CÓDIGO DE FICHA: DP00065432

RESUMEN:

- Ámbito: DRE
- Macro Región: N° 01
- Región: Ucayali
- UGEL: UGEL Coronel Portillo
- Fecha de Reg: 22-06-2023
- Deporte: DEPORTIVO
- Categoría: CATEGORIA "C"
- Género: VARONES
- Disciplina: FUTSAL
- Clase: -
- Núm. Part. Registrados: 10
- Delegado: JOHN WILLIAM CABALLERO ANGELES

- Pre-seleccionados: 20
- Fecha de actualización: 22-06-2023

JDEN 2023 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 0242271 Nivel Educativo: Secundaria

Institución Educativa: 64753 FAUSTINO MALDONADO Gestión IE: Sector Educación

DRE: DRE Ucayali

UGEL: UGEL Coronel Portillo Provincia: Coronel Portillo
Distrito: Calleria Área geográfica: Urbana

Dirección: jr Eglinton sn N° Teléfono Fijo/Celular: 967073569 / 061597901

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres ESPINOZA MUÑOZ FERNANDO Correo electrónico: fers27ster@gmail.com

N° Teléfono Fijo: 09761708

Nacionalidad: PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 967073569

09761708

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPORTIVA

Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORIA "C"

Tipo disciplina: COLECTIVO Disciplina deportiva: FUTSAL

Clase: - Género: VARONES

Fecha de inscripción: 22-06-2023

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 20

III: DATOS DE LOS RESPONSABLES

Tipo responsable: ENTRENADOR

Apellido paterno: QUEQUE

Apellido materno: GONZALES
Nombres: DENIS ENRIQUE
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 00115638

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: NOMBRADO

Género: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 061597901

N° Celular 926831103

Correo Electrónico: denisqg8@hotmail.com

Región/Provincia/Distrito: Ucayali / Coronel Portillo / Manantay
Código modular: 0242271
Nombre IE. 64753 FAUSTINO MALDONADO
 CÓDIGO DE FICHA: DP00065432

Tipo responsable: DELEGADO

Apellido paterno: CABALLERO

Apellido materno: ANGELES
Nombres: JOHN WILLIAM
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 09474287

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Género: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 061597901

N° Celular 975967078

Correo Electrónico: jwca-04@hotmail.com

Región/Provincia/Distrito: Lima / Lima / Comas
Código modular: 0242271
Nombre IE. 64753 FAUSTINO MALDONADO

IV: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: VARGAS

Apellido materno: VARGAS
Nombres: JACK ADRIAN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 77731817
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2008-11-06
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: D

Dirección: PROL. J. OLAYA

Región/Provincia/Distrito Ucayali / Coronel Portillo / Yarinacocha

Apellidos y Nombres del padre: ANGEL ALFREDO

Apellidos y Nombres de la madre: ANITA FLOR

N° Teléfono fijo: 061597901

N° Celular: 990165283
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0242271

Institución Educativa: 64753 FAUSTINO MALDONADO
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00065432

PARTICIPANTE N° 2

Apellido paterno: RUIZ

Apellido materno: ANADON
Nombres: JAFETH
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 74677695
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2008-03-27
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: H

Dirección: JOSE F. SANCHEZ CARRION

Región/Provincia/Distrito Ucayali / Coronel Portillo / Yarinacocha

Apellidos y Nombres del padre: JAIRO

Apellidos y Nombres de la madre: KARINA JANETH

N° Teléfono fijo: 061597901

N° Celular: 990165283
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0242271

Institución Educativa: 64753 FAUSTINO MALDONADO
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 3

Apellido paterno: VASQUEZ

Apellido materno: MARTINEZ
Nombres: STEVEN RICARDO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61285823
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2007-12-25
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: F

Dirección: GUEPI

Región/Provincia/Distrito Ucayali / Coronel Portillo / Calleria

Apellidos y Nombres del padre: ROGER RICARDO

Apellidos y Nombres de la madre: JESSICA DEL PILAR

N° Teléfono fijo: 061597901

N° Celular: 990165283
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0242271

Institución Educativa: 64753 FAUSTINO MALDONADO
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00065432

PARTICIPANTE N° 4

Apellido paterno: PEREYRA

Apellido materno: CORAL
Nombres: YHON KENNY
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61122498
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2007-07-30
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: A

Dirección: JOSE F. SANCHEZ CARRION

Región/Provincia/Distrito Ucayali / Coronel Portillo / Calleria

Apellidos y Nombres del padre: WALBE

Apellidos y Nombres de la madre: AURIA

N° Teléfono fijo: 061597901

N° Celular: 990165283
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0242271

Institución Educativa: 64753 FAUSTINO MALDONADO
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 5

Apellido paterno: AGUILAR

Apellido materno: TUESTA
Nombres: JESUS OSIEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61122059
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2007-10-11
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: A

Dirección: DOS

Región/Provincia/Distrito Ucayali / Coronel Portillo / Yarinacocha

Apellidos y Nombres del padre: ELEAZAR AQUILES

Apellidos y Nombres de la madre: MONICA LISETH

N° Teléfono fijo: 061597901

N° Celular: 990165283
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0242271

Institución Educativa: 64753 FAUSTINO MALDONADO
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00065432

PARTICIPANTE N° 6

Apellido paterno: PEREZ

Apellido materno: VASQUEZ
Nombres: MAYCOL ALEXANDER
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61345632
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2007-10-19
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: A

Dirección: LA LUPUNA

Región/Provincia/Distrito Ucayali / Coronel Portillo / Yarinacocha

Apellidos y Nombres del padre: WILSON

Apellidos y Nombres de la madre: VIVIANA

N° Teléfono fijo: 061597901

N° Celular: 990165283
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0242271

Institución Educativa: 64753 FAUSTINO MALDONADO
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 7

Apellido paterno: GOMEZ

Apellido materno: MACEDO
Nombres: MANUEL ANTONIO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 71994246
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2006-01-20
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: H

Dirección: LA PAZ DEL SEÑOR MZ.C LT.31

Región/Provincia/Distrito Ucayali / Coronel Portillo / Yarinacocha

Apellidos y Nombres del padre: MANUEL ANTONIO

Apellidos y Nombres de la madre: ROSANA

N° Teléfono fijo: 061597901

N° Celular: 990165283
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0242271

Institución Educativa: 64753 FAUSTINO MALDONADO
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00065432

PARTICIPANTE N° 8

Apellido paterno: BORGES

Apellido materno: TUESTA
Nombres: DAYRON JHOSEP
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61705181
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2006-01-28
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: H

Dirección: MASISEA

Región/Provincia/Distrito Ucayali / Coronel Portillo / Yarinacocha

Apellidos y Nombres del padre: JINO ANTONIO

Apellidos y Nombres de la madre: GISELA ZALVITH

N° Teléfono fijo: 061597901

N° Celular: 990165283
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0242271

Institución Educativa: 64753 FAUSTINO MALDONADO
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 9

Apellido paterno: ZAVALA

Apellido materno: LABAN
Nombres: ANDRES STALIN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60449878
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2006-08-12
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: H

Dirección: JOSE F. SANCHEZ CARRION

Región/Provincia/Distrito Huánuco / Puerto Inca / Yuyapichis

Apellidos y Nombres del padre: ANCELMO

Apellidos y Nombres de la madre: LORENA

N° Teléfono fijo: 061597901

N° Celular: 990165283
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0242271

Institución Educativa: 64753 FAUSTINO MALDONADO
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00065432

PARTICIPANTE N° 10

Apellido paterno: SANGAMA

Apellido materno: RAYMONDIZ
Nombres: PATRICK ROCKY
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60996776
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2007-03-13
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: H

Dirección: VARGAS GUERRA

Región/Provincia/Distrito Ucayali / Coronel Portillo / Yarinacocha

Apellidos y Nombres del padre: ROCKY

Apellidos y Nombres de la madre: KARINA

N° Teléfono fijo: 061597901

N° Celular: 990165283
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0242271

Institución Educativa: 64753 FAUSTINO MALDONADO
Usuario Lichess:

Total de participantes: 10

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

ESPINOZA MUÑOZ FERNANDO CABALLERO ANGELES JOHN WILLIAM

I.E.64753 FAUSTINO MALDONADO I.E.64753 FAUSTINO MALDONADO

DNI 09761708 DNI 09474287