HOJA DE CONTRAREFERENCIA N° 6208-00694

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año

FECHA
15 2 2024
HORA 09:42:18 N° HOJA DE REFERENCIA 5755-00411

Código IPRESS ESTABLECIMIENTO DE SALUD ORIGEN Código IPRESS ESTABLECIMIENTO DE SALUD DESTINO

6208 INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL 5755 CENTRO MATERNO INFANTIL LAURA RODRIGUEZ

SERVICIO ORIGEN DE LA CONTRAREFERENCIA (UPS) SERVICIO DESTINO DE LA CONTRAREFERENCIA (UPS)

CONSULTA EXTERNA-PEDIATRÍA GENERAL- CONSULTA EXTERNA

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

TIPO DOC. S/DOC N° DOC. SD- RN FINANCIADOR S.I.S N° AFILIACION E-10530559 N° HCL 147037
00165899
APELLIDO PATERNO GUILLEN APELLIDO MATERNO CABALLERO NOMBRE(S) AITANA ANTONELLA
SEXO FEMENINO FECHA NACIMIENTO 03/01/2024 EDAD 0 año(s) 1 mes(es) 12 día(s)

DOMICILIO MZ E LOTE 1 3ERA ETAPA DE TUNGASUCA DPTO./PROV./DIST. LIMA/LIMA/COMAS

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

DX 1 P599 - ICTERICIA NEONATAL, NO ESPECIFICADA TIPO: DEFINITIVO

DIAGNÓSTICO DE
ORIGEN

DIAGNÓSTICO DE
INGRESO

DX 1 P599 - ICTERICIA NEONATAL, NO ESPECIFICADA TIPO: DEFINITIVO

DIAGNÓSTICO DE
EGRESO

TRATAMIENTO
REALIZADO

4.- DATOS DE LA CONTRAREFERENCIA

ORIGEN DE LA REFERENCIA CENTRO MATERNO INFANTIL LAURA RODRIGUEZ CALIFICACION DE LA REFERENCIA JUSTIFICADA

SERVICIO QUE CONTRAREFIERE CONSULTA EXTERNA

ESPECIALIDAD QUE ORDENA LA CONTRAREFERENCIA PEDIATRÍA

RECOMENDACIONES E INDICACIONES PARA EL SEGUIMIENTO

PACIENTE ATENDIDA EN SERVICIO DE PEDIATRIA SE CONTRAREFIERE PARA ACTUALIZACION Y EMISION DE NUEVA REFERENCIA
CON DNI DE PACIENTE PARA CONTINUAR CONTROLES POR EL INMP. UPS A 224700 - CONSULTA EXTERNA-PEDIATRÍA GENERAL
(CÓDIGO 224700) ESPECIALIDAD PEDIATRIA (1-0076)

CONDICIÓN DEL USUARIO RESPONSABLE DE LA CONTRAREFERENCIA

CURADO NOMBRE(S) Y APELLIDOS

MEJORADO EN TRATAMIENTO X CARRASCO MAYORIA, JOSÉ MANUEL

ATENDIDO POR APOYO AL DX PROFESIÓN

DESERSIÓN MEDICO OTROS CIRUGIA

RETIRO VOLUNTARIO COLEGIO PROF.

FALLECIDO COLEGIO MEDICO DE PERU FIRMA Y SELLO