Drogas que actúan sobre la hemostasia

La coagulación inicia con dos sistemas. El sistema intrínseco se inicia con la reacción de contacto, en la cual el factor X se activa al contactar una superficie
rugosa y, a la final, se constituye un complejo para transformar la protrombina en trombina. En el sistema extrínseco, es mucho más simple y rápida la
integración del factor III (tromboplastina) con el factor VII (proconvertina), los cuales forman un complejo y activan el factor X.

Las drogas anticoagulantes se dividen según actúen in vitro y/o in vivo. Los anticoagulantes in vitro son los Citratos, los Oxalatos y EDTA. Los
anticoagulantes in vitro e in vivo son las heparinas no fraccionadas y las heparinas de bajo peso molecular. Los anticoagulantes in vivo son las cumarinas y
las indandionas. Las cumarinas son la Warfarina (Anasmol, Coumadin®) en tabletas de 5mg, la Bishidroxicumarina (Dicumarol®), el Etilbiscumacetato
(Tromedan®) y el Acenocumarol (Sintron®). Las indandionas son la Fenindiona (Dinevan) y la Difenandiona. La Fenindiona viene en 5 mg, tiene un
tiempo de efecto entre 36 y 48 horas, y un tiempo de recuperación entre 72 y 96 horas.

La heparina sódica inhibe la coagulación por su acción sobre la antitrombina III, la cual inhibe la actividad de los factores de la coagulación incluyendo la
trombina, el factor IIa y el factor Xa. Al inhibir la trombina, la heparina bloquea la conversión de fibrinógeno en fibrina, al igual que la conversión de
protrombina a trombina es bloqueada por la inhibición del factor Xa. La heparina también tiene un efecto sobre las plaquetas, inhibe la formación de
coágulos de fibrina estable, y posee un efecto antilipemiante. La heparina sódica es la indicada en el tratamiento y profilaxis de la trombosis venosa
profunda y el tromboembolismo pulmonar, particularmente en pacientes quirúrgicos y embarazadas con riesgos particulares de tromboembolismo arterial
asociado con angina de pecho inestable, infarto agudo de miocardio, oclusión arterial periférica aguda y accidente cerebrovascular.

Las acciones farmacológicas de la heparinas son la acción anticoagulante, la acción aclara ante del plasma, la trombocitopenia, la osteoporosis y la
disminución de la secreción de aldosterona. Los mecanismos de acción de la heparina son la acción sobre la antitrombina III, la prevención de la
conversión de la protrombina en trombina, el antagonismo con la trombina y la acción sobre las palanquetas. Las heparinas son las indicadas como
profilácticos en fenómenos tromboembólicos (TVP), para la anticoagulación en el tromboembolismo pulmonar, y la circulación extracorpórea. Las
heparinas están contraindicadas en enfermedades hemorrágicas, amenaza de aborto, úlcera péptica, y después de intervenciones quirúrgicas.

La heparina no fraccionada (clásica) actúa sobre el cofactor de la antitrombina III que inhibe los factores XII, XI, X y IX. La heparina no fraccionada
(HNF) es una mezcla de glicosaminoglicanos extraída del cerdo o del bovino. La HNF tiene un peso molecular entre 5 y 30 Kd (con una media de 15 Kd),
una alta unión a proteínas plasmáticas y una vida media entre 30 y 180 min, la cual depende de la dosis.

Entre los antagonistas de la heparina, está la protamina de entre 25 y 50 mg que se administra por vía intravenosa lentamente. La protramina neutraliza a la
heparina en la proporción de 1mg/1mg.

Las heparina de bajo peso molecular (HBPM) son Enozaparina (Clexane®), Dalteparina y Nadroparina (Fraxiparina®). Las HBPM actúan sobre el
cofactor de la antitrombina III que inhiben el cociente Xa/IIa protrombina. Debido a la biodisponibilidad y al tiempo de vida media de las HBPM (24
horas), la concentración plasmática más alta se alcanza a las cuatro horas.

Las indicaciones terapéuticas de la HNF y las HBPM, son la prevención de la trombosis venosa profunda; el tratamiento de la trombosis venosa profunda
(con embolia pulmonar o sin ella); la profilaxis de trombosis venosa profunda, embolia pulmonar o accidentes coronarios agudos; el embarazo; el infarto
de miocardio (IM); la coagulación intravascular diseminada (CID) y la diálisis. Las contraindicaciones absolutas de la heparinas son diátesis hemorrágicas
(congénitas y adquiridas), la ulcus sangrante, la neoplasia ulcerada, la HTA severa no controlada, la retinopatía hemorrágica, el aneurisma accidentado, el
accidente cerebrovascular (ACV) hemorrágico, las hepatopatías graves y las nefropatías graves.

La dosificación de la heparina no fraccionada, se divide en un bolo inicial con entre 60 y 70 UI/Kg (máximo 5.000 UI) y una dosis de mantenimiento
inferior a entre 12 y 15 U/Kg (máximo 1.000 U/h). La dosis antitrombótica de la HBPM es 1mg por via subcutánea OD y la dosis anticuagulante de la
HBPM es de 2mg por vía subcutánea bid. La dosis de la heparina sódica en adultos es de 5.000 a 15.000 UI según el caso. La dosis de la heparina sódica en
jóvenes y niños es de 15 a 25 UI/Kg/h ó por inyección subcutánea 250 UI/Kg/12h. La heparina sódica viene en presentación de frasco ampolla de
10.000 UI/ml, 5.000 UI/ml y 25.000 UI/ml.
El mecanismo de acción de los anticoagulantes in vivo es el impedimento El efecto de la Warfarina Tiene lugar
de la reacción de carboxilación catalizada con ayuda de la vitamina K. Los Sobre el factor VII A los 2 días
anticoagulantes orales inhiben la formación de los factores II, VII, IX y X. Sobre el factor II A los 3 días
El mecanismo de acción de la Warfarina es la inhibición del ciclo de Sobre el factor X A los 4 días
interconversión de la vitamina K de su forma oxidada a la reducida. Sobre el factor IX A los 5 días
Máximo A los 7 días
El 99% de la Warfarina une a las proteínas del plasma. La Warfarina se elimina por metabolización mediante las enzimas microsomales hepáticas
(citocromos P 450). Con respecto a la farmacocinética, la Warfarina se absorbe en su totalidad a una concentración plasmática observada en las primeras
cuatro horas. La eliminación de la Warfarina es renal con un estimado de una semana después de la dosis única. En pacientes con insuficiencia renal aguda
(IRA), no hay cambios importantes. Sólo en la insuficiencia hepática, se potencia el efecto anticoagulante.

La Warfarina Sódica es la indicada en la profilaxis y tratamiento de la trombosis venosa y el tromboembolismo pulmonar, la profilaxis del
tromboembolismo en la cardiopatía reumática y la fibrilación auricular, la profilaxis tras la inserción de una válvula cardiaca protésica, y la profilaxis de
tromboembolismo en mujeres posterior a cirugía ginecológica mayor. La Warfarina está contraindicada en la hepatopatía crónica, la ulcus gastroduodenal
activo, la esteatorrea, el alcoholismo, el embarazo, la edad avanzada, la pericarditis con derrame, y las alteraciones mentales.

Las interacciones medicamentosas que potencian el efecto de la Warfarina, se dan con Eritromicina, Fluconazol, Isoniacida, Miconazol, Clotrimoxazol,
Amiodarona, Clofibrato, ASA, Ciprofloxacina, Acetaminofen, Sinvastatina, Omeprazol y Propanolol. Las interacciones medicamentosas que inhiben el
efecto de la Warfarina, se dan con barbitúricos, Rifampicina, Carbamazepina, Sucralfato, Dicloxacilina, alimentos verdes, alcohol, clordiazepoxido y
anticonceptivos orales (ACO).

Para dosificar la Warfarina Sódica (Anasmol, Coumadin®), se deben determinar los tiempos de coagulación previamente al inicio del tratamiento. La dosis
es de 1 a 10 mg por vía oral OD. La Warfarina Sódica viene en presentación de tabletas de 1 mg, 2 mg y 5mg.

La anticoagulación está indicada en la trombosis venosa profunda (TVP), el tromboembolismo pulmonar (TEP), las prótesis valvulares cardiacas, la
fibrilación auricular, los síndromes coronarios agudos, la angioplastia y la patología vascular.

Las heparinas es Las cumarinas es

La latencia de
La duración de
La vía de administración de
El control de laboratorio de
El tto. de la sobredosis de
La activación de
El mecanismo de acción de
De segundos Gradual hasta 48 h
De menos de 4 h De entre 2 y 5 días
Parenteral Oral
Con TPT y tiempo de coagulación Con TP
Con Sulfato de Protamina Con sangre fresca, plasma y Vitamina K
In vitro e in vivo In vivo
Antitromboplastina, antitrombina e inhibidor de la agregación plaquetaria Antimetabolito de la vitamina K

Para el monitoreo del uso de anticoagulantes, se mide el tiempo de protrombina (TP), se busca el índice de sensibilidad internacional (ISI) y se calcula el
INR. La razón TP del paciente sobre TP normal debe aproximarse a 1. El logaritmo del INR es igual al ISI.

Las drogas coagulantes se clasifican según su acción. Las coagulantes de acción local son la trombina, la espuma de fibrina, la esponja de gelatina
absorbible (Gelfoam®) y la celulosa (Oxycel o Surgicel®). Las coagulantes de acción general son la vitamina K., el fibrinógeno, y la globulina
antihemofílica. La vitamina K1 es la Fitanadiona y la vitamina K3 es la Menadiona. La vitamina K tiene utilidad en la deficiencia de vitamina K por dieta,
enfermedades con anticoagulantes orales o alteraciones en la absorción (debidas al déficit de flora intestinal, las drogas o el nacimiento reciente). La acción
de la vitamina K participa en la biosíntesis hepática de factores de la coagulación.

Las drogas que actúan sobre la fibrinólisis se dividen en antifibrinolíticas (inhibidoras de la fibrinólisis) y fibrinolíticas. Las drogas antifibrinolíticas son el
ácido aminocaproico (Capramol®) y el ácido tetranexámico (Ciclokapron o Pridemon®). Las drogas fibrinolíticas son la Estreptoquinasa, la Urocinasa y el
activador tisular de plasminógeno. Las contraindicaciones de los trombolíticos son el sangramiento reciente, la diástesis hemorrágica, el traumatismo
encefalocraneal, el uso de anticoagulantes como la Warfarina, las malformaciones venosas intracraneales, la hipertensión arterial sistólica > 200 mmHg o
diastólica > 110 mmHg, la cirugía reciente (hace menos de 10 días), la enfermedad cerebrovascular, la endocarditis aguda y el trastorno hepático.

Las drogas que actúan sobre las plaquetas se dividen en antiplaquetarios (antitrombóticos) y activadores plaquetarios. Las drogas antiplaquetarias son la
Aspirina y otros AINES (por inhibición de la síntesis de prostaglandinas), el Dipiridamol (Persantin®) por inhibición de la fosfodiesterasa, y la Ticlopidina
(Ticlopin®) por inhibición del difosfato de adenosina (ADP) plaquetario. El Etamsilato (Dycicone®) es un activador plaquetario.

Matriz para la memorización mecánica y la autoevaluación

Drogas MA AF FC Ind. EA CI Int.

Heparinas NF/BPM 4 5 2/2 3ó7 4ó9
Anticoagulanes in vivo 2 3 7
Warfarina 1 5 4 4 8 13+9
Vitamina K 1 3
Fibrinolíticos 10
Antiplaquetarias 3

Esta información contiene aproximadamente 1.623 palabras y proviene de varias diapositivas, cuyo autor es el Dr. Francisco Colmenares.
La transcripción fue hecha por Gabriel Rodríguez.