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@Juntosalenarm
RINITIS ALÉRGICA
Es una enfermedad inflamatoria crónica de la mucosa nasal mediada por anticuerpos IgE contra alérgenos
específicos y por células y sustancias pro-inflamatorias.
De acuerdo a su temporalidad:
INTERMITENTE PERSISTENTE
Menos de 4 días a la semana +4 días a la semana
Menos de 4 meses de duración +4 meses de duración
LEVE MODERADA/GRAVE
Sueños sin alteraciones Alteraciones en el sueño
Sin repercusión en actividades diarias (laboral, Interferencia en las actividades diarias (laboral,
escolar o deportiva) escolar o deportiva)
Síntomas tolerables Síntomas molestos
Í
El 10 – 20 % de la población mundial la padece
Ha ido en aumento de forma considerable.
Es la condición atópica más frecuente
La mayoría desarrolla sintomatología antes de los 20 años de edad.
Es una importante causa de pérdida de productividad en el trabajo.
Asociada Asma en 60% y a Dermatitis Atópica 25%
DESENCADENTANTES
FACTORES DE RIESGO Ácaros de Polvo (el más)
• Antecedente de atopia familiar Polenes
• Género masculino Esporas
• Primogéntio.
Epitelio de Animales
• AMBIENTE FAMILIAR FUMADOR
• Uso temprano de antibióticos Alérgenos ocupacionales
• Exposición ambiental (Tabaquismo, ácaros, estacional, animales)
Se recomienda usar fundas impermeables del colchón y almohadas par reducir la exposición a ácaros
Í
• Rinorrea Hialina (Presentación Estacional)
• Obstrucción nasal (SÍNTOMA PERENE)
• Estornudos en salva ESTIGMAS ALÉRGICOS
• Prurito nasal • Saludo Nasal
• Síntomas conjuntivales • Respiración Oral
• Línea Nasal
• Ojeras
• Líneas de Dennie-Morgan
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Clinica
Primera elección
Citología nasal
Segundo nivel
POSITIVA distingue alérgico de infeccioso
Es el ESTUDIO DE CONFIRMACIÓN.
Positivo con +10% de Eosinófilos
Tiene una sensibilidad del 18% y una especificidad del 96%.
Pruebas intradérmicas
Cuando las pruebas cutáneas son negativas o debilmente positivas pero sospecha alta
1ra elección:
a) ANTIHISTAMÍNICO H1 DE 2o GENERACIÓN (Loratadina, Cetrizina, Fexofenadina)
b) ANTHISTAMÍNICOS DE 2o GENRACIÓN + ESTEROIDES NASALES (Mometasona o Fluticasona)
2da elección:
a) ANTIHISTAMÍNICOS H1 DE 1o GENERACIÓN + DESCONGESTIONANTES NASALES ó
a. Los antihistamínicos de 1o generación son sedantes y anticolinérgicos
b. Los descongestionantes no alivian prurito, estornudos ni rinorrea, solo obstrucción.
b) ESTEROIDES NASALES + DESCONGESTIONANTES NASALES
NO FARMACOLÓGICO
Fundas antiaácaros para COLCHÓN Y ALMOHADAS
Evitar cortinas gruesas
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Evitar peluches
Lavado de sábanas
INMUNOTERAPIA
Cambia la historia natural de la enfermedad (reduce hiperreactividad bronquial, mejora los
Síntomas, disminuye la medicación)
Evitar nuevas sensibilizaciones
Administración gradual de concentraciones crecientes de extractos alergénicos a los cuales el
paciente se
Encuentra sensibilizado induce mayor tolerancia inmunológica.
Puede ser subcutánea o inyectada.
URTICARIA
Es una reacción delimitada de la piel que se distingue por la aparción de ronchas, con edema central y halo
eritematoso, acompañada de prurito o sensación de quemadura, que desaparece en 1 – 24 horas, no dejan
huellas y puede persistir por más de 6 semanas, volviéndose crónico.
REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD TIPO I.
ETIOLOGÍA
1. IDIOPÁTICA ESPONTÁNEA 70%
2. Enfermedades Autoinmunes 40% (Enfermedad Tiroidea la más frecuente)
a. 12 a 14% tienen Anticuerpos Antitiroglobulina y Antiperoxidasa circulando.
3. Física (Dermografismo, colinérgico, inducida por frío, solar, acuagénica, ejercicio, presión)
4. Otras: infecciones, cáncer
En México se debe descartar infecciones parasitarias, principalmente helmintos como TOXOCARA CANNIS.
BH
EGO
Reactantes De Fase Aguda
Anticuerpos Antinucleares
Perfil Tiroideo
Anticuerpos Anti Tiroglobulina
Antiperoxidasa
Serología Para H. Pylori
Serología Para Hepatitis B Y C
Prueba De Suero Autólogo
Coprocultivo (TOXOCARA CANNIS)
BIOPSIA DE PIEL
Para diagnóstico de VASCULITIS URTICARIAL
NO FARMACOLÓGICO
Evitar ingestión de: dulces, chicles, chocolates, cacahuates, nueces, ajonjolí, semillas, frutos secos,
condimentos, aditivios, colorantes, emulsificantes, mariscos, regrescos, carnes ahumadas, embutidos,
enlatados, hongos, espinacas, jitomates, alimentos sospechosos.
ANGIOEDEMA
Es un edema de la dermis profunda y de los tejidos subcutáneos. Suele deberse a
una reacción aguda mediada por mastocitos causada por la exposición a
fármacos, venenos o alérgenos de la dieta, el polen, o caspa de animales.
PRESENTACIÓN CLÍNICA:
1. Urticaria 40%
2. Angioedema 10%
3. Mixtos 50%
ANAFILAXIA
Reacción de hipersensibilidad sistémica, grave, de inicio rápido, potencialmente fatal.
RESPUESTA BIFÁSICA
Se considera la INFUSIÓN IV en
Sin respuesta IM
Colapso cardiovascular
ASMA
Ó
Enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por respuesta exagerada a estímulos exógenos y endógenos
con HIPERREACTIVIDAD de la vía aére y OBSTRUCCIÓN al flujo del aire.
Tiene una etiología multifactorial en la que interaccionan factores genéticos, ambientales e inmunológicos.
Usualmente inicia en la niñez, mediante la interacción de los factores preidsponentes más los factores
desencadenantes:
Alérgenos
Infecciones respiratorias virales
Contaminantes
Ejercicio
Humo del tabaco (tabaquismo pasivo)
Emociones
Menarquia precoz
Obesidad
El dx en ›6 años se hace por espirometría con una relación VEF1/CVF ‹70% o reversibilidad positiva con prueba
VEF1 post-broncodilatador ›12% . En aquellos px que no se puede realizar la espirometría se puede realizar la
MEDICION DEL FLUJO ESPIRATORIO PICO (FEP), la cual debe ser ›20%.
En NIÑOS ‹5 años la estrategia diagnóstica es prueba terapéutica en la que se documenta mejoría de síntomas
con uso de ESTEROIDE INHALADO + broncodilatador por 6 semanas.
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Medidas no farmacologicas: educación, evitar alergénos, evitar tabaquismo pasivo, evitar irritantes
ambientales y contaminación, control de peso.
Cuadro clinico
-Tos
-Dif resp
-Sibilancias
Flujometria:
Mide el flujo pico máximo
-Para determinar el grado de control del asma
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-Mejoría de 20% o más del flujo espiratorio máximo luego de broncodilatador o variación diurna-nocturna de
+20% son sugestivas del dx de asma no controlada
Medicamentos de rescate:
Broncodilatadores inhalados de acción rápida y corta (salbutamol)
Medicamentos controladores:
Esteroides inhalados (1ª línea)
2 veces al día, ciclesonide solo 1 vez
Fluticasona y ciclesonide + potente que beclometasona y budesonida
-Antileucotrienos (montelukast)
-Teofilina
-Esteroides VO
-Ac anti-IgE
*Si el px utiliza salbutamol + de 2 veces al día o se termina el bote en menos de 1 mes: se debe de ajustar el tx
controlador
Paso 1:
El tx de rescate de 1ª elección es con broncodilatador inh de acción rápida
Paso 2:
Asma leve persistente: en todas las edades dosis bajas de esteroide inhalado o antileucotrieno VO como
monoterapia
Paso 3:
<5 años no controlados con paso 2
-Subir dosis de esteroide (dosis media)
-O esteroide a baja dosis + antileucotrieno
*Valorar la combinacion de esteroide inh con ß2 adrenergico de accion prolongada (solo paso 3-5)
5-18 años
-Incremento de dosis de esteroide a dosis media
-O ß2 agonista de acción prolongada y dosis baja de esteroide
Paso 4:
<5 años
-Esteroide + ß2 agonista de acción prolongada
-Alternativa: dosis media de esteroide inh + antileucotrieno y considerar ciclo corto de esteroide sistémico
*Por especialista
5-18 años
-Incrementar dosis de esteroide inh (dosis media) + broncodilatador de acción prolongada
*Alternativas:
-Dosis media de esteroide + antileucotrieno
-Dosis media de esteroide + teofilina
-Considerar ciclo corto de esteroide sistémico
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Paso 5:
<5 años
-Esteroide inh (dosis alta) + broncodilatador de acción prolongada + antileucotrieno
*Considerar ciclo corto de esteroide sistémico
5-18 años
-Dosis alta de esteroide inh + broncodilatador de acción prolongada + antileucotrienos + teofilina
*Considerar esteroide sistémico diario a la dosis + baja posible que controle sus sx
Considerar omalizumab en px alérgicos
Este se usa en asma persistente mod-grave (mal controlado) (cuando el esteroide inh (dosis media-alta) con
ß2 de accion prolongada no tienen buen control)
***En px que han salido de una exacerbación de asma se debe iniciar con el PASO 3 por 3 meses***
Cuando el control se alcanza con [esteroide inh + ß2 de acción prolongada] se debe disminuir el esteroide al
50% (cada 3 meses) hasta llegar a dosis bajas antes de suspender el controlador, cuando el control se
mantiene con la dosis + baja de el esteroide, el broncodilatador se acción prolongada puede suspenderse
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Inmunoterapia:
-Se usa en asma con factor alérgico
-A partir de los 4 años
-Se usa por lo menos 3 años
:
-Px con esteroides inh que tengas sx al ejercicio se debe agregar un ß2 agonista de acción prolongada o un
antileucotrieno
-Usar broncodilatador de acción corta 15 min antes del ejercicio en px con sx de asma al ejercicio
-Montelukast es eficaz para prevenir el asma por ejercicio
E2 de esteroides:
-Candidosis oral y disfonía en px que no se enjuagan la boca después de los esteroides inhalados
-Beclometasona tiene impacto en la estatura del niño (también budesonida)
-Fluticasona impacto negativo en el metabolismo óseo y el crecimiento
-Esteroides orales (10 mg/día por 1 año) tienen 7 veces + riesgo de catarata posterior
-Si un px recibe + de 3 ciclos cortos de esteroides sistémicos al año por exacerbaciones se debe referir al
siguiente nivel
-4 ciclos cortos de esteroides al año pueden alterar el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal
-Revisar peso y estatura cada 3 meses
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Peligro de morir por una exacerbación asmática en:
-Los que han tenido 1 o + ingresos a UCI c/s intubación
-Van frecuente a ux
-Abusan de broncodilatadores de acción corta
-No tienen control periódico
Índice de puntuación pulmonar
Para ver gravedad de una exacerbación
-FR
-Sibilancias
-Uso de músculos accesorios
*Saturación debe estar >95%, si está <92 ingreso
:
-Niños >2 años con exacerbación leve-mod usar inhalador de dosis medida presurizado (pMDI) con cámara
espaciadora (tan eficaz como nebulización, NO en lactantes o px con crisis graves)
-2 a 4 inh 100 mcg de salbutamol con pMDI en cámara espaciadora cada 10-20 min en 3 ocasiones
*en casos graves usar hasta 10 cada 20 min e ir a ux
*NO usar broncodilatadores de acción corta en <2 años para el tx de una exacerbación
-En casos graves donde la r= al tx no es adecuada: dar salbutamol en bolo IV (15mcg/kg) en 10 min como
DU
-En asma grave refreactaria
*Asma grave refractario (no responde a manejo inicial) salbutamol IV a dosis inicial de 1-2 mcg/kg/min y hasta
5 mcg/kg/min (sol 200 mcg/ml), bajo monitoreo cardiaco estricto y K sérico
*agregar bromuro de ipratropio al salbutamol si los sx son refractarios, luego del uso de broncodilatadores de
acción corta (asma mod-grave)
*En crisis mod-grave puede usarse de manera inicial broncodilatador inh con bromuro de ipratropio (250 mcg)
en varias ocasiones en ux
*Después de las 2 primeras horas nebulizar
--250 mcg de bromuro de ipratropio cada 4-6 h en <30 kg
--500 mcg en >30 kg
(si usa pMDI la dosis es de 40 a 80 mcg [2-4 disparos] y el efecto máximo se alcanza en las primeras dosis
-Dar esteroides en exacerbaciones mod-grave
@Juntosalenarm
40-60 mg diarios de metilprednisolona, prednisona o prednisolona (en 3-4 dosis) en >50kg o la dosis ponderal
de 1-2 mg/kg/día
-La hidrocortisona 100-200 mg cada 6h en >50 kg o 4 mg/kg/dosis
-Cuando se dan IV no menos de 3 días en lactantes y 5-7 dias en adolescentes y adultos
Sulfato de Mg:
-En exacerbaciones graves con mala r= a broncodilatadores de acción corta y esteroide sistémico
-En mayores de 2 años IV
-40 mg/kg/día máximo 2g en bolo lento y hasta 3 veces al día
*NO usar aminofilina IV para el tx de exacerbaciones