CÓDIGO DE FICHA: DP00031798

RESUMEN:

- Ámbito: DRE
- Macro Región: N° 02
- Región: Pasco
- UGEL: UGEL Pasco
- Fecha de Reg: 29-09-2022
- Deporte: DEPORTIVO
- Categoría: CATEGORIA "C"
- Género: VARONES
- Disciplina: ATLETISMO
- Clase: -
- Núm. Part. Registrados: 2
- Delegado: ELMER HUGO DOMINGUEZ CHAVEZ

- Pre-seleccionados: 2
- Fecha de actualización: 29-09-2022

JDEN 2022 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 0550749 Nivel Educativo: Secundaria

Institución Educativa: SIMON BOLIVAR Gestión IE: Sector Educación

DRE: DRE Pasco

UGEL: UGEL Pasco Provincia: Pasco
Distrito: Simon Bolívar Área geográfica: Rural

Dirección: Jr. Sucre 159 N° Teléfono Fijo/Celular: 971529252 / 971529252

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres GONZALES CABELLO MACEDONIO Correo electrónico: macedonio.gonzales@cnsimonbolivar.

N° Teléfono Fijo: 04203012

Nacionalidad: PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 971529252

04203012

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPORTIVA

Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORIA "C"

Tipo disciplina: INDIVIDUAL Disciplina deportiva: ATLETISMO

Clase: - Género: VARONES

Fecha de inscripción: 29-09-2022

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 2

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno: DOMINGUEZ

Apellido materno: CHAVEZ
Nombres: ELMER HUGO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 04007984

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: NOMBRADO

Género: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 963918306

N° Celular 963918306

Correo Electrónico: elmer.dominguez@cnsimonbolivar.edu.pe

Región/Provincia/Distrito: Pasco / Pasco / Yanacancha
Código modular: 0550749
Nombre IE. SIMON BOLIVAR
 CÓDIGO DE FICHA: DP00031798

IV: DATOS DEL ENTRENADOR

Apellido paterno: LUQUILLAS
Apellido materno: CRUZ
Nombres: ALFREDO FÉLIX
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 04067850

Nivel Educativo: Secundaria

Cargo: DOCENTE

Condición laboral: NOMBRADO

Género: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 963918306

N° Celular: 963918306
Correo Electrónico: alfredo.luquillas@cnsimonbolivar.edu.pe
Región/Provincia/Distrito: Pasco / Pasco / Chaupimarca

Código modular: 0550749

Nombre IE. SIMON BOLIVAR

IV: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: CHAVEZ

Apellido materno: RODRIGUEZ
Nombres: HANS DAVID
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60243205
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2007-02-02
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: U

Dirección: CL. GREGORIO ATENCIO SN

Región/Provincia/Distrito Pasco / Pasco / Simon Bolívar

Apellidos y Nombres del padre: DAVID JUAN

Prueba N°1: 1,500 METROS PLANOS
Apellidos y Nombres de la madre: EVELYN YULIANA
Prueba N°2: HEXATL?N
N° Teléfono fijo: 963918306
N° Celular: 963918306
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0550749

Institución Educativa: SIMON BOLIVAR
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00031798

PARTICIPANTE N° 2

Apellido paterno: ADVINCULA

Apellido materno: LOPEZ
Nombres: ALEXIS JHEREN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 76697980
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2005-12-30
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: U

Dirección: SUCRE 146

Región/Provincia/Distrito Pasco / Pasco / Simon Bolívar

Apellidos y Nombres del padre: ALEJANDRO

Prueba N°1: 100 METROS PLANOS
Apellidos y Nombres de la madre: ELIDA YOLINA
Prueba N°2: HEXATL?N
N° Teléfono fijo: 963918306
N° Celular: 963918306
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0550749

Institución Educativa: SIMON BOLIVAR
Usuario Lichess:

Total de participantes: 2

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

GONZALES CABELLO MACEDONIO DOMINGUEZ CHAVEZ ELMER HUGO

I.E.SIMON BOLIVAR I.E.SIMON BOLIVAR

DNI 04203012 DNI 04007984