Dra. med.

Sandra Nora González Díaz

Jefe del Centro Regional de Alergia e Inmunología
Clínica
FAAAAI, FACAAI, PRESIDENTE DE SLAAI 2010-2012
 ¿Que es el asma?
El asma es una enfermedad crónica que se
caracteriza por ataques recurrentes de disnea y
sibilancias, que varían en severidad y frecuencia
de una persona a otra. Los síntomas pueden
sobrevenir varias veces al día o a la semana, y en
algunas personas se agravan durante la actividad
física o por la noche
 Asma
El asma es un trastorno complejo
caracterizado por síntomas variables y
recurrentes, obstrucción al flujo aéreo,
hiperreactividad bronquial e inflamación
subyacente

Busse et al. J Allergy Clin Immunol 2007;120:S94-138

 Enfermedades respiratorias crónicas

ü  Asma

ü  Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

ü  Alergias respiratorias
ü  Enfermedades pulmonares de origen laboral

ü  Hipertensión pulmonar

OMS 2007
 Asma
! Problema de salud mundial
! Afecta 300 000 000 de individuos
! Todas las edades
! Etnias
! Países
! 250 000 personas mueren cada año
! Sustanciales costos directos e indirectos

Bousquet J, Khaltaev N. Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory diseases: a
comprehensive approach. Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases. Geneva: World Health
Organization; 2007
! El asma es la enfermedad crónica
más común entre los niños y
adolescentes

! 10 de cada 100 niños tienen asma

OMS 2007
CDC 1980-2001
 Prevalence of current asthma among persons of all
ages: United States, 2001–June 2010

DATA SOURCE: CDC/NCHS, National Health Interview Survey, 1997–June 2010,

CDC 2007
 Asma ( 2008)
Adultos
•  16.4 millones (7.3%)

Niños
•  7.0 millones (9.4%)

Atención médica
•  Ambulatoria : 10.6 millones
•  Hopitalización: 444,000

Mortalidad
•  Número de muertes: 3,613
•  Muertes por 100,000 habitantes: 1.2

National Health Interview Survey. 2008

 International Study of Asthma and Allergies in Childhood ISAAC
Phase 1

6-7 years 13-14 years

Countries: 38 Countries: 56
Sites: 91 Sites: 155
N = 257,800 N = 463,801
ISAAC Steering Committee – Eur Respir J 1998; 12: 315-35
 ISAAC

Fase 1
17 Sitios

9 Paises

6-7 años: 36, 264

13-14 años: 52, 549
 Summary of the auto completed written questionnaire for wheezing
6-7 years -ISAAC Phase 1

N Wheezing in >4 Sleeping Language Wheezing Nocturnal Asthma

the last 12 disorders disorders while cough Some time
crises exercising
months

Africa - - - - - - - -

Pacific-Asia 49,476 9.6 2.2 0.7 1.5 5.0 17.6 10.7

Mediterranean 12,853 6.8 1.7 1.8 1.7 4.0 13.6 6.5

East
Latin
Latin America 36,264 19.6
19.6 4.0
4.0 3.8
3.8 4.5
4.5 9.1
9.1 30.6
30.6 12.4
12.4
America
North America 5,755 17.6 5.5 2.2 3.0 9.6 25.1 14.7

Europe 23,827 8.8 2.0 1.1 1.5 3.6 11.4 3.2

North/East
Oceania 29,468 24.6 8.9 3.2 4.6 15.9 29.4 26.8

Asia 31,697 5.6 1.5 1.2 1.9 3.6 12.3 3.7

South-East
Europe East 68,460 8.1 1.9 1.2 1.5 3.7 16.1 7.2

Total global 257,800 11.8 3.1 1.8 2.4 6.2 19.1 10.2

ISAAC Steering committee – Eur Respir J 1998; 12: 315-35

 Summary of the auto completed written questionnaire
13-14 years age group– ISAAC Phase 1

N Wheezing in >4 Sleeping Language Wheezing Nocturnal Asthma

the last 12 disorders disorders while cough Some time
crises
months exercising

Africa 20,475 11.7 3.4 3.1 5.4 23.3 23.3 10.2

Asia-Pacifico 83,826 8.0 2.2 0.6 1.8 16.0 17.8 9.4

Mediterranean 28,468 10.7 2.9 2.6 3.8 16.9 20.2 10.7

East
Latin
Latin America
America 52,549 16.9
16.9 3.4
3.4 2.6
2.6 4.5
4.5 19.1
19.1 28.6
28.6 13.4
13.4

North America 12,460 24.2 7.6 3.4 9.2 30.9 33.7 16.5

Europe North/ 60,819 9.2 1.9 0.6 1.8 12.3 12.2 4.4
East
Oceania 31,301 29.9 9.9 3.1 8.1 39.0 29.3 25.9

Asia South-East 37,171 6.0 1.6 1.1 3.0 9.5 14.1 4.5

Europe West 135,559 16.7 16.7 4.6 1.7 4.2 20.0 27.1

Total global 463,801 13.8 3.7 1.7 3.8 18.8 22.3 11.3

ISAAC Steering committee – Eur Respir J 1998; 12: 315-35

 Prevalence of weezing in the last 12 months in Latin America: The
International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)

Cuernavaca
Costa Rica
Panamá
Recife
Lima
Salvador
São Paulo
Asunción
Curitiba
Porto Alegre
Rosario
Santiago-Sul
Santiago Centro
Buenos Aires
6-7yr 19.6%
Montevideo
Valdivia 13-14yr 16.9%
Punta Arenas
0 5 10 15 20 25 % 30 35

Mallol, Solé et al - Pediatr Pulmonol 2000; 30: 439-44

Prevalence of asthma symptoms by country among children 6–7 years old, ISSAC III, 1999–2004. (From Asher MI, Montefort S, Bjorksten
B, et al. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood:
ISAACPhases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet 2006; 368(9537):733–743.)
Prevalence of asthma symptoms by country among children 13–14 years old, ISSAC III, 1999–2004. (From Asher MI, Montefort S,
Bjorksten B, et al. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: IS
Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet 2006; 368(9537):733–743.)
Tendencia del asma en Latinoamérica

Asher, Montefort, Björkstén, et al; Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis,
and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys Lancet 2006;368:733-43.
 6 – 7 años 13 – 14 años
Centro
Asma Rinitis Dermatitis Asma Rinitis Dermatitis

VERACRUZ 13.3

MERIDA 12.6 36.5 8.3 13 40.8 3.4

CD VICTORIA 8.5 21.0 2.1 14.4 34.9 4.8

DF NORTE 6.8 42.1 9.9 29.4

DF SURESTE 3.6 46.6 3.8 29.6

DF CENTRO 8.9 56.6 9.9 35.1

TIJUANA 8.0 24.5 0.7 8.6 28.1 2.0

MONTERREY 5.8 7.1 3.1 7.2 4.8 1.6

Las causas fundamentales de asma no
se conocen con exactitud

Los principales factores de riesgo

para desarrollar asma son una
combinación de factores genéticos
que se combina con diversos
disparadores ambientales y
biológicos

OMS 2008
 Tendencia familiar

Ambos Padres con antecedente

de alergia/ asma:
75%
Sólo un padre tienen
antecedente de alergia/asma:
50%
No hay antecedente de alergia/
asma:
14%

Del Río-Navarro BE, Ito-Tsuchiya FM, Zepeda-Ortega B. Rinitis, sinusitis y alergia. Rev Alerg Mex 2009;56(6):204-16.
 Genes involucrados en
enfermedades alérgicas
IL6 Filagrina
Heme-
IL10
oxygenase 1
(HMOX 1)
Toll-like IL6R
receptor 2
TGF-b TGFB1
(TLR2) IL2
receptor
(TGFBR 1)
TGFBR
IL2RA 2
Forkhead box
protein 3 Muchos otros en
ADAM33 (FOXP3) IL4R estudio …

J Allergy Clin Immunol 2010;126:338-46

 Tabaquismo

Químicos
Contami
nación

Humedad Genes Agentes

infecciosos Asma
Dieta Ácaros

Mascotas

Mutius. Gene-environment interactions in asthma. J Allergy Clin Immunol 2009;123: 3-11

Enfermedades alérgicas
Genotipo

Medio
ambiente
 Fenotipos de Asma
9 fenotipos de asma
Asma inducida-disparada
-Alérgica
-No- alérgica
-Sensible-Aspirina
-Infecciones
-Ejercicio
Presentación clínica del asma
-Sibilancias en la infancia
-Propenso a exacerbaciones
-Asociado con limitación irreversible del flujo de aire

Marcadores inflamatorios
-Eosinofílica o neutrofílica

Asthma Phenotype Task Force

NHLBI, NIAID, AAAAI, ATS, ERS Collaboration
 Linfocinas
IL-2,3,4,5,13,15,16,17

Factores de
Proinflamatorias
crecimiento
Il-1,6, 11
PDGF, TGF-beta
IGF, FGF TNF, SCF, GM CSF
VEGF
Citocinas
en asma

Anti- Quimioquinas
inflamatorias RANTES
Il-10, INF MCP-1,3,4
gamma Eotaxina
IL-12, 18
Cithokines in asthma. Thorax 1999, 54:825-857
Desmond M. Murphy, Recent Advances in the Pathophysiology of Asthma, CHEST / 137 / 6 / JUNE, 2010
 Inflamación

Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed.

2008 Mosby, An Imprint of Elsevier
Mauad T, Bel E, Sterk P. Asthma therapy and airway remodeling. J Allergy Clin Immunol. 2007.120(5):997-1009.
¿Qué factores desencadenan los
síntomas de asma?

Pinturas
Contaminación
Aerosoles Infecciones
Humo del cigarro respiratorias
virales
Ácaros
Mascotas Emociones
Cucarachas Miedo/Ira
Estrés

Pastos Aire frío

Moho
Síntomas Ejercicio
Polen asma Medicamentos
 Cuadro clínico
! Disnea episódica

! Sibilancias

! Tos

! Opresión torácica

Levy ML, Fletcher M, Price DB, Hausen T, Halbert RJ, Yawn BP. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: diagnosis of
respiratory diseases in primary care. Prim Care Respir J 2006;15(1):20-34
! Fatiga
! Los niños evitan hacer actividades
! Dolor torácico
! Los niños pequeños
! Respiración rápida
! Gruñidos durante la succión
! Alimentación dificultosa
 Tos como variante del asma
! Frecuente en niños
! Empeora en la noche
!  Con ejercicio
! Evaluaciones en el día pueden ser
normales

Gibson PG, Fujimura M, Niimi A. Eosinophilic bronchitis: clinical manifestations and implications for treatment. Thorax 2002;57(2):178-82.
 Niños con índices de predicción de
asma (API)
! Presentan un mayor riesgo de presentar asma
Característica

Criterios mayores

Criterios menores
> 3 episodios Dermatitis Eosinofilia
de sibilancias atópica periférica >
en los Asma en los 4%
primeros 3 padres Sibilancias no
años de edad relacionadas
Sensibilización
aeroalérgenos con resfriado
Sensibilización
alimentos

Probabilidad del 65% de tener síntomas de asma activa a

los 6 años de edad
Bacharier LB, Phillips BR, Zeiger RS, Szefler SJ, Martinez FD, Lemanske RF Jr, et al. Episodic use of an inhaled corticosteroid or
leukotriene receptor antagonist in preschool children with moderate-to-severe intermittent wheezing. J Allergy Clin Immunol
2008;122:1127-35
Examen físico
! Síntomas son variables

! Examen físico puede ser normal

! Sibilancias a la auscultación

! Dificultad respiratoria: cianosis, somnolencia,

dificultad del habla, taquicardia,uso de músculos
accesorios y retracción intercostal, tórax
hiperinsuflado

GINA 2009
 Rinitis y Asma

Asma

20-30% 60%-80%

Rinitis

Jean Bousquet, Paul van Cauwenberge. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) In collaboration
with the World Health Organization. Prim Care Respir J. 2002;11(1):18-19.
Diagnóstico diferencial
! RGE
! IVR recurrentes
! Fibrosis quística
! Displasia broncopulmonar
! Tuberculosis
! Malformaciones congénitas
! Cuerpo extraño
! Síndrome de disquinesia ciliar primaria
! EPOC
! Enfermedad pulmonar parenquimatosa
! Falla ventricular izquierda
! Hay algún patron de los síntomas?
! Ocurren en relación con
! Estaciones
! Épocas del año
! Lugares
! Horas del día
! Tipos de actividades
 Preguntas a considerar
! ¿Ha tenido el paciente un ataque o ataques recurrentes de
sibilancias?
! ¿Ha tenido el paciente problemas de tos en la noche?
! ¿Ha tenido el paciente sibilancias o tos después de hacer
ejercicio?
! ¿Ha tenido el paciente sibilancias, opresión torácica, o tos
después de la exposición a los alérgenos o a los agentes
contaminantes aerotransportados?
! ¿Los resfríos de los pacientes se “van al pecho” o toman más
de 10 días en aliviarse?
! ¿Mejoran los síntomas con el tratamiento anti-asmático
apropiado?
 Diagnóstico Integral
Consulta
l  Historia clínica
l  Exploración física
l  Citología nasal
l  Rinomanometría
l  Espirometría
l  Pruebas cutáneas
Patrón espirométrico
! Obstructivo

•  VEF1 disminuído
•  CVF normal
•  FEV1/CVF < 70%

Reversibilidad post broncodilatador

> 12%
 Automonitoreo del asma
en CRAIC

l  Entrega plan acción

l  Solicitar flujómetro
l  Hoja de registro
Educación en Automonitoreo del
asma en CRAIC
 Nivel de control Plan de tratamiento
Mantener y encontrar el menor paso
Controlado del control

Aumentar un paso para obtener el

Parcialmente controlado control

Aumentar pasos hasta obtener

No controlado control

Exacerbaciones Tratar exacerbaciones

REDUCE NIVELES - TRATAMIENTO AUMENTA

Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5

RESCATE B2-agonistas de acción corta

Seleccione uno Seleccione uno Agregue uno o más Agregue uno o
ambos
Esteroides Esteroides Esteroides Glucocorticoides
OPCIONES inhalados bajas inhalados bajas inhalados dosis VO bajas dosis
DE dosis dosis + LABA mod + LABA
CONTROL ICS dosis medias o Modificadores de Anti-IgE
altas leucotrienos
ICS dosis bajas + Teofilina AP
mod. leucotrienos
ICS dosis bajas +
teofilina AP
 ! Los corticoesteroides inhalados como
potentes fármacos antiinflamatorios son
propuestos como la piedra angular en el
tratamiento del asma

Jean Bousquet et al. Uniform definition of asthma severity, control, and exacerbations: Document presented for
the World Health Organization Consultation on Severe Asthma. J Allergy Clin Immunol 2010;126:926-38
La inmunoterapia con alérgenos
Se debe considerar en:

! Pacientes con síntomas de rinitis

alérgica, rinoconjuntivitis y/o asma

! En donde se demuestran anticuerpos

IgE específicos contra alergenos
relevantes

Cox et al. Allergen immunotherapy: A practice parameter third update

J ALLERGY CLIN IMMUNOL 2010
 Inmunoterapia

La IT es el único tratamiento que

modifica el curso de la enfermedad
alérgica

Pajno GB, Barberio G, De Luca F, Morabito L, Parmiani S. Prevention of new sensitizations in asthmatic children
monosensitized to house dust mite by specific immunotherapy: a six-year follow-up study. Clin Exp Allergy.
2001;31:1392–1397.
Eng PA, Reinhold M, Gnehm HP. Long-term efficacy of preseasonal
grass pollen immunotherapy in children. Allergy. 2002;57:306 –312.
Niggemann B, Jacobsen L, Dreborg S, et al. Five-year follow-up on the PAT study: specific immunotherapy and long-
term prevention of asthma in children. Allergy. 2006;61:855– 859
Eng PA, Borer-Reinhold M, Heijnen IA, Gnehm HP. Twelve-year follow-up after discontinuation of
preseasonal grass pollen immunotherapy in childhood. Allergy. 2006; 61:198 –201