CÓDIGO DE FICHA: DP00071439

RESUMEN:

- Ámbito: DRE
- Macro Región: N° 03
- Región: Puno
- UGEL: UGEL Crucero
- Fecha de Reg: 07-10-2022
- Deporte: DEPORTIVO
- Categoría: CATEGORIA "C"
- Género: VARONES
- Disciplina: AJEDREZ
- Clase: -
- Núm. Part. Registrados: 2
- Delegado: ANDRES ZEVALLOS APAZA

- Pre-seleccionados: 2
- Fecha de actualización: 18-10-2022

JDEN 2022 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 0632091 Nivel Educativo: Secundaria

Institución Educativa: CARLOS GUTIERREZ ZAMORA Gestión IE: Sector Educación

DRE: DRE Puno

UGEL: UGEL Crucero Provincia: Azángaro
Distrito: Potoni Área geográfica: Rural

Dirección: independencia sn N° Teléfono Fijo/Celular: 951600000 / 951600000

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres HUANCA QUISPE PERCY Correo electrónico: cypermusicc@gmail.com

N° Teléfono Fijo: 40529890

Nacionalidad: PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 951600000

40529890

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPORTIVA

Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORIA "C"

Tipo disciplina: INDIVIDUAL Disciplina deportiva: AJEDREZ

Clase: - Género: VARONES

Fecha de inscripción: 07-10-2022

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 2

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno: ZEVALLOS

Apellido materno: APAZA
Nombres: ANDRES
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 02146108

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: NOMBRADO

Género: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 988030310

N° Celular 988030310

Correo Electrónico: andres_za67@hotmail.com

Región/Provincia/Distrito: Puno / Carabaya / Ajoyani
Código modular: 0632091
Nombre IE. CARLOS GUTIERREZ ZAMORA
 CÓDIGO DE FICHA: DP00071439

IV: DATOS DEL ENTRENADOR

Apellido paterno: HUANCA
Apellido materno: QUISPE
Nombres: FIDEL ALEJANDRO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 41816009

Nivel Educativo: Secundaria

Cargo: AUXILIAR

Condición laboral: NOMBRADO

Género: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 995383624

N° Celular: 995383624
Correo Electrónico: Fidelitohuanca@gmail.com
Región/Provincia/Distrito: Puno / Lampa / Lampa

Código modular: 0632091

Nombre IE. CARLOS GUTIERREZ ZAMORA

IV: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: PACHA

Apellido materno: HANCCO
Nombres: YOVANI
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60170818
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2006-07-13
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: B

Dirección: CP CARLOS GUTIERREZ

Región/Provincia/Distrito Puno / Azángaro / Potoni

Apellidos y Nombres del padre: HIPOLITO JULIO

Apellidos y Nombres de la madre: REYNA ISABEL

N° Teléfono fijo: 995383624

N° Celular: 995383624
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0632091

Institución Educativa: CARLOS GUTIERREZ ZAMORA
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00071439

PARTICIPANTE N° 2

Apellido paterno: VILCA

Apellido materno: QUISPE
Nombres: YOEL MAX
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 71617688
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2005-07-21
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: B

Dirección: AV. BRASIL 105 CENTRO POBLADO CARLOS GUTIERREZ

Región/Provincia/Distrito Puno / Azángaro / Potoni

Apellidos y Nombres del padre: IGNACIO

Apellidos y Nombres de la madre: JULIA

N° Teléfono fijo: 995383624

N° Celular: 995383624
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0632091

Institución Educativa: CARLOS GUTIERREZ ZAMORA
Usuario Lichess:

Total de participantes: 2

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

HUANCA QUISPE PERCY ZEVALLOS APAZA ANDRES

I.E.CARLOS GUTIERREZ ZAMORA I.E.CARLOS GUTIERREZ ZAMORA

DNI 40529890 DNI 02146108