fármacos
Efectos de la edad sobre la eliminación renal de fármacos

Esta información proviene de unas diapositivas, cuyo autor es el Dr. Francisco Colmenares.
La toma de apuntes fue hecha por Gabriel Rodríguez.