CÓDIGO DE FICHA: DP00057687

RESUMEN:

- Ámbito: DRE
- Macro Región: N° 04
- Región: Tumbes
- UGEL: UGEL Tumbes
- Fecha de Reg: 17-06-2023
- Deporte: DEPORTIVO
- Categoría: CATEGORIA "C"
- Género: VARONES
- Disciplina: FUTBOL
- Clase: -
- Núm. Part. Registrados: 16
- Delegado: MAURO ENRIQUE MATTA BENITES

- Pre-seleccionados: 16
- Fecha de actualización: 21-06-2023

JDEN 2023 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 1599109 Nivel Educativo: Secundaria

Institución Educativa: SAN JACINTO Gestión IE: Sector Educación

DRE: DRE Tumbes

UGEL: UGEL Tumbes Provincia: Tumbes
Distrito: San Jacinto Área geográfica: Urbana

Dirección: Carretera playeros/sn N° Teléfono Fijo/Celular: 965334137 / 0000000

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres OCAMPOS PRADO GEORGE OSWALDO Correo electrónico: Mgoop@hotmail.com

N° Teléfono Fijo: 00230175

Nacionalidad: PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 965334137

00230175

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPORTIVA

Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORIA "C"

Tipo disciplina: COLECTIVO Disciplina deportiva: FUTBOL

Clase: - Género: VARONES

Fecha de inscripción: 17-06-2023

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 16

III: DATOS DE LOS RESPONSABLES

Tipo responsable: DELEGADO

Apellido paterno: MATTA

Apellido materno: BENITES
Nombres: MAURO ENRIQUE
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 43485070

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: PSICOLOGO

Condición laboral: CONTRATADO

Género: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 000000000

N° Celular 910233510

Correo Electrónico: digymar2015@gmail.com

Región/Provincia/Distrito: La Libertad / Trujillo / Trujillo
Código modular: 1599109
Nombre IE. SAN JACINTO
 CÓDIGO DE FICHA: DP00057687

Tipo responsable: ENTRENADOR

Apellido paterno: CORNEJO

Apellido materno: GARCIA
Nombres: CARMEN MARIBEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 00255014

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: AUXILIAR

Condición laboral: NOMBRADO

Género: FEMENINO

N° Teléfono Fijo: 000000000

N° Celular 910233510

Correo Electrónico: digymar2015@gmail.com

Región/Provincia/Distrito: Tumbes / Tumbes / San Jacinto
Código modular: 1599109
Nombre IE. SAN JACINTO

IV: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: REYES

Apellido materno: PEÑA
Nombres: MATIAS JOSUE
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60592227
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2008-06-29
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: B

Dirección: JR MIGUEL GRAU 104

Región/Provincia/Distrito Tumbes / Tumbes / San Jacinto

Apellidos y Nombres del padre: YUNIOR RICARDO

Apellidos y Nombres de la madre: BRENDA ELIZABETH

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 910233510
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1599109

Institución Educativa: SAN JACINTO
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00057687

PARTICIPANTE N° 2

Apellido paterno: PEREZ

Apellido materno: CLAVIJO
Nombres: ELIAS ALESSANDRO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61581762
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2008-08-05
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: C

Dirección: PRINCIPAL

Región/Provincia/Distrito Tumbes / Tumbes / San Jacinto

Apellidos y Nombres del padre: ELIAS EDGARDO

Apellidos y Nombres de la madre: MARIA ANGELICA

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 910233510
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1599109

Institución Educativa: SAN JACINTO
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 3

Apellido paterno: SANDOVAL

Apellido materno: PORRAS
Nombres: ALEXANDRO DEL PIERO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60708752
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2008-10-26
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: A

Dirección: MIGUEL GRAU

Región/Provincia/Distrito Tumbes / Tumbes / San Jacinto

Apellidos y Nombres del padre: ABELARDO

Apellidos y Nombres de la madre: DANNY ESMERALDA

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 910233510
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1599109

Institución Educativa: SAN JACINTO
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00057687

PARTICIPANTE N° 4

Apellido paterno: CLAVIJO

Apellido materno: SALDARRIAGA
Nombres: CARLOS JAVIER ONIAS
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60592184
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2008-03-18
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: A

Dirección: TUPAC AMARU

Región/Provincia/Distrito Tumbes / Tumbes / San Jacinto

Apellidos y Nombres del padre: JAVIER LEANDRO

Apellidos y Nombres de la madre: ESTELA DEL CARMEN

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 910233510
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1599109

Institución Educativa: SAN JACINTO
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 5

Apellido paterno: CLAVIJO

Apellido materno: ALEMAN
Nombres: CARLOS FELIPE
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60524024
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2007-10-29
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: A

Dirección: MIGUEL GRAU SN

Región/Provincia/Distrito Tumbes / Tumbes / San Jacinto

Apellidos y Nombres del padre: CARLOS JHONATAN

Apellidos y Nombres de la madre: MELISSA LIZETH

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 910233510
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1599109

Institución Educativa: SAN JACINTO
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00057687

PARTICIPANTE N° 6

Apellido paterno: YNOQUIO

Apellido materno: REYES
Nombres: LENIN ALESSANDRO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60523989
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2007-09-08
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: A

Dirección: JR. CAP. QUIÑONES 412

Región/Provincia/Distrito Tumbes / Tumbes / San Jacinto

Apellidos y Nombres del padre: LUIS ENRIQUE

Apellidos y Nombres de la madre: DIANA DIANIRA

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 910233510
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1599109

Institución Educativa: SAN JACINTO
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 7

Apellido paterno: LOAYZA

Apellido materno: YNFANTE
Nombres: PABLO ALBERTO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60592151
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2008-01-09
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: B

Dirección: HORACIO PATIÑO

Región/Provincia/Distrito Tumbes / Tumbes / San Jacinto

Apellidos y Nombres del padre: MAURO ANDRES

Apellidos y Nombres de la madre: MILAGRITOS SEXIBEL

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 910233510
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1599109

Institución Educativa: SAN JACINTO
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00057687

PARTICIPANTE N° 8

Apellido paterno: ARMESTAR

Apellido materno: HERRERA
Nombres: GENNER ALDAHIR
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60592188
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2008-03-20
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: B

Dirección: TUPAC AMARU

Región/Provincia/Distrito Tumbes / Tumbes / San Jacinto

Apellidos y Nombres del padre: ADRIANO

Apellidos y Nombres de la madre: IRENE GUISELLA

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 910233510
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1599109

Institución Educativa: SAN JACINTO
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 9

Apellido paterno: CALDERON

Apellido materno: CESPEDES
Nombres: IMER ONEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60524020
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2007-10-20
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: B

Dirección: MIGUEL GRAU

Región/Provincia/Distrito Tumbes / Tumbes / Tumbes

Apellidos y Nombres del padre: JOSELITO

Apellidos y Nombres de la madre: JUANA ELIZABETH

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 910233510
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1599109

Institución Educativa: SAN JACINTO
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00057687

PARTICIPANTE N° 10

Apellido paterno: FLORES

Apellido materno: VINCES
Nombres: STEFANO SAID
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60592157
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2008-02-05
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: B

Dirección: HILARIO CARRASCO

Región/Provincia/Distrito Tumbes / Tumbes / San Jacinto

Apellidos y Nombres del padre: FEDERICO

Apellidos y Nombres de la madre: MAYRA YADIRA

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 910233510
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1599109

Institución Educativa: SAN JACINTO
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 11

Apellido paterno: CASTILLO

Apellido materno: ZEVALLOS
Nombres: WALTER PAOLO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60592153
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2008-01-07
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: B

Dirección: RAMOS CASTILLA

Región/Provincia/Distrito Tumbes / Tumbes / San Jacinto

Apellidos y Nombres del padre: WALTER SAMUEL

Apellidos y Nombres de la madre: GLENDA TERESITA

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 910233510
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1599109

Institución Educativa: SAN JACINTO
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00057687

PARTICIPANTE N° 12

Apellido paterno: BACA

Apellido materno: CRESPO
Nombres: ANDRES ISRAEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 73025555
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2006-01-19
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: A

Dirección: CALLE MAYOR NOVOA 225

Región/Provincia/Distrito Tumbes / Tumbes / San Jacinto

Apellidos y Nombres del padre: JULIO EDGARDO

Apellidos y Nombres de la madre: ERLITA ENCARNACION

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 910233510
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1599109

Institución Educativa: SAN JACINTO
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 13

Apellido paterno: ROMERO

Apellido materno: ROQUE
Nombres: JORDAN EDU
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60057673
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2006-07-16
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: A

Dirección: RAMON CASTILLA

Región/Provincia/Distrito Tumbes / Tumbes / San Jacinto

Apellidos y Nombres del padre: ALFREDO EDMUNDO

Apellidos y Nombres de la madre: LAYDI JULIANA

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 910233510
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1599109

Institución Educativa: SAN JACINTO
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00057687

PARTICIPANTE N° 14

Apellido paterno: FLORES

Apellido materno: CORNEJO
Nombres: JHURY ISAAC
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 71055425
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2006-07-13
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: B

Dirección: PJ .MIGUEL GRAU SN

Región/Provincia/Distrito Tumbes / Tumbes / San Jacinto

Apellidos y Nombres del padre: EXAR

Apellidos y Nombres de la madre: NELSY PETRONILA

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 910233510
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1599109

Institución Educativa: SAN JACINTO
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 15

Apellido paterno: RAMIREZ

Apellido materno: CLAVIJO
Nombres: LUIS ARMANDO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60455839
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2007-04-24
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: B

Dirección: MAYOR NOVOA

Región/Provincia/Distrito Tumbes / Tumbes / San Jacinto

Apellidos y Nombres del padre: JOSE LUIS

Apellidos y Nombres de la madre: GRECIA MIRELLA

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 910233510
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1599109

Institución Educativa: SAN JACINTO
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00057687

PARTICIPANTE N° 16

Apellido paterno: SEMINARIO

Apellido materno: FERNANDEZ
Nombres: JHORDAN ERICK
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60057687
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2006-09-22
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: B

Dirección: MIGUEL GRAU

Región/Provincia/Distrito Tumbes / Tumbes / San Jacinto

Apellidos y Nombres del padre: DARWIN ERICK

Apellidos y Nombres de la madre: JAQUELINE ELIZABET

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 910233510
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1599109

Institución Educativa: SAN JACINTO
Usuario Lichess:

Total de participantes: 16

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

OCAMPOS PRADO GEORGE OSWALDO MATTA BENITES MAURO ENRIQUE

I.E.SAN JACINTO I.E.SAN JACINTO

DNI 00230175 DNI 43485070