HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 757-01612
FECHA HORA 18:27:44
25 6 2022 CODIGO DEL ASEGURADO 2-22424458 NRO. HISTORIA CLÍNICA 232-86

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

757 POTRACANCHA 754 HOSPITAL REGIONAL HERMILIO VALDIZAN

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA EMERGENCIA

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
22424458 ANTONIA SALAZAR DE RAMOS

FECHA NACIMIENTO 22/08/1953 EDAD 68 año(s) 10 mes(es) 3 día(s) SEXO FEMENINO CELULAR

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

JR. SAN FAUSTO 340 CAYHUAYNA HUANUCO HUANUCO PILLCO MARCA

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

PACIENTE MUJER DE 68 AÑOS CON ANTECEDENTE DE CIRROSIS HEPATICA Y VARICES ESOFAGICAS HACE 2 AÑOS SIGUE TRATAMIENTO CON FUROSEMIDA 40
MG VO C/24 H ,ESPIRONOLACTONA 100 MG VO C/24 H ,PROPANOLOL 40 MG VO C/24 H .PACIENTE REFIERE TIEMPO DE ENFERMEDAD ACTUAL 5 DIAS CON
SENSACION DE FALTA DE AIRE QUE NO LE PERMITE CONCILIAR EL SUEÑO .CONCOMITANTE A ELLO REFIERE DOLOR ABDOMINAL DIFUSO.TIENE ECOGRAFIA
DEL DIA 25/06/22 CONCLUYENTE EN HEPATOPATIA CRONICA DIFUSA A CONSIDERAR CIRROSIS HEPATICA ASCITIS CON VOLUMEN DE 3000 CC
ANAMNESIS ESPLENOMEGALIA .PCR+ GLU:95 MG/DL,ALBUMINAS EN 2.90 MG /DOL GLOBULINAS EN 3.5 G/DL.HEMOGRAMA:10 900 CCX C BT 1.75 G/DL A PREDOMINIO
INDIRECTO CON 1.41 MG/DL.

(T°) 36.00 (PA) 130/80 (FR) 26 (FC) 78

AREG AREN AREHABDOMEN:DISTENDIDO SE EVIDENCIA CIRCULACION COLATERAL SIGNO DE OLEADA ASCITICA +NEUROLOGICO EG 15/15

EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 R18X - ASCITIS TIPO: DEFINITIVO

DX 2 K746 - OTRAS CIRROSIS DEL HÍGADO Y LAS NO ESPECIFICADAS TIPO: PRESUNTIVO
DIAGNÓSTICO DX 3 I859 - VÁRICES ESOFÁGICAS SIN HEMORRAGIA TIPO: PRESUNTIVO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS)

DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO MEDICINA INTERNA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

LIZBETH TARCILA HERMITAÑO CASIO LIZBETH TARCILA HERMITAÑO CASIO

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO GENERAL MEDICO GENERAL

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE