CÓDIGO DE FICHA: DP00010340

RESUMEN:

- Ámbito: DRE
- Macro Región: N° 06
- Región: Apurímac
- UGEL: UGEL Huancarama
- Fecha de Reg: 09-08-2022
- Deporte: DEPORTIVO
- Categoría: CATEGORIA "B"
- Género: VARONES
- Disciplina: FUTSAL
- Clase: -
- Núm. Part. Registrados: 5
- Delegado: SANTIAGO ROBLES PEREZ

- Pre-seleccionados: 7
- Fecha de actualización: 09-08-2022

JDEN 2022 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 1326651 Nivel Educativo: Secundaria

Institución Educativa: JOSE CARLOS MARIATEGUI Gestión IE: Sector Educación

DRE: DRE Apurímac

UGEL: UGEL Huancarama Provincia: Andahuaylas
Distrito: Pacobamba Área geográfica: Rural

Dirección: Ccallaspuquio Pumaracco N° Teléfono Fijo/Celular: 935172044 / 051935172044

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres TRIVEÑO GAMBOA JOSE LUIS Correo electrónico: joselotg@hotmail.com

N° Teléfono Fijo: 31031614

Nacionalidad: PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 935172044

31031614

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPORTIVA

Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORIA "B"

Tipo disciplina: COLECTIVO Disciplina deportiva: FUTSAL

Clase: - Género: VARONES

Fecha de inscripción: 09-08-2022

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 7

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno: ROBLES

Apellido materno: PEREZ
Nombres: SANTIAGO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 31032659

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: AUXILIAR

Condición laboral: NOMBRADO

Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 0000000000

N° Celular 976237110

Correo Electrónico: santiago.robles.perez@gmail.com

Región/Provincia/Distrito: Apurímac / Andahuaylas / Huancarama
Código modular: 1326651
Nombre IE. JOSE CARLOS MARIATEGUI
 CÓDIGO DE FICHA: DP00010340

IV: DATOS DEL ENTRENADOR

Apellido paterno: CORALDEZ
Apellido materno: MOLINA
Nombres: RENE
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 44027539

Nivel Educativo: Secundaria

Cargo: DIRECTOR

Condición laboral: NOMBRADO

Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 083933559966

N° Celular: 933559966
Correo Electrónico: RENETYI54@GMAIL.COM
Región/Provincia/Distrito: Apurímac / Abancay / Abancay

Código modular: 1326651

Nombre IE. JOSE CARLOS MARIATEGUI

IV: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: ROMAN

Apellido materno: CASTRO
Nombres: ROY CRISTIAN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62056391
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2009-03-09
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: SEGUNDO

Sección: U

Dirección: CP PUMARARCCO

Región/Provincia/Distrito Apurímac / Andahuaylas / Pacobamba

Apellidos y Nombres del padre: ALFREDO ROMAN ROJAS

Apellidos y Nombres de la madre: IRENE CASTRO BUEZO

N° Teléfono fijo: 0000000000

N° Celular: 976237110
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1326651

Institución Educativa: JOSE CARLOS MARIATEGUI
Usuario Lichess: santiago68
 CÓDIGO DE FICHA: DP00010340

PARTICIPANTE N° 2

Apellido paterno: ALVITES

Apellido materno: PALACIOS
Nombres: JHAN IVAN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60143773
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2008-02-17
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: SEGUNDO

Sección: U

Dirección: CP PUMARARCCO

Región/Provincia/Distrito Apurímac / Andahuaylas / Pacobamba

Apellidos y Nombres del padre: CLAUDIO ALVITES VELASQUE

Apellidos y Nombres de la madre: DAMIANA PALACIOS SOTOYA

N° Teléfono fijo: 0000000000

N° Celular: 976237110
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1326651

Institución Educativa: JOSE CARLOS MARIATEGUI
Usuario Lichess: santiago68

PARTICIPANTE N° 3

Apellido paterno: AUCCAPUMA

Apellido materno: BORDA
Nombres: JIMMY
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61596664
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2009-02-26
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: SEGUNDO

Sección: U

Dirección: COMUNIDAD CCALLASPUQUIO

Región/Provincia/Distrito Apurímac / Andahuaylas / Huancarama

Apellidos y Nombres del padre: JULIAN AUCCAPUMA YUTO

Apellidos y Nombres de la madre: HERMINIA BORDA CARRASCO

N° Teléfono fijo: 0000000000

N° Celular: 976237110
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1326651

Institución Educativa: JOSE CARLOS MARIATEGUI
Usuario Lichess: santiago68
 CÓDIGO DE FICHA: DP00010340

PARTICIPANTE N° 4

Apellido paterno: TURPO

Apellido materno: PAMPAÑAUPA
Nombres: FRAN JHORDY
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60143776
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2008-05-08
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: SEGUNDO

Sección: U

Dirección: COMUNIDAD PUMARARCO

Región/Provincia/Distrito Apurímac / Andahuaylas / Pacobamba

Apellidos y Nombres del padre: SANTOS TURPO QUISPE

Apellidos y Nombres de la madre: CRISTINA PAMPAÑAUPA TAMBRAICO

N° Teléfono fijo: 0000000000

N° Celular: 976237110
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1326651

Institución Educativa: JOSE CARLOS MARIATEGUI
Usuario Lichess: santiago68

PARTICIPANTE N° 5

Apellido paterno: YUTO

Apellido materno: CARRASCO
Nombres: CLEBER JHON
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60143781
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2008-10-18
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: SEGUNDO

Sección: U

Dirección: COMUNIDAD CCALLASPUQUIO

Región/Provincia/Distrito Apurímac / Andahuaylas / Pacobamba

Apellidos y Nombres del padre: FLORENTINO YUTO SANTI

Apellidos y Nombres de la madre: BALBINA CARRASCO RAMOS

N° Teléfono fijo: 0000000000

N° Celular: 976237110
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1326651

Institución Educativa: JOSE CARLOS MARIATEGUI
Usuario Lichess: santiago68
 CÓDIGO DE FICHA: DP00010340

Total de participantes: 5

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

TRIVEÑO GAMBOA JOSE LUIS ROBLES PEREZ SANTIAGO

I.E.JOSE CARLOS MARIATEGUI I.E.JOSE CARLOS MARIATEGUI

DNI 31031614 DNI 31032659