RINITIS ALÉRGICA

Dr. med Gabriela Galindo Rdz

 Definición y prevalencia de la rinitis
alérgica (RA)
 RA : Inflamación de la mucosa nasal mediada por IgE
 La RA es una de las afecciones crónicas más
comunes,(< 18 años)
 500 millones de personas afectadas en todo el mundo,
250 millones en China
 Hasta un 40% son niños

IgE = inmunoglobulina E.
Bousquet y col. J Allergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147; Bauchau y Durham. Eur Respir J. 2004;24:758; Linneberg. BMJ. 2005:331.352; Wjst y col. PLoS Med.
2005;2:e294; Jarvis y col. J Allergy Clin Immunol. 2005;116:675.
Primera descripción de rinitis … asma
John Bostock. Med Chir Trans 1819 ; 10 : 161 – 5

“ Cerca del inicio o la mitad de

junio de cada año … una
sensación de ardor y
congestión
… a esto le se apodera
sigue de los
una irritación
ojos
de la…nariz, produciendo
estornudos
… después … de los estornudos
se agrega una sensación de
opresión en el pecho y
dificultad para respirar … ”
John Bostock. Case of a periodical affection of the eyes and chest. Medico-Chirurgical
Transactions. 1819; Vol. 10: 161-165.
 Prevalencia de la rinitis alérgica
• Rinitis alérgica estacional (RAE):1-40%
• La prevalencia de la rinitis perenne (RAP): 1-
18%

• Rinitis no alérgica: 30-70% de los casos de

rinitis crónica perenne

ARIA = Rinitis alérgica y su impacto en el asma [Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma].
 Prevalencia

Rinoconjuntivitis
Prevalencia (%)

16
Dermatitis
12 Atópica
Asma
8

0
3 13 23 33 43 53 63 73 83

Edad (meses)
Wahn, Allergy 2000
Rinitis alérgica: Comorbilidades
• Asma
 25% a 35% de los pacientes con RA también tienen
asma
 > 85% de los pacientes asmáticos tienen RA

• Conjuntivitis
 Prevalencia ~50%

• Rinosinusitis y poliposis nasal

 Prevalencia de la rinosinusitis crónica > 75%

• Otitis Media
• Eczema Bousquet y col. J Allergy Clin Immund. 2001;108:S147.
Fisiopatología de la Rinitis
Alérgica
 Mediadores de la reaccion alérgica

IL-1, IL-2,
IL-3, IL-4,
IL-5, IL-6, Activación
IL-8, IL-10,
IL-13, TNFa,
MIPs, IFNg,
GM-CSF,
TGFb,
bFGF, Extravasación
VPF/VEGF,
MC PGD2, LTB4,
LTC4, PAF,
Vasodilatación
serotonina,
heparina,
Condroitin
sulfato,
quimasa,
triptasa, Reclutamiento
catepsina G
Gráfico cortesía de Prof. M. Maurer.
 Etiología:
Principales alergenos
• Ácaros del polvo doméstico
• Polen de pastos, árboles y
malezas
• Mascotas
• Cucarachas
• Moho
 Clasificación de la rinitis Alérgica

Intermitente Persistente
• < 4 días por semana • 4 días por semana
• O < 4 semanas • Y > 4 semanas

Leve Moderada-Grave
Sueño normal y Uno o más de los siguientes
• Ningún impedimento para realizar • Alteraciones del sueño
actividades diarias, deportivas o de • Impedimentos para realizar las
esparcimiento actividades diarias, deportivas o de
• Actividad escolar y laboral normales esparcimiento
• Sin síntomas molestos • Alteraciones de las actividades
laborales y escolares
• Síntomas molestos
ARIA = Rinitis alérgica y su impacto en el asma.
Bousquet y col. J Allergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147.
Bousquet y col. Allergy. 2002;57:841.
 Factores que contribuyen a la sx de
la Rinitis Alérgica

• Ritmo circadiano en la RA1

• Aumento de la exposición a alergenos tanto de
intramuros, como al aire libre
 Las concentraciones de polen suelen alcanzar los
niveles más elevados por la mañana 2

• Aumento de las concentraciones de histamina y

mediadores inflamatorios

1. Storms. J Allergy Clin Immunol. 2004;114(suppl):S146.

2. American Academy of Allergy, Asthma, & Immunology. En: http://www.aaaai.org/media/resources/pollen_qa.stm
 Variación circadiana de los sx de la
Rinitis Alérgica
Los síntomas de la RA varían a lo largo del día, pero alcanzan la
gravedad máxima durante la mañana
Estornudos Congestión nasal Rinorrea Prurito nasal
10 12 12
12
Unidades de medida
arbitrarias

10
10
6
5

0 6 12 18 0 0 6 12 18 0 0 6 12 18 0 0 6 12 18 0
Horas reloj Horas reloj Horas reloj Horas reloj

Mujeres (n = 435) Hombres (n = 330)

Las diferencias entre los valores mínimos y máximos fueron estadísticamente significativas (P < 0,008)
No se observaron diferencias entre pacientes de sexo masculino y de sexo femenino

Reinberg y col. J Allergy Clin Immunol. 1988;81:51.

 Síntomas de la rinitis alérgica

Estornudos
Rinorrea anterior
Prurito nasal

Rinorrea posterior
Congestión

• Es posible que los pacientes no presenten todos los síntomas

• En la mayoría de los pacientes, los síntomas son de mayor intensidad por
las mañanas
 Diagnóstico

1) Historia Clínica
2) Antecedentes Familiares
3) Pruebas cutáneas
4) IgE total
5) Citología Nasal
6) Rinomanometría .
 Diagnóstico
Historia Clínica

• Inicio de la enfermedad antes de los 20 años.

• Inicio frente a AG específicos e irritantes no específicos
• Frecuentemente asociado a Atopia, Asma o Dermatitis Alérgica.
• Síntomas Estacionales o Perennes.
• Frecuente asociación a Historia familiar de alergias.
 Diagnóstico

1) Historia Clínica
2) Antecedentes Familiares
3) Pruebas cutáneas
4) IgE total y específica
5) Citología Nasal
6) Rinomanometría .
PRUEBAS CUTÁNEAS Y OTROS EXÁMENES

• Prick Test:Ideal solicitarlo de acuerdo a historia

del Paciente

• Detección de IgE:
• In vivo o In vitro (total o específica)

• Recuento celular de Eosinófilos: Se ha

estipulado un valor mayor de 10-20% .
Citología Nasal
RHINOPROBE SPECIMEN
COLLECTION IN ADULTS
 Dispositivos

1. Cepillo 2. Rhinoprobe 3. Calgi-swa 4. cottonete

MORFOLOGIA DE UNA CELULA
EPITELIAL
MORFOLOGIA DE NEUTROFILOS
MORFOLOGIA DE EOSINOFILOS
MORFOLOGIA DE BASOFILOS
MORFOLOGIA DE LA CELULA CEBADA
MORFOLOGIA DE LA INFECCION VIRAL

Infeccion Viral
 RINITIS ALERGICA

DIGNÓSTICO DIFERENCIAL:
RINITIS NO ALERGICA PERENE
RINOSINUSITIS CRÓNICA INFECCIOSA
POLIPOSIS NASAL
RINITIS ATRÓFICA
RINITIS MEDICAMENTOSA
CUERPO EXTRAÑO
DESVIACIÓN SEPTAL
TUMORES
RINITIS ASOCIADA A OTRAS ENF.
RINITIS HORMONAL
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA RINITIS

ASOCIADA A MEDICAMENTOS
• Agonistas Alfa adrenérgicos
• Antihipertensivos
• Estrógenos orales
• Bloqueadores Betas-Adrenérgicos oftálmico
• Aspirina y otros anti-inflamatorios
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA RINITIS

INFECCIONES
• Sinusitis crónica
• Infecciones granulomatosas
– Tb
– Sífilis
• Infecciones micóticas
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA RINITIS

CONDICIONES SISTEMICAS
• Fibrosis quísticas
• Inmunodeficiencias
• Síndrome de hipomotilidad ciliar
• Rinitis del embarazo
• Hipotiroidismo
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA RINITIS

ENFERMEDAD GRANULOMATOSA
• Granulomatosis de Wagener
• Sarcoidosis
• Granuloma de la línea media
NEOPLASIAS
– Carcinoma de células escamosas
– Carcinoma nasofaríngeo
RINITIS ATRÓFICA PRIMARIA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA RINITIS

TIEMPO DE EVOLUCION

AGUDO CRONICO
• Infección de vías • Enfermedad alérgica
respiratorias
• Infección recurrente
– Virales
– Anormalidades
– Bacterianas
anatómicas
• Cuerpo extraño – Congénitas
• Traumatismo – Desviación septal
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA
RINITIS
PRUEBAS DE ALERGIA PRUEBAS DE ALERGIA
POSITIVAS NEGATIVAS
• Rinitis alérgica • Rinitis no alérgica
– Estacional
• Etiología desconocida
– Perene
– Perene con exacerbación
• Otras causas
estacional
– Episódica
TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALERGICA
 Tratamiento de la Rinitis Alérgica

Evitar la exposición al
alergeno
Indicado siempre que
sea posible

Tratamiento Inmunoterapia
farmacológico Eficaz
Seguro Recetada por un especialista
Eficaz Puede cambiar la evolución
Fácil de administrar natural de la enfermedad

Educación del paciente

Indicada en todos los casos

Bousquet y col. J Allergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147.

TRATAMIENTO DE LA RINITIS
ALERGICA
• Antihistamínicos sistemicos
• Corticoesteroides nasales y
sistémicos
• Anticolinérgicos
• Antihistamínicos tópicos
• Antagonistas de leucotrienos
• Inmunoterapia
• Cromoglicato de sodio
 TRATAMIENTO DE LA RINITIS
ALERGICA

ANTIHISTAMINICOS
NUEVAS GENERACIONES
• Seguridad
• Fácil administración
• Costo
• Dosis
 Evolución de los antihistamínicos
orales:
Instituto Pasteur, París 1930s
Primer compuesto antihistamínico
informado por Bovet (N.P. 1957)
Primer antihistamínico utilizado en seres
humanos Línea de tiempo
Patentado en Francia en 1941
por Rhone Poulenc

Primera generación
Segunda generación
Antihistaminicos de nueva generación

<1970 1980s 1990s 2000+

Hidroxicina Terfenadina Cetirizina Desloratadina Rupatadina

Difenhidramina 1979 Levocetirizina
Ebastina Bilastina
Clorfeniramina Mizolastina
Loratadina Fexofenadina
Acrivastina
 ANTIHISTAMINICOS
• A bajas concentraciones los antihistamínicos H1
son antagonistas competitivos de la histamina,
uniéndose a los receptores H1 sin activarlos. A
altas dosis pueden mostrar uniones no
competitivas a los receptores H1.

• Los receptores H1 de segunda generación se unen

de manera no competitiva y la histamina no los
puede reemplazar fácilmente.
 PRIMERA GENERACION
 Bloqueadores H1, cruzan la barrera hemato-encefálica y
producen profunda sedación, efectos anticolinérgicos,
actividad antiemética y disminuyen el mareo.

 Bloquean la vasodilatación e hipotensión ocasionados

por la histamina.

 Algunos presentan acción anestésica local (prometazina)

e incluso antiarrítmica (antazolina).

 No afectan la síntesis de histamina ni modifican la

descarga de histamina de los mastocitos.
 Efecto Efecto Efecto Efecto anti
antimuscarínico antiemético mereo
Sedante
Etanolaminas
-difenilhidramina +++ +++ - +++
-dimenhidrinato
-carbinoxamina
-clorfeniraamina
Etilendiaminas
-antazolina +/++ +- - -
-mepiramina
-tripelanamina

Alkilaminas
-dexclorfeniramina + ++ - -
-dexbromofeniramina
-bromofeniramina
-Acrivastina
-dimelinden
-tripolidina
Piperidinas
-astemizol +- +/++ - -
-terfenadina
-fenindamin
-criproheptadina
Piperazinas + +
-buclizina + +++
-meclizina ++ +++
-cinrarizina + ++
-hidroxicina
Fenotiazinas
-prometazina ++ +++ +++ +++
-mequiitazina
Metdilazina
 TRATAMIENTO DE LA RINITIS
ALERGICA
CORTICOESTEROIDES NASALES
• Acción antinflamatoria:
– Disminución en el número de células
inflamatorias
– Disminución en la liberación de mediadores
– Disminución en el metabolismo del ácido
araquidónico
 TRATAMIENTO DE LA RINITIS
ALERGICA
CORTICOESTEROIDES NASALES
Beclometasona
Dexametasona
Fluocinolona
Triamcinolona
Fluticasona
Mometasona
Budesonida
Ciclesonide
 Spray cerca del cepillo
dental
tips
 Agitar bien la botella
 Mirar hacia abajo
 Técnica mano cruzada
 Apuntar hacia oreja
 No inhalar fuerte
 No limpiar la nariz
 Lavarse los dientes
 Dar tiempo a que actúe
 TRATAMIENTO DE LA RINITIS
ALERGICA

CORTICOESTEROIDES NASALES

• Todos son efectivos en la respuesta

alérgica

• Todos son bien tolerados

TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALERGICA

ANTILEUKOTRIENOS:

•PRANLUKAST
•ZILEUTON
MONTELUKAST
•MONTELUKAST
•ZAFIRLUKAST
 TRATAMIENTO DE LA RINITIS
ALERGICA

ANTICOLINERGICOS NASALES

• Eficacia comprobada en la
rinorrea anterior

• Seguridad y tolerancia
TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALERGICA

ANTICUERPOS ANTI-IgE

OMALIZUMAB:
ANTICUERPO MONOCLONAL, RECOMBINATE
HUMANIZADO
RECONOCE SOLO LA IgE
RÁPIDA ↓ DE LOS NIVELES SÉRICOS DE IgE
↓ EN EL NIVEL DE EXPRESIÓN DE LOS
RECEPTORES DE LA IgE EN BASOFILOS
TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALERGICA

HEPARINA INTRANASAL:

↓SINTÓMAS NASALES
↓EOSINOFILOS Y PCE

JACI 2001; 108:703-8

TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALERGICA

INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA-4
(ROFLUMILAST)

BLOQUEAN LA DEGRADACION DEL AMP C

MEJORIA EN SX COMO
LA OBSTRUCCION NASAL, PRURITO Y
RINORREA
JACI 2002, 108:530-6
 TRATAMIENTO DE LA RINITIS
ALERGICA

INMUNOTERAPIA
• Alergenos estandarizados
• Alergenos recombinantes
• Alergenos orales/sublinguales
• Inmunoterapia de corta
duración
 Bibliografia

1. Libro de texto oficial para todo el curso: Cecil

Textbook of Medicine, Goldman/Ausiello. 23rd
Edition. 2008. Ed. Saunders.
2. Guía para Rinitis Alérgica y su Impacto en el Asma.
ARIA 2008, 2010.
3. Prontuario de las Enfermedades Alérgicas. Dr. Med
Carlos Canseco González. Dra. Med Sandra N.
González Díaz.
4. Allergic rhinitis Lisa M. Wheatley, M.D., M.P.H., and
Alkis Togias, M.D. N Engl J Med 2015;372:456-63
Vive como si fueras a morir mañana.
Aprende como si fueras a vivir siempre.

MAHATMA GANDHI