Futbol UGEL Utcubamba

CODIGO DE FICHA: DP00018177
RESUMEN:
- Ámbito: DRE
- Macro Región: N° 01
- Región: Amazonas
- UGEL: UGEL Utcubamba
- Fecha de Reg: 23-04-2019
- Deporte: DEPORTIVO
- Categoría: CATEGORIA C
- Género: VARONES
- Disciplina: FUTBOL
- Clase: -
- Núm. Part. Registrados: 16
- Delegado: ANDY DELVIS VILLEGAS CABREJOS
- Pre-seleccionados: 16
- Fecha de actualización: 2019-04-29
JDEN 2019 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL
I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1
Código Modular del nivel: 0583468 Nivel Educativo: Secundaria

Institución Educativa: JORGE CHAVEZ BERTNELLI Gestión IE: Pública - Sector Educación
DRE: DRE Amazonas

UGEL: UGEL Utcubamba Provincia: Utcubamba
Distrito: Bagua Grande Área geográfica: Urbana
Dirección: Manuel Gonzales Prada S.N. N° Teléfono Fijo/Celular: 943889768 / 943889768
DATOS DEL DIRECTOR
Apellidos y Nombres MENDOZA JULCA JUAN Correo electrónico: jmj2024@hotmail.com
N° Teléfono Fijo: 943889768

Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 943889768

33560040
II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPÓRTIVA

Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORÍA C
Tipo disciplina: COLECTIVO Disciplina deportiva: FUTBOL
Clase: - Género: VARONES
Fecha de inscripción: 23-04-2019
Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 16
III: DATOS DEL DELEGADO
Apellido paterno: VILLEGAS

Apellido materno: CABREJOS
Nombres: ANDY DELVIS
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 46595093
Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: DOCENTE
Condición laboral: CONTRATADO

Genero: MASCULINO

N° Celular 999211158
Correo Electrónico: andevillegas@hotmail.com

Región/Provincia/Distrito: Lambayeque / Chiclayo / La Victoria
Código modular: 0583468
Nombre IE. JORGE CHAVEZ BERTNELLI
IV: DATOS DEL ENTRENADOR

Apellido paterno: QUISPE
Apellido materno: SAUCEDO
Nombres: RANULFO
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 27717063
Nivel Educativo: Secundaria

Cargo: DOCENTE
Condición laboral: NOMBRADO

Genero: MASCULINO

N° Celular: 941986441
Correo Electrónico: conlicenciaprofesor@hotmail.com
Región/Provincia/Distrito: Cajamarca / Jaén / Jaén

Nombre IE. JORGE CHAVEZ BERTNELLI
V: DATOS DE LOS ESTUDIANTES
PARTICIPANTE N° 1
Apellido paterno: NUÑEZ

Apellido materno: BERNAL
Nombres: CARLOS BRAYAN
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 70849257
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2004-08-29
Género: MASCULINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO
Sección: A
Dirección: ÑUNYA JALCA
Región/Provincia/Distrito Amazonas / Utcubamba / Bagua Grande
Apellidos y Nombres del padre: OSCAR NUÑEZ ZAVALETA
Apellidos y Nombres de la madre: MARIA EVA BERNAL CORONEL
N° Teléfono fijo: 943889768

N° Celular: 943889768
Tipo Participante: TITULAR
Clase específica: -
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Institución Educativa: JORGE CHAVEZ BERTNELLI
PARTICIPANTE N° 2
Apellido paterno: FERNANDEZ

Apellido materno: LOZANO
Nombres: DILMER
Estudiante:
Género: MASCULINO

Grado: TERCERO
Sección: B
Dirección: CASERIO EL PALMO
Apellidos y Nombres del padre: REINERIO FERNANDEZ BECERRA
Apellidos y Nombres de la madre: ADELINDA LOZANO GONZALES

N° Celular: 943889768


PARTICIPANTE N° 3
Apellido paterno: CUBAS

Apellido materno: BERNAL
Nombres: NICOLAS IGNACIO
Estudiante:
Género: MASCULINO

Grado: TERCERO
Sección: A
Dirección: C.P. ÑUNYA JALCA
Apellidos y Nombres del padre: URBANO CUBAS CASTILLO
Apellidos y Nombres de la madre: ERNESTINA BERNAL CORONEL

N° Celular: 943889768


PARTICIPANTE N° 4
Apellido paterno: BUENO

Apellido materno: DELGADO
Nombres: JHON CRISTIAN
Estudiante:
Género: MASCULINO

Grado: TERCERO
Sección: A
Dirección: CASERIO EL VERDE
Apellidos y Nombres del padre: ANIBAL BUENO CASTILLO
Apellidos y Nombres de la madre: UBALDINA DELGADO GALLARDO

N° Celular: 943889768


PARTICIPANTE N° 5
Apellido paterno: HERRERA

Apellido materno: DIAZ
Nombres: LUIS CARLOS
Estudiante:
Género: MASCULINO

Grado: TERCERO
Sección: A
Dirección: CP ÑUNYA JALCA
Apellidos y Nombres del padre: TOBIAS HERRERA TARRILLO
Apellidos y Nombres de la madre: GLADIS DIAZ FIGUEROA

N° Celular: 943889768


PARTICIPANTE N° 6
Apellido paterno: ALEJANDRIA

Apellido materno: ALTAMIRANO
Nombres: PAUL
Estudiante:
Género: MASCULINO

Grado: CUARTO
Sección: A
Dirección: CP ÑUNYA JALCA
Apellidos y Nombres del padre: SEGUNDO ALEJANDRIA VEGA
Apellidos y Nombres de la madre: ELVIA ALTAMIRANO MEJIA

N° Celular: 943889768


PARTICIPANTE N° 7
Apellido paterno: CARRION

Apellido materno: PINEDO
Nombres: DANIEL JHAIR
Estudiante:
Género: MASCULINO

Grado: CUARTO
Sección: A
Dirección: ÑUNYA JALCA
Apellidos y Nombres del padre: AMERICO CARRION GUEVARA
Apellidos y Nombres de la madre: DILCIA YANET PINEDO GUEVARA

N° Celular: 943889768


PARTICIPANTE N° 8
Apellido paterno: CUBAS

Apellido materno: FERNANDEZ
Nombres: MIKEY DIDU
Estudiante:
Género: MASCULINO

Grado: CUARTO
Sección: A
Dirección: C.P. ÑUNYA JALCA
Apellidos y Nombres del padre: SEGUNDO MAXIMO CUBAS BANDA
Apellidos y Nombres de la madre: DILCIA FERNANDEZ PERALTA

N° Celular: 943889768


PARTICIPANTE N° 9
Apellido paterno: HERRERA

Nombres: BRUSS WILY
Estudiante:
Género: MASCULINO

Grado: CUARTO
Sección: A
Dirección: CP.ÑUNYA JALCA
Apellidos y Nombres del padre: DECIDERIO HERRERA HUACAL
Apellidos y Nombres de la madre: ELVIA DELGADO LOZANO

N° Celular: 943889768


PARTICIPANTE N° 10
Apellido paterno: ROMERO

Apellido materno: LLAMO
Nombres: WILLY
Estudiante:
Género: MASCULINO

Grado: CUARTO
Sección: B
Dirección: CASERIO LA LAGUNA
Región/Provincia/Distrito Cajamarca / San Ignacio / Huarango
Apellidos y Nombres del padre: LEONIDES ROMERO HERRERA
Apellidos y Nombres de la madre: LUZMILA LLAMO RAMIREZ

N° Celular: 943889768


PARTICIPANTE N° 11
Apellido paterno: MONDRAGON

Apellido materno: HERRERA
Nombres: EDWIN
Estudiante:
Género: MASCULINO

Grado: QUINTO
Sección: A
Dirección: CASERIO EL PALMO
Apellidos y Nombres del padre: LAZARO MONDRAGON MONDRAGON
Apellidos y Nombres de la madre: DELIA HERRERA DIAZ

N° Celular: 943889768


PARTICIPANTE N° 12
Apellido paterno: PINEDO

Apellido materno: SAUCEDO
Nombres: ALAN NOE
Estudiante:
Género: MASCULINO

Grado: QUINTO
Sección: A
Dirección: EL VERDE
Apellidos y Nombres del padre: DAMASIO PINEDO BERNAL
Apellidos y Nombres de la madre: FLOR MARINA SAUCEDO CAMPOS

N° Celular: 943889768


PARTICIPANTE N° 13
Apellido paterno: VALLEJOS

Apellido materno: HERRERA
Nombres: MARCO ANTONIO
Estudiante:
Género: MASCULINO

Grado: QUINTO
Sección: A
Dirección: CASERIO CRUZ ROJA
Apellidos y Nombres del padre: ARTEMIO VALLEJOS CUBAS
Apellidos y Nombres de la madre: DALILA HERRERA CRUZ

N° Celular: 943889768


PARTICIPANTE N° 14
Apellido paterno: SAUCEDO

Apellido materno: ESPINOZA
Nombres: JAIRO TULIO
Estudiante:
Género: MASCULINO

Grado: QUINTO
Sección: B
Dirección: ÑUNYA TEMPLE
Apellidos y Nombres del padre: ASUNCION SAUCEDO MONTENEGRO
Apellidos y Nombres de la madre: DOMITILA ESPINOZA VILLALOBOS

N° Celular: 943889768


PARTICIPANTE N° 15
Apellido paterno: VEGA

Apellido materno: MENOR
Nombres: NILSON
Estudiante:
Género: MASCULINO

Grado: QUINTO
Sección: B
Dirección: CAS. SAN MIGUEL
Apellidos y Nombres del padre: DAMIAN VEGA CALDERON
Apellidos y Nombres de la madre: HILARIA MENOR ESPINOZA

N° Celular: 943889768


PARTICIPANTE N° 16
Apellido paterno: CAYATOPA

Nombres: JEAN ANTONI
Estudiante:
Género: MASCULINO

Grado: QUINTO
Sección: B
Dirección: CASERIO EL VERDE
Apellidos y Nombres del padre: HOMERO CAYATOPA VASQUEZ
Apellidos y Nombres de la madre: LAURA LINDA DELGADO SANCHEZ

N° Celular: 943889768


Total de participantes: 16
FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

MENDOZA JULCA JUAN VILLEGAS CABREJOS ANDY DELVIS
I.E.JORGE CHAVEZ BERTNELLI I.E.JORGE CHAVEZ BERTNELLI
DNI 33560040 DNI 46595093

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CODIGO DE FICHA: DP00018177

JDEN 2019 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

Código Modular del nivel: 0583468 Nivel Educativo: Secundaria

DRE: DRE Amazonas

Dirección: Manuel Gonzales Prada S.N. N° Teléfono Fijo/Celular: 943889768 / 943889768

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres MENDOZA JULCA JUAN Correo electrónico: jmj2024@hotmail.com

N° Teléfono Fijo: 943889768

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 943889768

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPÓRTIVA

Tipo disciplina: COLECTIVO Disciplina deportiva: FUTBOL

Clase: - Género: VARONES

Fecha de inscripción: 23-04-2019

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 16

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno: VILLEGAS

Nivel Educativo: Secundaria

Condición laboral: CONTRATADO

N° Teléfono Fijo: 999211158

Correo Electrónico: andevillegas@hotmail.com

IV: DATOS DEL ENTRENADOR

Nivel Educativo: Secundaria

Condición laboral: NOMBRADO

N° Teléfono Fijo: 941986441

Código modular: 0583468

V: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

Apellido paterno: NUÑEZ

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Dirección: ÑUNYA JALCA

Región/Provincia/Distrito Amazonas / Utcubamba / Bagua Grande

Apellidos y Nombres del padre: OSCAR NUÑEZ ZAVALETA

Apellidos y Nombres de la madre: MARIA EVA BERNAL CORONEL

N° Teléfono fijo: 943889768

Cargo del responsable: -

Código modular: 0583468

Apellido paterno: FERNANDEZ

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Dirección: CASERIO EL PALMO

Región/Provincia/Distrito Amazonas / Utcubamba / Bagua Grande

Apellidos y Nombres del padre: REINERIO FERNANDEZ BECERRA

Apellidos y Nombres de la madre: ADELINDA LOZANO GONZALES

N° Teléfono fijo: 943889768

Cargo del responsable: -

Código modular: 0583468

Apellido paterno: CUBAS

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Dirección: C.P. ÑUNYA JALCA

Región/Provincia/Distrito Amazonas / Utcubamba / Bagua Grande

Apellidos y Nombres del padre: URBANO CUBAS CASTILLO

Apellidos y Nombres de la madre: ERNESTINA BERNAL CORONEL

N° Teléfono fijo: 943889768

Cargo del responsable: -

Código modular: 0583468

Apellido paterno: BUENO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Dirección: CASERIO EL VERDE

Región/Provincia/Distrito Amazonas / Utcubamba / Bagua Grande

Apellidos y Nombres del padre: ANIBAL BUENO CASTILLO

Apellidos y Nombres de la madre: UBALDINA DELGADO GALLARDO

N° Teléfono fijo: 943889768

Cargo del responsable: -

Código modular: 0583468