MANEJO DEL DOLOR

Dolor: expresión sensorial y emocional prolongado después de una lesión o

displacentera, asociado a daño tisular, ya sea sin ella.
real o potencial, o descrita en términos de tal - Suele ser refractario a tx y se asocia a
daño. (1) síntomas psicológicos. (A)

Percepción del dolor consta de un sistema Dimensión cognitiva evaluadora: valora el

neuronal sensitivo (nociceptores) y vías significado de lo que está ocurriendo y de lo
nerviosas aferentes que responden a que puede ocurrir a partir de ese dolor. (A)
estímulos nociceptivos tisulares; nocicepción
puede estar influida por otros factores CLASIFICACIÓN:
Duración:
(psicológicos). (4)
- Agudo: limitado en tiempo, escaso
- Agudo: < 3meses por daño real o componente psicológico.
potencial identificable. - Crónico: Ilimitado en duración, con
- Perioperatorio: por enfermedad componente psicológico. (4)
persistente, procedimiento qx o Patogenia:
combinación. - Neuropático : Por estímulo directo
- Oncológico del SNC o lesión de vías periféricas
- Neuropático: por lesión o disfunción nerviosas.
del sistema nervioso. (1) - Nociceptivo
Dolor agudo: consecuencia inmediata de la o Somático
activación de los sistemas nociceptivos por o Visceral
una noxa. Tiene función de protección - Psicógeno (4)
biológica: alarma a nivel del tejido lesionado. Localización :
Los síntomas psicológicos son escasos y - Somático: nociceptores somáticos
limitados a una ansiedad leve. Es un dolor de superficiales o profundos, localizado,
naturaleza nociceptiva y aparece por punzante y se irradia siguiendo
estimulación química, mecánica o térmica de trayectos nerviosos.
nociceptores específicos. (A) - Visceral: nociceptores viscerales, mal
Dolor crónico: Es continuo y /o persistente, localizado, continuo y profundo,
tiende a empeorar, incapacitante, restrictivo, puede irradiar a zonas lejanas, con
altera sistemas de transducción, altera síntomas neurovegetativos.
genómica de receptores, cambios Curso:
bioquímicos sistémicos, imposibilidad de - Continuo
suprimir causa, fracaso del tratamiento - Irruptivo: exacerbación transitoria
sintomático. Intensidad:
- Leve
- No función protectora
- Moderado
- Se considera una enfermedad
- Severo
- Es persistente, puede
Factores pronósticos de control:
autoperpetuarse por un tiempo
 - Difícil control: no responde a - seudomotoras
estrategia analgésica habitual. Fenómenos negativos
Según farmacología: - Hipoestesia
- G1: responde a opiáceos (visceral y o Táctil
somático) o Térmica dolorosa
- G2: Parcialmente sensible a opiáceos o Mecánica (A)
(+ AINE) y dolor por compresión de ABORDAJE CLÍNICO:
nervios periféricos (+esteroide). Cualidad: característica subjetiva (pungitivo,
- G3: Escasamente sensible a lancinante, constrictivo u opresivo, gravativo,
opiáceos: por espasmo muscular, terebrante, urente.
infiltración- destrucción de nervios Tiempo: Inicio, curso, duración, ritmo,
periféricos (antidepresivos o terminación.
anticonvulsionantes).( 4) Cortejo del dolor: respuestas vegetativas,
Neuro-endócrino: psicológicas, etc.
Localización: local, dolor a distancia. (A)
Bajos niveles de serotonina
Descenso del umbral de dolor y patología
En la semiología considerar:
tipo depresivo.
 Temporalidad
Alteraciones del sueño.
 Causa
Bajos niveles plasmáticos de 5- HT y su
 Localización y Distribución:
precursor triptófano.
irradiación dermatómica,
Descenso de 5-HT y aumento de anticuerpos
esclerotómica o miotómica, si es
antiserotonina. (A)
bien definido, migrante, simétrico o
asimétrico.
Signos y síntomas:
 Características: quemante, ardoroso,
Fenómenos positivos
frío- ardoroso, punzante, lacinante,
- Dolor espontáneo
piquetes, agujas, toque, descarga
o Continuo
eléctrica, calambre, difuso, etc
 cutáneo
 Tipo
 profundo
 Severidad
 visceral
 Intensidad
o Paroxístico
 Duración y Periodicidad: continuo,
- Dolor provocado:
discontinuo, fluctuante,
o Alodinia
intermitente, paroxístico, etc.
 Mecánica  Asociaciones: espontáneo, por
 Dinámica estímulo, en reposo, al movimiento,
 Estática etc.
 Térmica  Alteraciones sensitivas asociadas:
o Hiperalgesia disestesias, parestesias o ambas.
o hiperpatía  Tratamiento previo (1)
Disfunción autonómica
- vasomotoras
En el caso de dolor operatorio tomar en Otro mecanismo endógeno de modulación
cuenta tipo de cirugía, severidad esperada del dolor está mediado por aminas biógenas
del dolor, condiciones médicas subyacentes, (noradrenalina y serotonina). (A)
riesgo – beneficio, preferencias respecto a
experiencias dolorosas previas. Es Nociceptivo Neuropático
Estimula receptores Lesión o enfermedad
recomendable iniciar el manejo del dolor
periféricos del sistema
desde el pre- operatorio, realizar ajustes o somatosensorial
continuar con analgésicos previamente Somático, localizado Hiperalgesia
prescritos para prevenir sx de abstinencia. (1) o difuso, persistente Alodinia
o inminente Parestesias o
En el px oncológico se sugiere evaluación disestesias
psicosocial e incluso psiquiátrica. Tx analgesia Tx
convencional y neuromoduladores,
Se deben conocer los sxs dolorosos mas opioides respuesta parcial a
comunes: metástasis ósea, dolor abdominal opioides, no
(visceral), neuropático (neuropatías responde AINES
periféricas, neuralgia postherpética o Agudo o crónico Crónico
herpética aguda, plexopatías, etc.) y De origen Algodistrofia
inflamatorio o por Neuralgias
mucositis. (1)
daño a tejido
Conocimiento de emergencias oncológicas Alteración del sistema nociceptivo: sistema
(hipercalcemia, compresión medular, sx de con importante capacidad de sensibilización
vena cava superior, tamponade cardiaco, ante estímulo continuo. (A)
etc). (1)
Dolor neuropático: secundario a lesión o
DOLOR NOCICEPTIVO Y DOLOR disfunción de las vías sensitivas de nervios
NEUROPÁTICO: periféricos o estructuras del SNC. Alteración
de neurotransmisión. Consecuencia directa
Nocicepción: Transmisión de impulsos de lesión o enfermedad que afecta al sistema
periféricos  El nociceptor es un receptor somatosensorial. (A)
celular, estructura de un órgano sensorial
responsable de percepción del dolor o INTENSIDAD DEL DOLOR:
cualquier otra sensación desagradable. Se
- Escala verbal análoga EVERA
encuentran en piel, vísceras, vasos,
o Ausencia
músculos, fascias, tejido conectivo, periostio
o Leve
y meninges. (A)
o Moderado
Modulación de dolor en SNC. Cirduito se o Fuerte
inicia en hipotálamo, mesencéfalo y bulbo o Muy fuerte
raquídeo, mediante fibras actúa a nivel del - Escala numérica análoga ENA
asta posterior, ejerciendo un bloqueo por o 0-10 puntos
inhibición. En esta modulación intervienen o 1-4 leve
también receptores opiáceos, produciendo o 5-6 moderado
analgesia cuando se activan. (A) o 7-10 severo
 - Escala visual análoga
o De 10cm (1)
Realizar en px post-operado cada que se
tomen signos y documentar. Se sugiere
empleo de escalas que evalúen síntomas
asociados: sedación , náusea o vómito,
prurito, etc. Documentar efectos adversos o
complicaciones asociadas a la analgesia. (1)
Una vez seleccionada una escala se debe
mantener. (1)
Terapia de acuerdo a intensidad, en la escala
de EVA y EVERA:
LEVE: ( EVA 1-4) AINES
MODERADO: (EVA 5-7) opioides, tramadol,
buprenorfina, nalbufina; en bolo o infusión
contínua, pueden combinarse con AINES o
fármacos adyuvantes. (1)
SEVERO: (EVA 8-10) opioides potente:
morfina y citrato de fentanilo; en infusión
contínua, técnicas controladas por el px o
analgesia regional, puede usarse combinados
con aines o adyuvantes.(1)
Dolor moderado a severo paracetamol +
opioide. Dolor severo: opioides, estimulación
eléctrica, bombas etc. (A)
Evitar esquema analgésico por razón
necesaria. (1)
AINES: tx no más de 5 días, no
usarmedicamentos con mismo mecanismo
de acción, IV después de cx en bolo o en
infusión continua. Inyecciones IM o
subcutáneas repetidas pueden causar dolor y
trauma innecesario. Otras vías cuando el
acceso IV sea problemático o inaccesible. VO
cuando el px la tolere. (1)
ADYUVANTES: Clinidina, esteroides,
antidepresivos, anti-convulsivantes y
anestésicos locales. (1)
TÉCNICAS REGIONALES:en dolor moderado o
severo, técnicas neuroaxiales (epidural y
subaracnoideo), bloqueo de plexos y
anestesia locorregional. En dosis única o
mediante catéteres con infusión continua,
con fentanilo, morfina, lidocaína y
bupivacaína. (1)
MANEJO NO FARMACOLÓGICO: no usar
como recurso único: aplicación de calor, frío,
masajes, acupuntura, estimulación eléctrica
transcutánea nerviosa. (1)
Manejo del dolor agudo en situaciones
especiales:
Dolor peri-operatorio en pediatría:
- Educación :evitar creencias de que la
percepción del dolor es menor,
fomentar búsqueda del dolor.
- Respuesta psico-afectiva: en <6
meses consecuencias mínimas, dar
trato gentil y separación de padres
de forma amable. En niños de 6
meses a 4 años hay miedo a la
separación, al dolor, al daño físico y a
lo desconocido, no pueden verbalizar
sus temores y explicaciones no
alivian ansiedad. EN > 4 años además
hay miedo a mutilación, trata de
mantener conducta aceptable,
miedo a pérdida del control y
autonomía, es importante la
comunicación efectiva.
- Valorar dolor: autoevaluación,
evaluación conductual y fisiológica.
- Manejo: neonatos y lactantes
función renal diferente hasta los 2
 años, AINES contraindicados,
alternativa con paracetamol,
opioides y anestesia regional. AINES
a partir de los 2 años y hasta los 6
uso con precaución, de los 6 años en
adelante tx igual a adulto.
- Metamizol produce agranulocitosis ,
mortalidad de 24- 32% vigilancia
hematológica
- No se recomienda uso de ketorolaco
(1)
Dolor peri-operatorio en población
ambulatoria:
3 requisitos: tolerar VO, dolor ausente o
intensidad leve y deambulación adecuada.
Bloqueos de plexos o locoregionales
importantes, analgesia neuroaxial puede dar
cambios hemodinámicos y posibilidad de
bloqueo motor. (1)
Dolor peri-operatorio en población
obstétrica:
Analgesia controlada por el px, epidural o
intratecal con opioides, anestésicos locales o
mezcla.
- Analgesia multimodal: 2 o + técnicas
- Epidural: dosis única de anestésico
local, puede usarse con opioides
(disminuye bloqueo motor), también
puede usarse en infusiones
contínuas
- Espinal: (subaracnoidea)
- Mixta (1)
Neuropatía periférica diabética:
- Sensorial: pérdida de sensibilidad (no
nota presión ni Tº), sensación de
hormigueo y quemazón, aumenta
umbral de dolor.
- Motora: pérdida de fuerza, dificultad
de control o coordinación de
movimientos.
- Autonómica : alteración de FC,
diarrea, estreñimiento, náusea,
vómito, incontinencia urinaria,
alteración del lívido, mareo. (A)
Cáncer:
- Oncológico  escalera analgésica de
la OMS
- No oncológico (cx, radioterapia o
quimioterapia, otras enfermedades)
- Mixto
Manejo adyuvante en los diversos
escalones (esteroides, antidepresivos,
benzodiacepinas, analgésicos locales,
anticonvulsivantes, antihistamínicos,
relajantes musculares, bifosfonatos,
fenotiazina, clonidina, cafeína, etc.) (1)
Trauma:
Lesión tisular directa principal
desencadenante.
- Fxs: inmovilización temprana,
fármacos
- Espasmo muscular
- Fx costal: inmovilizar, infiltración. (1)
Dolor abdominal agudo:
Evidencia de que analgesia con morfina no
impide evaluación diagnóstica y manejo
satisfactorio, antes de dx se recomienda
opiáceos con vida media corta ( fentanilo,
remifentanilo IV). Una vez determinado el Dx
dar analgesia de acuerdo a escalera. Dolor
visceral dar antiespasmódicos (butilhioscina)
+ analgésicos. Dolor por cólicos mediadores
de ác. Araquidónico (prostaglandinas)n
AINES o inhibidores de COX-2. (1)
Paciente quemado o trauma grave:
Inestabilidad hemodinámica  opioides
potentes con vida media corta en infusión
continua (fentanilo o remifentanilo). Px
estable terapia de distracción, cognitivo-
conductual o biofeedback.
Dolor agudo en espalda baja:
Dolor agudo suele ser de etiología benigna
con manejo sintomático + reposo relativo 3-7
días, pero puede indicar padecimientos
graves, tomar en cuenta datos de alarma:
>50 años, historia de cáncer, pérdida de peso
inexplicable, traumatismo reciente,
inmunosupresión, empleo de drogas IV,
infecciones concomitantes, signo de Lassege,
debilidad, alteraciones vesicales,
intestinales , sensoriales o hiporreflexia. (1)
Dolor articular agudo:
estar preparados en caso de que se necesite
actuar. (A)
SUBVALUADO Y SUBTRATADO:
- Poca relevancia del dolor
- Ne se suele medir
- No se explica bien a los pxs
- Se puede tratar mejor
- Mitos sobre el dolor
- 49- 64% niños con algesia
inadecuada (Europa 2005) (A)
En niños cuando el dolor no es evidente
frecuentemente no reciben tx o lo reciben de
forma inadecuada, incluso para tratamientos
dolorosos.
2004  manejo del dolor como uno de los
derechos humanos. (A)

RIESGOS DEL TRATAMIENTO:

Determinar número de articulaciones
afectadas (monoartritis, oligoartritis o - Variabilidad biológica
poliartritis enfermedad sistémica o - Mayor incidencia de reacciones
crónica). Manejo sintomático inicial, se adversas
recomienda inicio con AINE o paracetamol y
referir al reumatólogo. Se puede tomar una
radiografía e incluso hacer artrocentesis. En
dolor agudo por gota dar alopurinol. Pxs con
gota no aplicar frío local. (1)

Repercusiones del dolor o su tratamiento:

No siempre será posible mantener al px en

un estado de ausencia total del dolor. En
estos casos es importante saber que
repercusiones tendrá el dolor a nivel
metabólico. Respiratorio o hemodinámico y
adecuarlos a dicha previsión.
- Mayor riesgo de interacciones
Tomar en cuenta efectos secundarios, farmacológicas
previsibles o no (depresión respiratoria, - Prescripción inapropiada
tolerancia, sx de abstinencia, alergias) para
 - Tratamientos basados en
enfermedad no en personas. (A)
No asociar 2 o más AINES por riesgo de
toxicidad. (1)
No combinar AINE con acetaminofén. (1)
ESCALERA ANALGÉSICA OMS:
1986, de 3 escalones, en base a
intensidad del dolor con éxito del 90%.
(1)
IV escalón: métodos invasivos +
coanalgésicos. (4)
AINES Y PARACETAMOL (acetaminofén):
1º escalón. Con o sin adyuvante. A dosis
mayor no mayor efecto, riesgo de
eventos adversos (sangrado, úlcera
gastrointestinal, toxicidad renal), pocos
son parenterales. Puede usarse con
opioides. (1)
Son antiinlamatorios, analgésicos y
antipiréticos, con frecuencia no
relacionados químicamente (la mayoría
ácidos orgánicos), que comparten ciertas
acciones terapéuticas y efectos
colaterales. (2)
Inhiben ciclooxigenasa, inhibiendo
formación de prostaglandinas (PGE, PGL),
a partir del ácido araquidónico de
membrana. Existen dos tipos de COX: 1 y
2. COX -1 constitutiva en la mayoría de
los tejidos, + a nivel gastrointestinal y
renal, en retículo endoplásmico, protege
epitelio gástrico y renal, agrega
plaquetas; COX-2 inducida por células
endoteliales, fibroblastos, vasculares,
condrocitos, etc. En retículo
endoplásmico y membrana nuclear,
inducida por mediadores de inflamación
(IL-I (a y b), FNTa, FCE específicos,
endotoxinasm LH en ovario,
lipoproteínas FML). (2)
La mayoría de los AINES inhibe ambas
formas.
AAS  inhibidor no selectivo irreversible.
Meloxicam y Nabumetona  COX-2
Puede dar Sx de Reye, por salicilatos;
Nefropatía, anemia hemolítica, gastritis
erosiva, duodenitis erosiva y úlcera
gástrica. (2)
OPIOIDES:
Dolor moderado a severo. Efectivo en
dolor nociceptivo. Efectos adversos:
náusea, sedación, confusión, mioclonías,
depresión respiratoria, disfunción
intestinal opioide. (1)
Existen 3 receptores:
- u activado por morfina
(analgesia supraespinal,
depresión respiratoria,
bradicardia, miosis, dependencia
física, hipomotilidad intestinal,
euforia, sedación e hipotermia).
- KActivado por ketaciclazocina
(analgesia espinal, sedación,
miosis, depresión de reflejos
flexores).
- A activado por SKF 10047 o N.
alilnormetazocina (disforia,
alucinaciones, midriasis,
taquicardia y activación
respiratoria). (3)
Localización transmembranal, se
acoplan a proteínas G, inhibiendo
actividad de AMPc (adenosil monofosfato
cíclico), dando 2 acciones:
- Cierre de canal de Ca+
dependiente de voltaje( tipo N)
de terminaciones presinápticas 
disminuye liberación de
neurotransmisores
- Activa receptores de canales de K
en neurona postsináptica de vías
de conducción del dolor, dando
hiperpolarización.
Además activan vías de señalización por
MAP (protein cinasas activadas por
mitógenos) y fosfolipasa C, segundos Dolor neuropático: antidepresivos
mensajeros fosfatos de inositol IP3 y tricíclicos, inhibidores selectivos de
diacilgliceron DAG. (3) recaptura de serotonina, antagonistas
NMDA, agonistas alfa- 2. Adrenérgicos.
(1)
Codeína solo en presentaciones en
Dolor óseo: bifosfonatos y
combinación. Fentanilo endovenoso es
radiofármacos. (1)
68-100 veces mas potente que morfina.
Parches deben ser retirados en caso de Esteroides disminuyen fatiga y aumentan
fiebre. Metadona VO con efecto apetito, disminuyen edema peritumoral.
acumulativo. (1)
Ketamina, estroncio 89 y samario 52 en
Morfina estándar de oro para control de estudio. (1)
dolor en cáncer.(1)
TÉCNICAS INVASIVAS:
- Débiles: codeína,
- Administración neuroaxial de
dextropropoxifeno, tramadol
opioides
- Potentes: nalbufina,
- Administración espinal de
buprenorfina, morfina, fentanilo,
fármacos
metadona. (1)
- Ablación percutánea neurolítica
del plexo
- Radioterapia
ADYUVANTES:
- Quimioterapia
Para optimizar analgesia, por si solos no - Cx en control de cáncer ()
tienen este efecto. Cuando etiología y
TX NO FARMACOLÓGICO:
comorbilidades están bien definidas .
- Medicina física: frío, calor,
- Esteroides
masajes, ejercicio, inmovilización
- Anticonvulsivantes
- No convencional: acupuntura,
- Antidepresivos
reflexología, música, medicina
- Antagonistas NMDA
herbal. ()
- Agonistas alfa-2- adrenérgicos
- Anestésicos locales
- Agonistas beta- adrenérgicos
- Anestésicos locales
- Agonistas beta adrenérgicos
- Bifosfonato
- Radiofármacos (1)
BIBLIOGRAFÍA:

A) Conferencia

(1) Uriha Gevara López , Alfredo

Covarrubias Gómez, Rafael Rodriguez
Cabrera y COls. (2007). Parámetros de
práctica para el manejo del dolor en México.
Medigraphic. VOl 75: pag. 385-407
(2) http://www.catedradeldolor.com/
PDFs/Cursos/Tema%206.p
(3) Eulalia Fernández Vallin Cárdenas.
Opioides mecanismo de acción. Inflamación.
http://132.248.9.34/hevila/Dolorclinicayterapi
aRevistamexicanadealgologia/2002-03/vol1/
no10
(4) http://www.sld.cu/galerias/pdf/
sitios/anestesiologia/tipos_de_dolor.pdf