CÓDIGO DE FICHA: DP00067300

RESUMEN:

- Ámbito: DRE
- Macro Región: N° 02
- Región: Áncash
- UGEL: UGEL Yungay
- Fecha de Reg: 22-06-2023
- Deporte: DEPORTIVO
- Categoría: CATEGORIA "B"
- Género: DAMAS
- Disciplina: FUTSAL
- Clase: -
- Núm. Part. Registrados: 5
- Delegado: RUBEN ANGEL NUÑEZ CONSOLACION

- Pre-seleccionados: 5
- Fecha de actualización: 22-06-2023

JDEN 2023 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 1316835 Nivel Educativo: Secundaria

Institución Educativa: 86644 SAN MARTIN DE PORRES Gestión IE: Sector Educación

DRE: DRE Ancash

UGEL: UGEL Yungay Provincia: Yungay
Distrito: Matacoto Área geográfica: Rural

Dirección: PLAZA DE ARMAS SN N° Teléfono Fijo/Celular: 957505358 / 043266926

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres MEJIA TORRES MARCIAL ALEJO Correo electrónico: mamt071066@gmail.com

N° Teléfono Fijo: 33326136

Nacionalidad: PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 943699992

33326136

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPORTIVA

Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORIA "B"

Tipo disciplina: COLECTIVO Disciplina deportiva: FUTSAL

Clase: - Género: DAMAS

Fecha de inscripción: 22-06-2023

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 5

III: DATOS DE LOS RESPONSABLES

Tipo responsable: DELEGADO

Apellido paterno: NUÑEZ

Apellido materno: CONSOLACION
Nombres: RUBEN ANGEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 45501291

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: COORDINADOR

Condición laboral: NOMBRADO

Género: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 043266926

N° Celular 921663827

Correo Electrónico: rubensangel1988@gmail.com

Región/Provincia/Distrito: Áncash / Yungay / Mancos
Código modular: 1316835
Nombre IE. 86644 SAN MARTIN DE PORRES
 CÓDIGO DE FICHA: DP00067300

Tipo responsable: ENTRENADOR

Apellido paterno: LEON

Apellido materno: TARAZONA
Nombres: CARLOS ANTONIO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 33340660

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: NOMBRADO

Género: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 043266926

N° Celular 957505358

Correo Electrónico: carlosantonioleontarazona@gmail.com

Región/Provincia/Distrito: Áncash / Yungay / Yungay
Código modular: 1316835
Nombre IE. 86644 SAN MARTIN DE PORRES

IV: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: PISCOCHE

Apellido materno: HUERTA
Nombres: SONIA CRISTINA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61663774
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2009-07-31
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: PRIMERO

Sección: U

Dirección: CASERIO CRUZ DE MAYO SN

Región/Provincia/Distrito Áncash / Huaylas / Pueblo Libre

Apellidos y Nombres del padre: DOMINGO CIRILO

Apellidos y Nombres de la madre: ISABEL

N° Teléfono fijo: 043266926

N° Celular: 957505358
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1316835

Institución Educativa: 86644 SAN MARTIN DE PORRES
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00067300

PARTICIPANTE N° 2

Apellido paterno: TRANCA

Apellido materno: POLO
Nombres: MANUELA FLORA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62162863
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2010-08-03
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: PRIMERO

Sección: U

Dirección: MATACOTO

Región/Provincia/Distrito Áncash / Yungay / Matacoto

Apellidos y Nombres del padre: MAXIMILIANO SERAFIN

Apellidos y Nombres de la madre: ALEJANDRINA VICTORIA

N° Teléfono fijo: 043266926

N° Celular: 957505358
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1316835

Institución Educativa: 86644 SAN MARTIN DE PORRES
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 3

Apellido paterno: HUERTA

Apellido materno: RESURRECCION
Nombres: EYMI MARYORI DEL ASUNCION
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60386793
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2009-11-28
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: SEGUNDO

Sección: U

Dirección: CA. 1 SN PBLO MATACOTO

Región/Provincia/Distrito Áncash / Yungay / Matacoto

Apellidos y Nombres del padre: JULIAN ROMULO

Apellidos y Nombres de la madre: DELSY MERCEDES

N° Teléfono fijo: 043266926

N° Celular: 957505358
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1316835

Institución Educativa: 86644 SAN MARTIN DE PORRES
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00067300

PARTICIPANTE N° 4

Apellido paterno: HIDALGO

Apellido materno: ARROSPIDE
Nombres: ANGELINA ARACELLY
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60386794
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2009-12-21
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: SEGUNDO

Sección: U

Dirección: MATACOTO

Región/Provincia/Distrito Áncash / Yungay / Matacoto

Apellidos y Nombres del padre: GREGORIO HERMINIO

Apellidos y Nombres de la madre: GLORIA FELICITAS

N° Teléfono fijo: 043266926

N° Celular: 957505358
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1316835

Institución Educativa: 86644 SAN MARTIN DE PORRES
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 5

Apellido paterno: VASQUEZ

Apellido materno: ZACARIAS
Nombres: ANELYS MAYUMI
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60386775
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2009-01-20
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: U

Dirección: SANTO TORIBIO SN

Región/Provincia/Distrito Áncash / Yungay / Matacoto

Apellidos y Nombres del padre: ADAN LA ROSA

Apellidos y Nombres de la madre: ESTHER FLORINDA

N° Teléfono fijo: 043266926

N° Celular: 957505358
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1316835

Institución Educativa: 86644 SAN MARTIN DE PORRES
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00067300

Total de participantes: 5

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

MEJIA TORRES MARCIAL ALEJO NUÑEZ CONSOLACION RUBEN ANGEL

I.E.86644 SAN MARTIN DE PORRES I.E.86644 SAN MARTIN DE PORRES

DNI 33326136 DNI 45501291