CÓDIGO DE FICHA: DP00042204

RESUMEN:

- Ámbito: DRE
- Macro Región: N° 01
- Región: San Martín
- UGEL: UGEL Mariscal Cáceres
- Fecha de Reg: 03-10-2022
- Deporte: DEPORTIVO
- Categoría: CATEGORIA "C"
- Género: VARONES
- Disciplina: FUTBOL
- Clase: -
- Núm. Part. Registrados: 16
- Delegado: ANDRES RAFAEL RUIZ MARIN

- Pre-seleccionados: 20
- Fecha de actualización: 05-10-2022

JDEN 2022 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 0789040 Nivel Educativo: Secundaria

Institución Educativa: 0013 MAXIMINO CEREZO BARREDO Gestión IE: Sector Educación

DRE: DRE San Martín

UGEL: UGEL Mariscal Cáceres Provincia: Mariscal Cáceres
Distrito: Juanjuí Área geográfica: Urbana

Dirección: Carretera Fernando Belaunde Terry Km 1.5 N° Teléfono Fijo/Celular: 950455733 / 950455733

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres CAPPILLO RUIZ HERNAN Correo electrónico: hernansports@hotmail.com

N° Teléfono Fijo: 00974526

Nacionalidad: PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 950455733

00974526

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPORTIVA

Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORIA "C"

Tipo disciplina: COLECTIVO Disciplina deportiva: FUTBOL

Clase: - Género: VARONES

Fecha de inscripción: 03-10-2022

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 20

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno: RUIZ

Apellido materno: MARIN
Nombres: ANDRES RAFAEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 00967006

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Género: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 939939184

N° Celular 939939184

Correo Electrónico: ruiz_andres26@hotmail.com

Región/Provincia/Distrito: San Martín / Mariscal Cáceres / Juanjuí
Código modular: 1018878
Nombre IE. 0013 MAXIMINO CEREZO BARREDO
 CÓDIGO DE FICHA: DP00042204

IV: DATOS DEL ENTRENADOR

Apellido paterno: PAREDES
Apellido materno: VARGAS
Nombres: DENNIS
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 44993463

Nivel Educativo: Secundaria

Cargo: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Género: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 918939760

N° Celular: 918939760
Correo Electrónico: dennispv.mpf@gmail.com
Región/Provincia/Distrito: San Martín / Mariscal Cáceres / Huicungo

Código modular: 0789040

Nombre IE. 0013 MAXIMINO CEREZO BARREDO

IV: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: SALAS

Apellido materno: ALVARADO
Nombres: JERAL ADOLFO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60250073
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2007-05-07
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: A

Dirección: HUALLAGA BJJ SN

Región/Provincia/Distrito San Martín / Mariscal Cáceres / Juanjuí

Apellidos y Nombres del padre: JAIRO LEVIS

Apellidos y Nombres de la madre: LLULIANA MARGARITA

N° Teléfono fijo: 918939760

N° Celular: 918939760
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0789040

Institución Educativa: 0013 MAXIMINO CEREZO BARREDO
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00042204

PARTICIPANTE N° 2

Apellido paterno: VISCONDE

Apellido materno: CORONEL
Nombres: LINDLEY CLEVER
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60322533
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2007-11-13
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: A

Dirección: PAJARILLO

Región/Provincia/Distrito San Martín / Mariscal Cáceres / Pajarillo

Apellidos y Nombres del padre: NAUN SILVER

Apellidos y Nombres de la madre: MARIBEL

N° Teléfono fijo: 918939760

N° Celular: 918939760
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0789040

Institución Educativa: 0013 MAXIMINO CEREZO BARREDO
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 3

Apellido paterno: PINEDO

Apellido materno: SHUPINGAHUA
Nombres: JHUNIOR LERA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 63076449
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2007-06-24
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: A

Dirección: CASERIO HUAYABAMBA

Región/Provincia/Distrito San Martín / Mariscal Cáceres / Juanjuí

Apellidos y Nombres del padre: JORGE QUECLIN

Apellidos y Nombres de la madre: ROSA FLORINDA

N° Teléfono fijo: 918939760

N° Celular: 918939760
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0789040

Institución Educativa: 0013 MAXIMINO CEREZO BARREDO
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00042204

PARTICIPANTE N° 4

Apellido paterno: GUERRA

Apellido materno: CARITIMARI
Nombres: CRISTIAN ANDRES
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 63225250
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2006-08-03
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: A

Dirección: CARRETERA FERNANDO BELAUNDE TERRY KM1 FLORIDA

Región/Provincia/Distrito San Martín / Mariscal Cáceres / Juanjuí

Apellidos y Nombres del padre: VICTOR

Apellidos y Nombres de la madre: DELCI

N° Teléfono fijo: 918939760

N° Celular: 918939760
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0789040

Institución Educativa: 0013 MAXIMINO CEREZO BARREDO
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 5

Apellido paterno: FASABI

Apellido materno: RUIZ
Nombres: OSCAR ANTONIO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 76178704
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2006-02-12
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: B

Dirección: PUERTO AMBERES C-4

Región/Provincia/Distrito San Martín / Mariscal Cáceres / Juanjuí

Apellidos y Nombres del padre: ARNULFO

Apellidos y Nombres de la madre: ROCIO DEL CARMEN

N° Teléfono fijo: 918939760

N° Celular: 918939760
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0789040

Institución Educativa: 0013 MAXIMINO CEREZO BARREDO
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00042204

PARTICIPANTE N° 6

Apellido paterno: PINCHI

Apellido materno: PANAIFO
Nombres: LUIS MARIO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 77053387
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2005-07-10
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: A

Dirección: AVIACION

Región/Provincia/Distrito Loreto / Alto Amazonas / Yurimaguas

Apellidos y Nombres del padre: CARLOS

Apellidos y Nombres de la madre: TANY

N° Teléfono fijo: 918939760

N° Celular: 918939760
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0789040

Institución Educativa: 0013 MAXIMINO CEREZO BARREDO
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 7

Apellido paterno: LOPEZ

Apellido materno: TAPULLIMA
Nombres: JHON TAYLOR
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 63225084
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2006-08-26
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: A

Dirección: HUALLAGA

Región/Provincia/Distrito San Martín / San Martín / Tarapoto

Apellidos y Nombres del padre: JHON CARLOS

Apellidos y Nombres de la madre: ROLMITH

N° Teléfono fijo: 918939760

N° Celular: 918939760
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0789040

Institución Educativa: 0013 MAXIMINO CEREZO BARREDO
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00042204

PARTICIPANTE N° 8

Apellido paterno: CAMPOS

Apellido materno: TORRES
Nombres: VICTOR JHAN PIERRE
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60913824
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2006-12-16
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: A

Dirección: CARRETERA FERNANDO BELAUNDE TERRY KM1 FLORIDA

Región/Provincia/Distrito San Martín / Mariscal Cáceres / Juanjuí

Apellidos y Nombres del padre: VICTOR

Apellidos y Nombres de la madre: GLADYS

N° Teléfono fijo: 918939760

N° Celular: 918939760
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0789040

Institución Educativa: 0013 MAXIMINO CEREZO BARREDO
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 9

Apellido paterno: CHANTA

Apellido materno: CABRERA
Nombres: WILMER
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62009624
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2006-07-24
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: A

Dirección: MIGUEL GRAU

Región/Provincia/Distrito San Martín / Mariscal Cáceres / Juanjuí

Apellidos y Nombres del padre: JORGE

Apellidos y Nombres de la madre: ORFELINDA

N° Teléfono fijo: 918939760

N° Celular: 918939760
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0789040

Institución Educativa: 0013 MAXIMINO CEREZO BARREDO
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00042204

PARTICIPANTE N° 10

Apellido paterno: TUANAMA

Apellido materno: CABALLERO
Nombres: CARLOS ALBERTO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61081554
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2007-05-16
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: C

Dirección: SAN JUAN DE DIOS

Región/Provincia/Distrito San Martín / Mariscal Cáceres / Juanjuí

Apellidos y Nombres del padre: ROBERTO CARLOS

Apellidos y Nombres de la madre: SUSY ROSNELY

N° Teléfono fijo: 918939760

N° Celular: 918939760
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0789040

Institución Educativa: 0013 MAXIMINO CEREZO BARREDO
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 11

Apellido paterno: GUERRA

Apellido materno: UTIA
Nombres: PEDRO SCOTH
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 76205311
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2005-07-21
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: B

Dirección: CAMINO BOMBONAJE

Región/Provincia/Distrito San Martín / Mariscal Cáceres / Juanjuí

Apellidos y Nombres del padre: JORGE

Apellidos y Nombres de la madre: SADITH

N° Teléfono fijo: 918939760

N° Celular: 918939760
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0789040

Institución Educativa: 0013 MAXIMINO CEREZO BARREDO
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00042204

PARTICIPANTE N° 12

Apellido paterno: PEREZ

Apellido materno: DE LAS CASAS
Nombres: ZANDRO JESUS
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60320970
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2005-04-01
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: A

Dirección: PIRA

Región/Provincia/Distrito Lima / Lima / Los Olivos

Apellidos y Nombres del padre: ALFREDO

Apellidos y Nombres de la madre: LILA ZUSAN

N° Teléfono fijo: 918939760

N° Celular: 918939760
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0789040

Institución Educativa: 0013 MAXIMINO CEREZO BARREDO
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 13

Apellido paterno: PAIMA

Apellido materno: LUNA
Nombres: JORGE TIBERIO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60364336
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2005-12-23
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: A

Dirección: LETICIA

Región/Provincia/Distrito San Martín / Mariscal Cáceres / Juanjuí

Apellidos y Nombres del padre: JORGE ENRIQUE

Apellidos y Nombres de la madre: BERNITA

N° Teléfono fijo: 918939760

N° Celular: 918939760
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0789040

Institución Educativa: 0013 MAXIMINO CEREZO BARREDO
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00042204

PARTICIPANTE N° 14

Apellido paterno: PINEDO

Apellido materno: CHAMAYA
Nombres: ANGHERU TANEK JHOSSEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60443519
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2006-07-25
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: A

Dirección: AQUELINA

Región/Provincia/Distrito San Martín / Mariscal Cáceres / Juanjuí

Apellidos y Nombres del padre: RONAL

Apellidos y Nombres de la madre: ANGELICA EMPERATRIZ

N° Teléfono fijo: 918939760

N° Celular: 918939760
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0789040

Institución Educativa: 0013 MAXIMINO CEREZO BARREDO
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 15

Apellido paterno: VELA

Apellido materno: PEREZ
Nombres: OLIBER
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60034060
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2006-06-27
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: B

Dirección: JULIAN TARAZONA

Región/Provincia/Distrito San Martín / Mariscal Cáceres / Pajarillo

Apellidos y Nombres del padre: EUCLIDES

Apellidos y Nombres de la madre: ELENA

N° Teléfono fijo: 918939760

N° Celular: 918939760
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0789040

Institución Educativa: 0013 MAXIMINO CEREZO BARREDO
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00042204

PARTICIPANTE N° 16

Apellido paterno: TANTARAICO

Apellido materno: ESPINOZA
Nombres: JOSÉ CARLOS
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60096222
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2005-09-28
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: B

Dirección: CASERIO GERVACIO

Región/Provincia/Distrito San Martín / Mariscal Cáceres / Pachiza

Apellidos y Nombres del padre: CIRILO PATRICIO

Apellidos y Nombres de la madre: DAICE MONICA

N° Teléfono fijo: 918939760

N° Celular: 918939760
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0789040

Institución Educativa: 0013 MAXIMINO CEREZO BARREDO
Usuario Lichess:

Total de participantes: 16

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

CAPPILLO RUIZ HERNAN RUIZ MARIN ANDRES RAFAEL

I.E.0013 MAXIMINO CEREZO BARREDO I.E.0013 MAXIMINO CEREZO BARREDO

DNI 00974526 DNI 00967006