CÓDIGO DE FICHA: DP00042844

RESUMEN:

- Ámbito: DRE
- Macro Región: N° 01
- Región: San Martín
- UGEL: UGEL Bellavista
- Fecha de Reg: 17-06-2023
- Deporte: DEPORTIVO
- Categoría: CATEGORIA "A"
- Género: VARONES
- Disciplina: ATLETISMO
- Clase: -
- Núm. Part. Registrados: 1
- Delegado: LIZ ANALIA RAMIREZ NUÑEZ

- Pre-seleccionados: 1
- Fecha de actualización: 17-06-2023

JDEN 2023 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 1384924 Nivel Educativo: Primaria

Institución Educativa: 0721 Gestión IE: Sector Educación

DRE: DRE San Martín

UGEL: UGEL Bellavista Provincia: Bellavista
Distrito: Alto Biavo Área geográfica: Rural

Dirección: jr. nolberto navarro N° Teléfono Fijo/Celular: 976012927 / 976012927

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres TAFUR HERRERA MARIA GUDELIA Correo electrónico: maritahe70@hotmail.com

N° Teléfono Fijo: 00966402

Nacionalidad: PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 948119429

00966402

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPORTIVA

Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORIA "A"

Tipo disciplina: INDIVIDUAL Disciplina deportiva: ATLETISMO

Clase: - Género: VARONES

Fecha de inscripción: 17-06-2023

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 1

III: DATOS DE LOS RESPONSABLES

Tipo responsable: DELEGADO/ENTRENADOR

Apellido paterno: RAMIREZ

Apellido materno: NUÑEZ
Nombres: LIZ ANALIA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 41814533

Nivel Educativo: Primaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Género: FEMENINO

N° Teléfono Fijo: 917949028

N° Celular 917949028

Correo Electrónico: lizitatauro1@gmail.com

Región/Provincia/Distrito: San Martín / Bellavista / Bellavista
Código modular: 1384924
Nombre IE. 0721
 CÓDIGO DE FICHA: DP00042844

Tipo responsable: DELEGADO/ENTRENADOR

Apellido paterno: BECERRA

Apellido materno: ROMERO
Nombres: HECTOR ALADINO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 42540632

Nivel Educativo: Primaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Género: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 917949028

N° Celular 917949028

Correo Electrónico: Hbecerra@outlook.com

Región/Provincia/Distrito: La Libertad / Chepén / Chepen
Código modular: 1384924
Nombre IE. 0721

IV: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: MONTALVAN

Apellido materno: RAMIREZ
Nombres: JHON ELIONEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 63758396
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2012-06-05
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: QUINTO

Sección: U

Dirección: CASERIO SAN JUAN DE SHITARI

Región/Provincia/Distrito San Martín / Bellavista / Alto Biavo

Apellidos y Nombres del padre: AURELIO

Prueba N°1: 60 METROS PLANOS
Apellidos y Nombres de la madre: ESMELINDA

N° Teléfono fijo: 917949028

N° Celular: 917949028
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1384924

Institución Educativa: 0721
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00042844

Total de participantes: 1

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

TAFUR HERRERA MARIA GUDELIA RAMIREZ NUÑEZ LIZ ANALIA

I.E.0721 I.E.0721

DNI 00966402 DNI 41814533