CÓDIGO DE FICHA: DP00079278

RESUMEN:

- Ámbito: DRE
- Macro Región: N° 01
- Región: Ucayali
- UGEL: UGEL Coronel Portillo
- Fecha de Reg: 22-06-2023
- Deporte: DEPORTIVO
- Categoría: CATEGORIA "B"
- Género: DAMAS
- Disciplina: ATLETISMO
- Clase: -
- Núm. Part. Registrados: 8
- Delegado: DENIS ENRIQUE QUEQUE GONZALES

- Pre-seleccionados: 20
- Fecha de actualización: 23-06-2023

JDEN 2023 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 0242271 Nivel Educativo: Secundaria

Institución Educativa: 64753 FAUSTINO MALDONADO Gestión IE: Sector Educación

DRE: DRE Ucayali

UGEL: UGEL Coronel Portillo Provincia: Coronel Portillo
Distrito: Calleria Área geográfica: Urbana

Dirección: jr Eglinton sn N° Teléfono Fijo/Celular: 967073569 / 061597901

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres ESPINOZA MUÑOZ FERNANDO Correo electrónico: fers27ster@gmail.com

N° Teléfono Fijo: 09761708

Nacionalidad: PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 967073569

09761708

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPORTIVA

Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORIA "B"

Tipo disciplina: INDIVIDUAL Disciplina deportiva: ATLETISMO

Clase: - Género: DAMAS

Fecha de inscripción: 22-06-2023

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 20

III: DATOS DE LOS RESPONSABLES

Tipo responsable: DELEGADO/ENTRENADOR

Apellido paterno: QUEQUE

Apellido materno: GONZALES
Nombres: DENIS ENRIQUE
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 00115638

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: NOMBRADO

Género: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 061597901

N° Celular 926831103

Correo Electrónico: denisqg8@hotmail.com

Región/Provincia/Distrito: Ucayali / Coronel Portillo / Manantay
Código modular: 0242271
Nombre IE. 64753 FAUSTINO MALDONADO
 CÓDIGO DE FICHA: DP00079278

IV: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: GARCIA

Apellido materno: RUIZ
Nombres: ANDREA YAMILE
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 74261437
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2010-05-03
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: PRIMERO

Sección: D

Dirección: RICARDO PALMA

Región/Provincia/Distrito Ucayali / Coronel Portillo / Yarinacocha

Apellidos y Nombres del padre: PEDRO AUGUSTO

Prueba N°1: 2,000 METROS PLANOS
Apellidos y Nombres de la madre: ODALIS

N° Teléfono fijo: 061597901

N° Celular: 990165283
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0242271

Institución Educativa: 64753 FAUSTINO MALDONADO
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 2

Apellido paterno: DEL AGUILA

Apellido materno: TORRES
Nombres: JACKELYN KACTRYN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 63693285
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2009-12-20
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: SEGUNDO

Sección: G

Dirección: SANTA ROSA

Región/Provincia/Distrito Ucayali / Coronel Portillo / Yarinacocha

Apellidos y Nombres del padre: PERCY MOISES

Prueba N°1: 80 METROS PLANOS
Apellidos y Nombres de la madre: GEYLITA
Prueba N°2: 150 METROS PLANOS
N° Teléfono fijo: 061597901
N° Celular: 990165283
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0242271

Institución Educativa: 64753 FAUSTINO MALDONADO
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00079278

PARTICIPANTE N° 3

Apellido paterno: RIVERA

Apellido materno: ALVAREZ
Nombres: ANA LUCIA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 63686887
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2009-07-05
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: SEGUNDO

Sección: F

Dirección: YUYAPICHIS

Región/Provincia/Distrito Huánuco / Puerto Inca / Yuyapichis

Apellidos y Nombres del padre: FLAVIO RAFAEL

Prueba N°1: 80 METROS PLANOS
Apellidos y Nombres de la madre: SANDRA JANINA
Prueba N°2: 150 METROS PLANOS
N° Teléfono fijo: 061597901
N° Celular: 990165283
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0242271

Institución Educativa: 64753 FAUSTINO MALDONADO
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 4

Apellido paterno: GALAN

Apellido materno: FLORES
Nombres: SAYURI
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 76883223
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2009-05-22
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: SEGUNDO

Sección: D

Dirección: JOSE F. SANCHEZ CARRION

Región/Provincia/Distrito Ucayali / Coronel Portillo / Manantay

Apellidos y Nombres del padre: RANDY

Prueba N°1: SALTO LARGO CON IMPULSO
Apellidos y Nombres de la madre: CRISS MARGARITA
Prueba N°2: 80 METROS CON VALLAS
N° Teléfono fijo: 061597901
N° Celular: 990165283
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0242271

Institución Educativa: 64753 FAUSTINO MALDONADO
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00079278

PARTICIPANTE N° 5

Apellido paterno: QUEQUE

Apellido materno: FASABI
Nombres: KAODI IBETH
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 77547183
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2009-11-16
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: SEGUNDO

Sección: E

Dirección: JOSE F. SANCHEZ CARRION

Región/Provincia/Distrito Ucayali / Coronel Portillo / Calleria

Apellidos y Nombres del padre: DENIS ENRIQUE

Prueba N°1: 800 METROS PLANOS
Apellidos y Nombres de la madre: LAURA

N° Teléfono fijo: 061597901

N° Celular: 990165283
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0242271

Institución Educativa: 64753 FAUSTINO MALDONADO
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 6

Apellido paterno: CHUQUILLANQUI

Apellido materno: TUTUSIMA
Nombres: KAOMY LLERALDINE
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61874206
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2009-09-05
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: SEGUNDO

Sección: D

Dirección: RAYMONDI

Región/Provincia/Distrito Ucayali / Coronel Portillo / Calleria

Apellidos y Nombres del padre: HECTOR MARTIN

Prueba N°1: 2,000 METROS PLANOS
Apellidos y Nombres de la madre: MELIDA

N° Teléfono fijo: 061597901

N° Celular: 990165283
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0242271

Institución Educativa: 64753 FAUSTINO MALDONADO
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00079278

PARTICIPANTE N° 7

Apellido paterno: MARINO

Apellido materno: TUANAMA
Nombres: KIMBERLY ADRIANA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61505651
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2009-02-15
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: B

Dirección: IMOSA

Región/Provincia/Distrito Ucayali / Coronel Portillo / Calleria

Apellidos y Nombres del padre: MICHAEL

Prueba N°1: SALTO LARGO CON IMPULSO
Apellidos y Nombres de la madre: MONICA PATRICIA
Prueba N°2: 80 METROS CON VALLAS
N° Teléfono fijo: 061597901
N° Celular: 990165283
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0242271

Institución Educativa: 64753 FAUSTINO MALDONADO
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 8

Apellido paterno: LAO

Apellido materno: GONZALES
Nombres: BECKY JOSIEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62035196
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2009-01-21
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: B

Dirección: ATENAS DEL UCAYALI

Región/Provincia/Distrito Ucayali / Coronel Portillo / Yarinacocha

Apellidos y Nombres del padre: JUAN

Prueba N°1: 800 METROS PLANOS
Apellidos y Nombres de la madre: YARI ERIKA

N° Teléfono fijo: 061597901

N° Celular: 990165283
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0242271

Institución Educativa: 64753 FAUSTINO MALDONADO
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00079278

Total de participantes: 8

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

ESPINOZA MUÑOZ FERNANDO QUEQUE GONZALES DENIS ENRIQUE

I.E.64753 FAUSTINO MALDONADO I.E.64753 FAUSTINO MALDONADO

DNI 09761708 DNI 00115638