HOJA DE CONTRAREFERENCIA N° 1783-00210

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año

FECHA
26 11 2022
HORA 12:49:44 N° HOJA DE REFERENCIA 1793-00028

Código IPRESS ESTABLECIMIENTO DE SALUD ORIGEN Código IPRESS ESTABLECIMIENTO DE SALUD DESTINO

1783 CENTRO DE SALUD PISCOBAMBA 1793 PUESTO DE SALUD SANASHGAN

SERVICIO ORIGEN DE LA CONTRAREFERENCIA (UPS) SERVICIO DESTINO DE LA CONTRAREFERENCIA (UPS)

CONSULTA EXTERNA-OBSTETRICIA / ATENCIÓN DE LA MUJER-OBSTETRICIA CONSULTA EXTERNA

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

TIPO DOC. DNI N° DOC. 70568728 RN FINANCIADOR S.I.S N° AFILIACION 2-70568728 N° HCL 20917
APELLIDO PATERNO EGUSQUIZA APELLIDO MATERNO VARA NOMBRE(S) EVELIN CECILIA
SEXO FEMENINO FECHA NACIMIENTO 14/08/1998 EDAD 24 año(s) 3 mes(es) 16 día(s)

ANCASH/MARISCAL LUZURIAGA/FIDEL OLIVAS

DOMICILIO CASERIO TURUNA C.P.PARCO DPTO./PROV./DIST.
ESCUDERO

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

DX 1 Z359 - SUPERVISIÓN DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN TIPO: DEFINITIVO

DIAGNÓSTICO DE
ORIGEN

DIAGNÓSTICO DE
INGRESO

DX 1 Z369 - PESQUISA PRENATAL, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN TIPO: DEFINITIVO

DIAGNÓSTICO DE
EGRESO

TRATAMIENTO
REALIZADO

4.- DATOS DE LA CONTRAREFERENCIA

ORIGEN DE LA REFERENCIA PUESTO DE SALUD SANASHGAN CALIFICACION DE LA REFERENCIA JUSTIFICADA

SERVICIO QUE CONTRAREFIERE CONSULTA EXTERNA

ESPECIALIDAD QUE ORDENA LA CONTRAREFERENCIA GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

RECOMENDACIONES E INDICACIONES PARA EL SEGUIMIENTO

CONTINUAR CONTROL PRENATAL

CONDICIÓN DEL USUARIO RESPONSABLE DE LA CONTRAREFERENCIA

CURADO NOMBRE(S) Y APELLIDOS

MEJORADO EN TRATAMIENTO CASTRO LOPEZ, ORLANDO ALEXANDER

ATENDIDO POR APOYO AL DX X PROFESIÓN

DESERSIÓN MEDICO GINECO-OBSTETRA

RETIRO VOLUNTARIO COLEGIO PROF.

FALLECIDO COLEGIO MEDICO DE PERU FIRMA Y SELLO