CÓDIGO DE FICHA: DP00050598

RESUMEN:

- Ámbito: DRE
- Macro Región: N° 04
- Región: Lambayeque
- UGEL: UGEL Chiclayo
- Fecha de Reg: 20-06-2023
- Deporte: DEPORTIVO
- Categoría: CATEGORIA "B"
- Género: VARONES
- Disciplina: FUTBOL
- Clase: -
- Núm. Part. Registrados: 16
- Delegado: BARTOLOME CURO QUIROZ

- Pre-seleccionados: 18
- Fecha de actualización: 20-06-2023

JDEN 2023 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 0452847 Nivel Educativo: Secundaria

Institución Educativa: 10717 JOSE MARIA ARGUEDAS Gestión IE: Sector Educación

DRE: DRE Lambayeque

UGEL: UGEL Chiclayo Provincia: Chiclayo
Distrito: La Victoria Área geográfica: Urbana

Dirección: Calle Los Tambos cuadras 6 y 7 La Victoria - Chiclayo N° Teléfono Fijo/Celular: 949501793 / 949501793

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres CHUYE CORONADO MARIBEL Correo electrónico: mchuyec@ugelchiclayo.edu.pe

N° Teléfono Fijo: 16665902

Nacionalidad: PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 949501793

16665902

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPORTIVA

Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORIA "B"

Tipo disciplina: COLECTIVO Disciplina deportiva: FUTBOL

Clase: - Género: VARONES

Fecha de inscripción: 20-06-2023

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 18

III: DATOS DE LOS RESPONSABLES

Tipo responsable: DELEGADO

Apellido paterno: CURO

Apellido materno: QUIROZ
Nombres: BARTOLOME
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 16465727

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: ENTRENADOR

Condición laboral: NOMBRADO

Género: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 948904935

N° Celular 948904935

Correo Electrónico: curobartolome761@gmail.com

Región/Provincia/Distrito: Lambayeque / Chiclayo / La Victoria
Código modular: 0452847
Nombre IE. 10717 JOSE MARIA ARGUEDAS
 CÓDIGO DE FICHA: DP00050598

Tipo responsable: ENTRENADOR

Apellido paterno: FLORES

Apellido materno: RAMOS
Nombres: CARLOS ALBERTO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 45696853

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: ENTRENADOR

Condición laboral: CONTRATADO

Género: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 945604361

N° Celular 945604361

Correo Electrónico: carlosfloresramos25@gmail.com

Región/Provincia/Distrito: Lambayeque / Chiclayo / Chiclayo
Código modular: 0452847
Nombre IE. 10717 JOSE MARIA ARGUEDAS

IV: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: DE LOS SANTOS

Apellido materno: INGA
Nombres: FARID ARON
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 78931176
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2009-04-04
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: PRIMERO

Sección: E

Dirección: INCA YUPANQUI

Región/Provincia/Distrito Lambayeque / Chiclayo / La Victoria

Apellidos y Nombres del padre: LUIS ORLANDO

Apellidos y Nombres de la madre: NINA YANELL

N° Teléfono fijo: 948904935

N° Celular: 948904935
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0452847

Institución Educativa: 10717 JOSE MARIA ARGUEDAS
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00050598

PARTICIPANTE N° 2

Apellido paterno: LOPEZ

Apellido materno: DIAZ
Nombres: SEBASTIAN ALONSO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 73165652
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2009-04-02
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: PRIMERO

Sección: F

Dirección: CALLE EL TUMI 245

Región/Provincia/Distrito Lambayeque / Chiclayo / La Victoria

Apellidos y Nombres del padre: EDGAR HENRY

Apellidos y Nombres de la madre: BERTHA

N° Teléfono fijo: 948904935

N° Celular: 948904935
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0452847

Institución Educativa: 10717 JOSE MARIA ARGUEDAS
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 3

Apellido paterno: CASTILLO

Apellido materno: VINCES
Nombres: SEBASTIAN SANTIAGO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 75027297
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2010-10-25
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: PRIMERO

Sección: A

Dirección: LOS AMAUTAS

Región/Provincia/Distrito Lambayeque / Chiclayo / La Victoria

Apellidos y Nombres del padre: SANTIAGO EMILIO

Apellidos y Nombres de la madre: EMMA LEILA

N° Teléfono fijo: 948904935

N° Celular: 948904935
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0452847

Institución Educativa: 10717 JOSE MARIA ARGUEDAS
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00050598

PARTICIPANTE N° 4

Apellido paterno: CALDERON

Apellido materno: SIPION
Nombres: ANGEL DAVID
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 75648170
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2010-12-20
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: PRIMERO

Sección: A

Dirección: MACHUPICCHU

Región/Provincia/Distrito Lambayeque / Chiclayo / La Victoria

Apellidos y Nombres del padre: WILSON

Apellidos y Nombres de la madre: KARIN DEL ROSARIO

N° Teléfono fijo: 948904935

N° Celular: 948904935
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0452847

Institución Educativa: 10717 JOSE MARIA ARGUEDAS
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 5

Apellido paterno: SANTA CRUZ

Apellido materno: CUBAS
Nombres: ANGEL JOSUE
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 73720868
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2009-06-11
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: SEGUNDO

Sección: B

Dirección: CL LA QUILLA

Región/Provincia/Distrito Lambayeque / Chiclayo / La Victoria

Apellidos y Nombres del padre: MIGUEL ANGEL

Apellidos y Nombres de la madre: MADELEINE ELIZABETH

N° Teléfono fijo: 948904935

N° Celular: 948904935
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0452847

Institución Educativa: 10717 JOSE MARIA ARGUEDAS
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00050598

PARTICIPANTE N° 6

Apellido paterno: SANCHEZ

Apellido materno: UCEDA
Nombres: LUIS DAVID
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 74104993
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2009-06-04
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: SEGUNDO

Sección: I

Dirección: PJ 1 DE JUNIO MZ AP LT 07

Región/Provincia/Distrito Lambayeque / Chiclayo / La Victoria

Apellidos y Nombres del padre: LUIS ALBERTO

Apellidos y Nombres de la madre: LEIDY YOELY

N° Teléfono fijo: 948904935

N° Celular: 948904935
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0452847

Institución Educativa: 10717 JOSE MARIA ARGUEDAS
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 7

Apellido paterno: NAVARRETE

Apellido materno: ANTONIO
Nombres: DAYRON ALBERTO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 73558363
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2009-07-09
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: SEGUNDO

Sección: F

Dirección: AVDA. LOS INCAS 810

Región/Provincia/Distrito Lambayeque / Chiclayo / La Victoria

Apellidos y Nombres del padre: LUIS ALBERTO

Apellidos y Nombres de la madre: LOLA

N° Teléfono fijo: 948904935

N° Celular: 948904935
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0452847

Institución Educativa: 10717 JOSE MARIA ARGUEDAS
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00050598

PARTICIPANTE N° 8

Apellido paterno: CORONADO

Apellido materno: OLIVA
Nombres: JEAN CARLOS JEREMY
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 73724263
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2009-08-17
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: SEGUNDO

Sección: A

Dirección: LOS ANDENES

Región/Provincia/Distrito Lambayeque / Chiclayo / La Victoria

Apellidos y Nombres del padre: JUAN CARLOS

Apellidos y Nombres de la madre: ELSA MILAGROS

N° Teléfono fijo: 948904935

N° Celular: 948904935
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0452847

Institución Educativa: 10717 JOSE MARIA ARGUEDAS
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 9

Apellido paterno: TORRES

Apellido materno: ROMERO
Nombres: LIAN CARLOS
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 74006688
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2010-01-03
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: SEGUNDO

Sección: H

Dirección: YANACUNAS NRO. 189

Región/Provincia/Distrito Lambayeque / Chiclayo / La Victoria

Apellidos y Nombres del padre: JUAN CARLOS

Apellidos y Nombres de la madre: LIDIA ESTHER

N° Teléfono fijo: 948904935

N° Celular: 948904935
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0452847

Institución Educativa: 10717 JOSE MARIA ARGUEDAS
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00050598

PARTICIPANTE N° 10

Apellido paterno: LUNA

Apellido materno: RAMOS
Nombres: JONATAN JOEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 72986148
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2009-02-01
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: E

Dirección: P.JOVEN 7 DE AGOSTO MZ.E LT.12

Región/Provincia/Distrito Lambayeque / Chiclayo / La Victoria

Apellidos y Nombres del padre: BERTONI

Apellidos y Nombres de la madre: DILVA

N° Teléfono fijo: 948904935

N° Celular: 948904935
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0452847

Institución Educativa: 10717 JOSE MARIA ARGUEDAS
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 11

Apellido paterno: JULCA

Apellido materno: AVELLANEDA
Nombres: CLEDER OMAR
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 72988784
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2009-01-26
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: E

Dirección: PP.JJ AMPLIAC. VICTOR R. HAYA DE LA TORRE MZ.E1 LT.06

Región/Provincia/Distrito Lambayeque / Chiclayo / La Victoria

Apellidos y Nombres del padre: FAUSTINO

Apellidos y Nombres de la madre: MARIA AUDALINA

N° Teléfono fijo: 948904935

N° Celular: 948904935
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0452847

Institución Educativa: 10717 JOSE MARIA ARGUEDAS
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00050598

PARTICIPANTE N° 12

Apellido paterno: FERNANDEZ

Apellido materno: VELASQUEZ
Nombres: ANGEL JESUS
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 72989572
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2009-01-12
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: C

Dirección: CALLE 1RO DE MAYO 375

Región/Provincia/Distrito Lambayeque / Chiclayo / La Victoria

Apellidos y Nombres del padre: JOSE BALTAZAR

Apellidos y Nombres de la madre: ANGELITA ISABEL

N° Teléfono fijo: 948904935

N° Celular: 948904935
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0452847

Institución Educativa: 10717 JOSE MARIA ARGUEDAS
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 13

Apellido paterno: SIPION

Apellido materno: MAYRA
Nombres: RONY GIANPIER
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 73163310
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2009-03-02
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: A

Dirección: MACHU PICHU

Región/Provincia/Distrito Lambayeque / Chiclayo / La Victoria

Apellidos y Nombres del padre: RONY CEFERINO

Apellidos y Nombres de la madre: TERESA DEL MILAGRO

N° Teléfono fijo: 948904935

N° Celular: 948904935
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0452847

Institución Educativa: 10717 JOSE MARIA ARGUEDAS
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00050598

PARTICIPANTE N° 14

Apellido paterno: PAREDES

Apellido materno: AGUINAGA
Nombres: JHONATAN EMANUEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 72997460
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2009-02-03
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: E

Dirección: PJ 1 DE JUNIO M R LT 22

Región/Provincia/Distrito Lambayeque / Chiclayo / La Victoria

Apellidos y Nombres del padre: PASTOR JUAN

Apellidos y Nombres de la madre: GLADYS

N° Teléfono fijo: 948904935

N° Celular: 948904935
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0452847

Institución Educativa: 10717 JOSE MARIA ARGUEDAS
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 15

Apellido paterno: CANDOTTI

Apellido materno: RAMIREZ
Nombres: ENMANUEL ALEJANDRO
Nacionalidad: VENEZOLANO/A
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 32655144
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2009-08-18
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: C

Dirección: TERESA DE CALCUTA MZ E LT 07

Región/Provincia/Distrito Lambayeque / Chiclayo / La Victoria

Apellidos y Nombres del padre: ALEJANDRO

Apellidos y Nombres de la madre: KETZ

N° Teléfono fijo: 948904935

N° Celular: 948904935
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0452847

Institución Educativa: 10717 JOSE MARIA ARGUEDAS
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00050598

PARTICIPANTE N° 16

Apellido paterno: ROJAS

Apellido materno: RUIZ
Nombres: JUAN ELISEO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 72988556
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2009-01-13
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: G

Dirección: VARAYOC

Región/Provincia/Distrito Lambayeque / Chiclayo / La Victoria

Apellidos y Nombres del padre: SANTOS JUSTO

Apellidos y Nombres de la madre: NANCY MARGARITA

N° Teléfono fijo: 948904935

N° Celular: 948904935
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0452847

Institución Educativa: 10717 JOSE MARIA ARGUEDAS
Usuario Lichess:

Total de participantes: 16

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

CHUYE CORONADO MARIBEL CURO QUIROZ BARTOLOME

I.E.10717 JOSE MARIA ARGUEDAS I.E.10717 JOSE MARIA ARGUEDAS

DNI 16665902 DNI 16465727