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Asma

Preguntas

Qu es el asma?
Qu tan frecuente es el asma?
Qu tipos de asma se han descrito?
Que son los endotipos de asma?
Cules son los estmulos que pueden
desencadenar un ataque de asma?
Qu teoras conoce sobre la patogenia del
asma?
Cmo se establece el diagnstico de asma?
Cules son los criterios y cmo debemos
tratar a un paciente con asma?
Definicin

Es una enfermedad crnica


inflamatoria caracterizada por una
hiperreactividad bronquial a una
variedad de estmulos
Epidemiologa

Frecuencia de 10 a 12% en pases


industrializados
En Mxico no hay estadsticas
confiables.
Tipos de asma

Alrgica (extrnseca)
Historia familiar y personal de atopias y
enfermedades alrgicas
Inicia en la infancia
Pruebas cutneas positivas
Niveles aumentados de IgE srica.
Idiosincrsica (intrnseca)
Sin historia familiar o personal de alergia
Inicia en la edad adulta
Pruebas cutneas negativas
Niveles sricos normales de IgE
Estmulos que inducen el asma
Alergnico
25 a 35% de los casos de asma
Farmacolgico
Aspirina, beta-bloqueadores, agentes sulfatantes (preservadores de
alimentos)
Ambiental
Ozono, dixido de azufre, dixido de nitrgeno
Ocupacional
Como alergenos, como broncoconstrictores directos o activadores de
asma latente o franco.
Infeccioso
Infecciones virales
Ejercicio
Emocional
Patogenia

Contaminantes atmosfricos Infecciones virales Alergenos

Estado de hiperreactividad bronquial

Factores genticos

Inflamacin Broncocontriccin
sensibilizacin
Modelo del alergeno
Sensibilizacin:
Presentacin del antgeno a linfocitos T CD4+ por la clula dentrtica
Respuesta Th2
Formacin de IgE especfica para el o los alergenos
Respuesta aguda
Liberacin de mediadores qumicos por parte de mastocitos:
Histamina, Bradicinina, GM-CSF, TNF-a, leucotrienos C, D y E, PAF, PGs
E2, F2a, and D2
Resultado: contraccin del msculo liso bronquial y la estimulacin de las
terminales nerviosas sensoriales intraepiteliales (bronconconstriccin),
aumento en la permeabilidad microvascular (edema), estimulacin en la
secrecin de moco (obstruccin), y produccin en la mdula sea de
clulas inflamatorias incluyendo eosinfilos,con su migracin subsecuente a
las vas respiratorias.
Respuesta tarda
Infiltracin eosinfilos: liberacin de LT C4
Retroalimentacin de la fase aguda.
Cuadro clnico

Enfermedad episdica:
Disnea
Tos
Sibilancias
La tos puede ser el nico sntoma
Historia de episodios similares
Historia de atopias (rinitis alrgica,
dermatitis atpica
Fenotipos y endotipos
Fenotipo: Asma eosinoflica
Endotipos: asma alrgica (adultos), asma por sensibilidad a la aspirina, asma hipereosinoflica
severa de inicio tardo, micosis broncopulmonar alrgica.
Fenotipo: Asma propensa a exacerbaciones.
Endotipos: asma alrgica (adultos), asma por sensibilidad a la aspirina, asma hipereosinoflica
severa de inicio tardo, preescolar con sibilancias con ndice predictivo de asma positivo, micosis
broncopulmonar alrgica, asma exacerbada por virus, asma premenstrual.
Fenotipo: Asma relacionada a obesidad
Endotipos: obstruccin del flujo areo causada por obesidad, asma severa dependiente de
esteroides, asma hipereosinofilica severa de inicio tardo
Fenotipo: Asma inducida por ejercicio
Endotipos: asma de esquiadores de fondo, otras formas de asma de deportistas de lite, asma
alrgica, preescolar con sibilancias con ndice predictivo de asma positivo
Fenotipo: Asma de inicio en la edad adulta
Endotipos: asma por sensibilidad a la aspirina, asma inducida por infecciones, asma
hipereosinoflica severa de inicio tardo
Fenotipo: Limitacin fija de las vas areas
Endotipos: asma no eosinoflica (neutroflica)
Fenotipo: Asma con pobre respuesta a esteroides
Endotipos: asma no eosinoflica (neutroflica), asma eosinoflica sin respuesta a esteroides,
obstruccin del flujo areo por obesidad
Diagnstico

Cuadro clnico sugestivo


Demostracin objetiva de obstruccin
bronquial reversible
Gabinete

Espirometra
Con broncodilatador
Prueba de reto con metacolina
Tcnica
Antes de realizarla: explicar al paciente
la razn
no utilice medicacin en las 6 horas
anteriores a la prueba, si utiliza
broncodilatadores de accin corta y 12
horas para los de accin prolongada y
metilxantinas de accin retardada.
no debe fumar ni tomar bebidas con
cafena en las horas previas.
oir rdenes en tono enrgico
Tcnica

Finalizar la prueba cuando:


Se obtengan 3 curvas tcnicamente
satisfactorias:.
que sern aquellas que duren ms de 6
segundos y con diferencias entre los
FVC y los FEV1 de las tres curvas
inferiores al 5% o 100 ml.
Se hayan efectuado 8-9 intentos.
Espirmetro
Espirograma
Espirometra
Medicin Valores normales

Capacidad vital forzada Mayor del 80% del


(CVF) (ml) predicho

Volumen espiratorio Mayor del 80% del


forzado en el primer predicho
segundo (VEF1) (ml)
Relacin VEF1/CVF Mayor de 70%

Flujo espiratorio mximo Importancia clnica incierta


entre el 25 y el 75% (ml)
(FEF25-75%):
Patrones espiromtricos
Diagnstico de asma

Cuadro clnico mas:


Mediciones objetivas de obstruccin
mediante espirometra:
Mejora del 12% en el VEF1 despus de
broncodilatador (un aumento de al menos 180
ml)
20% de mejora (250 ml) despus de 10-14
das de antiinflamatorio inhalado o sistmico
Variabilidad espontnea mayor del 20%
Medicin del flujo espiratorio
mximo (peak flow)
En las curvas de flujo-volumen con el
espirmetro
Con un medidor de flujo espiratorio
mximo (peak flowmeter)
Medidor de flujo espiratorio
mximo
Importante para evaluar el control del
asma y la respuesta al tratamiento.
Se debe instruir adecuadamente al
paciente sobre su uso
Medidor de peak flow
Caso clnico
PA: Paciente femenino de 40 aos de edad, que acude al consultorio
con un cuadro de infeccin de vas areas superiores, manifestada
por congestin nasal, tos productiva con esputo amarillento y disfona
desde hace 3 das, sin fiebre, pero hoy inici con disnea.
AHF: sin importancia para el PA. No refiere antecedentes familiares de
asma.
APP: Rinitis alrgica estacional desde la adolescencia. Refiere
laringitis espordicas, as como cuadros gripales frecuentes (3 o 4 en
el ao)
AP no P: Nivel socioeconmico medio lto, con buenos hbitos
higinico dietticos. Combe (-). No convive con animales. No
toxicomanas.
EF: Signos vitales: TA: 115/60, FC: 96 x, FR: 23 x, temp: 36.8. Nariz
congestionada, faringe hiperhmica, no ganglios en cuello. Trax:
polipnea con hiperpnea, sin tiros intercostales, movimientos
respiratorios simtricos, amplexin y amplexacin aumentadas, ruido
claro pulmonar en las regiones exploradas. Ruido respiratorio de
intensidad aumentada, con sibilancias espiratorias frecuentes
diseminadas en ambos campos pulmonares.
Caso clnico

Espirometra con broncodilatador:


VEF1: 75% del predicho
CVF: mayor del 80% del predicho
VEF1/CVF: .67
Post salbutamol:
VEF1 18% mayor que el previo al
broncodilatador:
Tratamiento

Manejo de la crisis:
Broncodilatador de accin corta: 2-4
inhalaciones de salbutamol (Ventolin). Cada
disparo da 100 mcg.
Repetir en intervalos de 20 minutos
Nebulizacin contnua de 10 mg (2 ml) de
ventolin solucin para nebulizacin hasta
mejora (casos mas severos).
De acuerdo a severidad, se puede requerir
corticosteroide sistmico (prednisona)
Componentes del tratamiento

1. Evaluacin y vigilancia de la
severidad del asma, del grado control
y evaluacin de riesgos futuros.
2. Educacin para un compromiso
mutuo entre paciente y mdico
3. Control de factores ambientales y
comorbilidad que afecta el asma
4. Medicacin
Tratamiento

Manejo crnico:
Control ambiental
Control farmacolgico
El tipo de frmaco depender la severidad del
cuadro.
Inmunoterapia
Evaluacin del control clnico
actual
CONTROLADA PARCIALMENTE
Caractersticas (Todas las CONTROLADA DESCONTROLADA
(cualquier carcteristica
siguientes) presente)

Sntomas diurnos No (dos o menos Ms de dos veces


por semana) por semana
Limitacin de No Cualquiera
actividades
Sntomas nocturnos No Cualquiera Tres o ms
(despertar) caractersticas de
Necesidad de No (2 veces por Ms de dos veces asma parcialmente
broncodilatador semana o menos) por semana controlada

Funcin pulmonar Normal < del 80% del


(PEF o FEV1 predicho o de su
mejor personal si se
conoce
Valoracin del riesgo

Riesgos:
Riesgo de exacerbaciones, inestabilidad, disminucin
acelerada de la funcin pulmonar, efectos
secundarios del tx
Factores asociados a un aumento del riesgo
de eventos adversos:
Pobre control clnico
Exacerbaciones en el ao pasado
Historia de ingreso a UCI por asma
VEF1 bajo
Exposicin a humo de tabaco
Altas dosis de medicacin.
Control ambiental

Identificacin del alergeno (pruebas


cutneas)
El ms comn es el polvo (caros)
Eliminar el alergeno
Polvo
Mascota
Alfombras
Evitar humo tabaco y otros irritantes
Control farmacolgico
Beta-2 agonista inhalado de accin corta
Salbutamol
Beta-2 agonista de accin prolongada
Salmeterol
Formoterol
Corticoides inhalados
Beclometasona
Budesonida
Fluticasona
Corticoides sistmicos
Prednisona
Antileucotrienos
Montelukast
Pranlukast
Zafirlukast
Metilxantinas
Teofilina
Antialrgicos
Cromoglicato
Nedocromil
Anticolinrgicos
Ipratropio
Control farmacolgico

Farmacoterapia en situaciones
especiales:
Epinefrina IM o IV
Salbutamol intravenoso
Sulfato de magnesio
Anestsicos inhalados
Agentes inmunosupresores
Metotrexate
Ciclosporina
Sales de oro